58
Реконструкция плечевого сплетения РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Избранные вопросы пластической хирургии Том 1 № 7 2001 Учредитель Северо-восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-1804 от 28.02.2000 г. Министерства печати РФ Редакционная коллегия: С. Н. Бессонов (зам. главного редактора) В. Ф. Бландинский И. О. Голубев (зам. главного редактора) В. В. Ключевский С. Е. Львов И. Л. Макин (ответственный секретарь) В. К. Миначенко Ю. В. Новиков К. П. Пшениснов (главный редактор) Издание под патронажем Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России Ярославской государственной медицинской академии Издательство «Аверс Пресс» г. Ярославль, ул. Советская, 78 Формат 60х90 1/8. Тираж 500 экз.

реконструктивная хирургия повреждений плечевого сплетения

Embed Size (px)

Citation preview

1

Реконструкция плечевого сплетения

РЕКОНСТРУКТИВНАЯХИРУРГИЯПОВРЕЖДЕНИЙПЛЕЧЕВОГОСПЛЕТЕНИЯ

Избранныевопросы

пластическойхирургии

Том 1 � № 7 � 2001

УчредительСеверо-восточное

некоммерческое партнерство пластических

и реконструктивных хирургов

Свидетельство о регистрациисредства массовой информацииПИ № 77-1804 от 28.02.2000 г.

Министерства печати РФ

Редакционная коллегия:

С. Н. Бессонов (зам. главного редактора)

В. Ф. Бландинский

И. О. Голубев(зам. главного редактора)

В. В. Ключевский

С. Е. Львов

И. Л. Макин(ответственный секретарь)

В. К. Миначенко

Ю. В. Новиков

К. П. Пшениснов(главный редактор)

Издание под патронажем

Общества пластических, реконструктивных

и эстетических хирургов России

Ярославской государственной медицинской академии

Издательство «Аверс Пресс»г. Ярославль, ул. Советская, 78

Формат 60х90 1/8. Тираж 500 экз.

2

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ББК 54.54УДК 616.833.34–089

Пшениснов К.П., Новиков М.Л. Реконструктивная хирургия повреждений плечевого сплетения // Избранные вопросы пластической хирургии. – 2001. – Т. 1, № 7. – 64 с.: ил.

Новый номер журнала представляет иллюстрированный обзор литературы, посвященный клинике, ди аг но с ти ке и лечению больных с травмами плечевого сплетения и их последствиями, за исключением родовой травмы.

Работа содержит анализ истории эволюции взглядов на повреждения плечевого сплетения. Подробно рас смот-ре на хирургическая анатомия области. Приведены многочисленные схемы и таблицы, позволяющие уточнять то пи чес кий диагноз поражений нервных структур. Рассмотрены клинические проявления характерных травм и их по след ствий. Обсуждена диагностическая ценность современных дополнительных методов исследования: рен т ге-но гра фии, миелографии, компьютерной и ЯМР томографии, электрофизиологических методов. Представлены клас-си фи ка ции повреждений плечевого сплетения. Логически обоснованы стратегические задачи восстановительных и реконструктивных операций, а также тактика лечения пострадавших в зависимости от характера, локализации и тяжести повреждения, возраста больных. Обсуждены наиболее эффективные способы прямых мик ро хи рур ги чес ких реконструкций и невротизации плечевого сплетения. Также детально разобраны вторичные вмешательства, орто-педические операции перемещения сухожилий, несвободной и свободной пересадки мышц, тенодезы и ар т ро де зы. Разобраны принципы консервативного лечения пострадавших и реабилитации оперированных больных, вклю чая медикаментозную терапию и кинезотерапию. Продемонстрирована необходимость постоянной элек т ро сти му ля ции денервированных мышц. Приведены результаты первичных и вторичных реконструкций в зависимости от уровня повреждения плечевого сплетения, выбранных нервов-невротизаторов, их количества и длины аутот ран с п лан та тов нервов.

