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トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

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トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する. 1. 学習目標. 本トピックの目標: 品質改善の基本原理を説明する 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する. 2. 習得すべき知識. 改善の科学 チェンジコンセプト( change concept ) 改善の原理 改善における評価の役割. 3. 習得すべき構造内容. エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる 患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する 特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用できる 何らかの改善活動に参加する(可能であれば). - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

トピック 7

品質改善の手法を用いて医療を改善する

トピック 7

品質改善の手法を用いて医療を改善する

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Page 2: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

学習目標学習目標

本トピックの目標:

• 品質改善の基本原理を説明する• 医療の質の改善に用いられる手法及びツールを学生に紹介する

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Page 3: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

習得すべき知識習得すべき知識

改善の科学 チェンジコンセプト( change concept)

改善の原理 改善における評価の役割

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Page 4: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

習得すべき構造内容習得すべき構造内容

エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる

患者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する

特定の臨床状況で少なくとも一つは改善ツールを適用できる

何らかの改善活動に参加する(可能であれば)

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Page 5: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

Source: Langley GL

改善の科学改善の科学

システムの理解( appreciation of a system)

ばらつきの理解( understanding of variation)

知識の理論( theory of knowledge)

心理学( psychology)

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Patient Safety Curriculum Guide

チェンジコンセプトとは…チェンジコンセプトとは…

…改善につながる変更への特定のアイデアを刺激し,その利点と信頼できる科学的倫理的基盤が証明された,総合的な概念である。

Source: Nolan TW, 1996

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Patient Safety Curriculum Guide

実行ACT

計画PLAN

達成しようとしていることは何か?

変更が改善につながったことをどうやって判断するか?

改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか?

試行DO

評価STUDY

改善のモデル改善のモデル

Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999

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Page 8: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

品質改善モデル:PDSAサイクル品質改善モデル:PDSAサイクル

達成しようとしていることは何か? 変更が改善につながったことをどうやって判断するか?

改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか?

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Page 9: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

対処ACT

計画PLAN

実行DO

評価STUDY

実行する変更を決定する

得られた情報を要約する

変更又は検証案

計画を実行に移す

PDSAサイクルPDSAサイクル

Source: Langley GL, Nolan, KM, Nolan, TW, Norman, CL & Provost, LP 1999

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Page 10: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

研究を目的とした評価 学習及びプロセスの改善を目的とした評価

目的 新しい知識を発見すること 新しい知識を日常業務に導入すること

検証 1件の大規模な「盲検」試験

観察可能な検証を繰り返し実施

バイアス できるだけ多くのバイアスを制御する

検証ごとにバイアスを安定化する

情報 「必要に応じて」できるだけ多くの情報を集める

教訓を得て,次のサイクルを実施するのに「十分な」情報を集める

期間 結果を得るまでに長期間を要する場合もある

「はっきりした変化の小規模な検証」によって改善のペースが加速される

米国医療の質改善研究所( IHI):評価の相違点

米国医療の質改善研究所( IHI):評価の相違点

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Page 11: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

3種類の評価3種類の評価

アウトカム評価

プロセス評価 バランシング評価

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Page 12: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

改善手法の三つの例改善手法の三つの例

臨床実践改善法( CPI)

根本原因分析法( RCA)

失敗モード影響分析法( FMEA)

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Page 13: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

DP A

S

3

介入フェーズ

診断フェーズ

2

1

計画フェーズ

4

5

維持・改善フェーズ

影響フェーズ

プロジェクトミッションプロジェクトチーム 概念上の

プロセスフロー顧客のグリッドデータ- 魚骨図- パレート図- ランチャート- SPCチャート

2 カ月

変更を計画小規模の検証を試行効果を評価結果に基づき実行

2 カ月

1 カ月注釈付きランチャートSPCチャート

DP

AS

DP

AS

D PASD

PA

S

継続的なモニタリング

アウトカム 将来の計画

Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

SPC – statistical process control

改善プロセス改善プロセス

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Page 14: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

適切な介入を特定する診断フェーズで特定された変更を適用する1 回又は複数回の PDSAサイクルを施行する

介入フェーズ

介入に関する決定

1 回又は複数回のPDSAサイクルを施行

介入フェーズ 介入フェーズ

Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

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Patient Safety Curriculum Guide

NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

PDSAサイクルの活用法PDSAサイクルの活用法 PDSA( plan-do-study-act)サイクルを用いて,変更に対する小規模の検証を実施する• 変更を計画する( Plan)• 小規模な検証を施行する( Do)• 効果を評価する( Study)• 学んだことを実行に移す( Act)