Обзор подготовлен доктором медицинских наук, профессором Кириллом Павловичем Пшенисновым, за ве ду-ю щим курсом пластической, реконструктивной хирургии и травматологии факультета повышения квалификации вра чей Ярославской государственной медицинской академии, и Михаилом Леонидовичем Новиковым, сотрудником отделения хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии Ярославской городской клинической больницы им. Н.В. Соловьева. Авторы имеют собственный более чем пятнадцатилетний опыт всех видов восстановительных и реконструктивных операций при повреждениях плечевого сплетения. Доктор М.Л. Новиков ко времени написания обзора (2001) являлся врачом-исследователем Центра реконструктивной микрохирургии медицинской школы Во с-точ ной Вирджинии в г. Норфолке, США, под руководством профессора J.K. Terzis, M.D. Ранее (1993, 1996) в этом центре проходил стажировки профессор К.П. Пшениснов.

Издание представляет интерес для пластических и реконструктивных хирургов, микрохирургов, ортопедов-трав-ма то ло гов, нейрохирургов, невропатологов, функциональных диагностов, врачей-реабилитологов, фи зи о те ра пев тов. Оно также предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов и слушателей факультетов по вы ше ния квалификации врачей, содержит вопросы для самоконтроля.

В издании 32 рисунка, 11 таблиц, библиография –190 названий.

Рецензенты: А.А. Богов, доктор медицинских наук, руководитель отдела пластической и реконструктивной микрохирургии научно-исследовательского центра Татарстана “Восстановительная травматология и ортопедия”, г. Казань;

Н.Н. Спирин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

ISBN 5-7886-0019-7

© С е в е р о - в о с т о ч н о е н е к о м м е р ч е с к о е партнерство пластических и реконструктивных хирургов, 2001

Редколлегия журнала и правление Северо-Восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов благодарят

ООО “Центр косметологии и пластической хирургии”, г. Екатеринбург и его директора

СЕРГЕЯ ВЛАДИМИРОВИЧА НУДЕЛЬМАНА за оказанную спонсорскую помощь в издании этого номера

3

Реконструкция плечевого сплетения

ВВЕДЕНИЕПовреждения плечевого сплетения за ни-

ма ют особое место среди травм как вер х ней ко неч но с ти, так и периферической нервной си-с те мы. Чаще всего они яв ля ют ся следствием высокоэнергетических воз дей ствий и не ред ко сопровождаются на ру ше ни ем целости опор-но-двигательной системы, ма ги с т раль ных со су дов, внут рен них органов и цен т раль ной не рвной си с те мы. При этом даже изо ли ро-ван ное по вреж де ние плечевого сплетения при во дит к тяжелым расстройствам такого важного функционального органа, как рука че ло ве ка. Лечение данной группы больных дли тель но и, как правило, требует ис поль-зо ва ния тех ни чес ки сложных многоэтапных операций. Не сом нен на социально-эко но ми-чес кая зна чи мость этой проблемы, по сколь ку патология зат ра ги ва ет в ос нов ном молодых людей и в по дав ля ю щем боль шин стве случа-ев при во дит к ча с тич ной или полной утрате тру до спо соб но с ти [1 –5].

За последние полвека отмечается су ще-ствен ный прогресс в лечении по вреж де ний плечевого сплетения, в основе которого ле жит не только общее развитие ме ди цин с кой на уки, но и повышение уровня зна ний о строении и функции нервов, а также о механизмах их ре ге-не ра ции. Ре во лю ци он ным явилось вне дре ние в ре кон ст рук тив ную хирургию мик ро хи рур ги чес-кой тех ни ки, что не просто повысило ка че ство восстановления целости нервных ство лов, но и стимулировало появление новых ме то дик, базирующихся на использовании опе ра ци он-ной оптики, специального ин ст ру мен та рия и сверхтонкого шовного ма те ри а ла. К таким методикам относятся меж пуч ко вые шов и пластика нервов, пе ре сад ка ней ро вас ку ляр-ных мышечных лос ку тов и кровоснабжаемых трансплантатов не рвов.