チームは小規模な PDSAサイクルを実施し,それらを組み合わせることで,より広い範囲に適用する

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・次のサイクルとしては,どのような変更が可能か(変更を適用,別の変更を検証,サイクルを適用)

・目的・予測

・変更を実行に移す・観察結果を記録す

る・データを記録する

・データ解析を実施する

・結果を予測と比較する

・得られた知識を要約する

・変更の計画(誰が,何を,いつ,どこで)

・データ収集の計画(誰が,何を,いつ,どこで)

Page 16: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

Source: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

PDSAサイクル ― 検証案が 1 例のみの場合 改善をもたら

す変更

直感,理論,アイデア

A

S D

P

AS

DP

AS

DP

A

SD

P

PDSAサイクル ― 検証案が 1例のみの場合

PDSAサイクル ― 検証案が 1例のみの場合

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Page 17: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合

NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

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PDSAサイクル ― 検証案が複数ある場合

検証案 1 検証案 2 検証案 3

Page 18: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

1. 変更/介入による影響を評価する2. 結果を記録する 3. 介入内容を修正する4. 影響をモニタリングする

影響・適用フェーズ

変更を適用

影響の評価 • 注釈付きランチャート

• SPCチャート

• その他のグラフ

影響・適用フェーズ 影響・適用フェーズ

NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

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Page 19: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

いったん何らかの介入を適用したら,その介入と達成された改善を維持していく必要がある

その過程には以下が含まれる:• 既存のシステム及びプロセスの標準化

• 方針,手順,プロトコル及びガイドラインの文書化

• 変更を確実に「標準」実践に反映されるための介入の評価及び再検討

• スタッフの教育訓練

維持・改善フェーズ

改善の維持

•標準化

•文書化

•評価•訓練

維持・改善フェーズ 維持・改善フェーズ

NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

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Page 20: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

プロセスのフローチャートプロセスのフローチャート何らかの症状

病院への紹介

プライマリケア医の受診

外科医への紹介

診察・検査

病院への入院

入院受付

手術室

入院

術前クリニック

麻酔回復室

コメディカル

外科病棟

手術チーム

退院計画担当者術前病棟

疼痛管理チーム

自宅

地域医療/地域病院

退院,社会復帰

Example of a flow chart for a project titled: Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS)

North Coast Area Health ServiceNorth Coast Area Health ServiceAustraliaAustralia

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Page 21: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

特性要因図社会的問題 スタッフの態度 合併症

手順 患者の認識 退院後の支援

入院期間の延長

手術

患者の移動

適切な栄養

絶食

入院期間患者の移動

疼痛管理

栄養

入院期間延長の可能性

自宅での支援

家族からの支援が

手順に関する理解不足

支援サービスに関する知識不足

疼痛管理 統制の所在

しばしば不十分

不良な疼痛管理

創部合併症

衰弱/栄養不良

地域医療

かかりつけ医

感染

家族

大腸ケアの看護師

Accelerated Recovery Colectomy Surgery (ARCS)North Coast Area Health Service, AustraliaNorth Coast Area Health Service, Australia

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0

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30

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45

poor patie

nt knowledge

non-standardized pain co

ntrol

imbedded s

taff attit

udes

poorly co

ordinated discharge

slow to m

obilize

undernourished patients etc

24

57

42

7667

80

100

パレート図パレート図

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患者の知識不足

標準化されていない

疼痛管理

スタッフの態度の

問題

退院時の協力体制

の不備

患者移動の遅れ

栄養不良患者への遅れ その

Source:Langley GJ, Nolan KM, Norman CL. Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide: APractical Approach to Enhancing Organizational Performance. 1996

Page 23: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

Patient Safety Curriculum Guide

ランチャート ランチャート

ここで変更を適用

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Page 24: トピック 7 品質改善の手法を用いて 医療を改善する

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改善を維持するための戦略 改善を維持するための戦略 各患者の入院期間を記録及び報告する

毎月の平均入院日数を計測及び算出する

ランチャートを毎月更新して,手術室に掲示する

隔月でチームミーティングを開き,改善と悪化について議論する

クリニカルパスを継続的に改良していく

アウトカムを地元の診療ガバナンスグループに報告する

変更を広める - すべての外科医

- 左半結腸切除術

- すべての結腸切除術

- 北海岸地域のすべての医療施設

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