В настоящее время операции при по вреж-де ни ях плечевого сплетения не яв ля ют ся прерогативой только крупных спе ци а ли зи-ро ван ных центров. Современная система под го тов ки пластических и ре кон ст рук тив ных хи рур гов, специалистов по хирургии кисти в За пад ной Европе, Се вер ной Америке и в раз-

ви тых странах Юго-Восточной Азии позволяет правильно ста вить диагноз, определять так ти-ку лечения и на высоком уровне применять основные технологии в хирургии по вреж де ний пле че во го сплетения и их последствий, до би-ва ясь хороших результатов [6–9].

В нашей стране также накоплен до с та точ но большой опыт лечения больных с по вреж де-ни я ми плечевого сплетения [2, 9–16]. Аб со-лют ным преимуществом по чис лу па ци ен тов и количеству выполненных операций об ла да-ют нейрохирурги, ко то рые со времен СССР традиционно ле чи ли повреждения не рвов. С другой сто ро ны, ортопеды обычно имели дело с по след стви я ми этих по вреж де ний и чаще вы пол ня ли вторичные ре кон ст рук ции на су хо жиль но-мышечном аппарате, ко с тях и су с та вах.

Ситуация коренным образом из ме ни лась, когда за последние 20 лет оте че ствен ные хи-рур ги и травматологи-ор то пе ды расширили арсенал своих методик за счет внедрения мик ро хи рур ги чес кой тех ни ки. Из их среды сфор ми ро ва лось по ко ле ние ре кон ст рук тив-ных микрохирургов, которые затем выросли в пла с ти чес ких хирургов [17–21]. Вместе с тем об щий уро вень оказания помощи больным с по вреж де ни ем плечевого сплетения не со-от вет ству ет мировым стандартам качества. Выз ва но это, по нашему мнению, двумя глав-ными причинами. Первая – это не до ста точ ная ин фор ми ро ван ность врачей широкой лечебно-профилактической сети о данной патологии. В силу этого по вреж де ния плечевого спле те ния или не ди аг но с ти ру ют ся, или лечатся не пра-виль но, зачастую с переоценкой воз мож но с тей консервативных методов и пес си миз мом по отношению к оперативному лечению. Вторая причина – это разобщенность ней ро хи рур-гов, ортопедов и пластических хирургов при неполном соответствии взглядов на так ти ку лечения травм плечевого сплетения. Это объ-ясняется различиями в системах под го тов ки данных специалистов, а также не до стат ком отечественных руководств по со вре мен ным принципам лечения повреждений пле че во го сплетения.

4

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ИСТОРИЯ ВОПРОСАКлинические проявления повреждений пле-

че во го сплетения были известны еще до на-шей эры, но их не связывали не пос ред ствен-но с травмами нервных стволов. В качестве исторического примера A.O. Narakas (цит. да лее) приводил фрагмент из “Эллады” Го-ме ра: “Гектор ударил Трезора остроугольным кам нем в то место, где ключица разделяет шею от гру ди и где повреждение наиболее опасно. Тре зор упал на колени, его кисть ста-ла слабой” [3].

Achille-Cleophas Flaubert (1827), отец из ве с т-но го французского писателя Густава Фло бе ра, первым описал аутопсийные находки по вреж-де ния плечевого сплетения. Он выяснял при-чину смерти двух пациентов после по пыт ки хирургов устранить застарелый вывих пле ча. В результате был отмечен разрыв под мы шеч ной артерии в одном наблюдении и отрыв четырех нижних корешков от спинного мозга во втором случае [22].

В середине XIX столетия Дюшен (G.B. Du-chenne,1861) установил, что так на зы ва е мый врожденный паралич верхней ко неч но с ти у некоторых детей вызван на силь ствен ны ми акушерскими манипуляциями [23]. Трав ма-ти чес кие изменения были обнаружены им именно в плечевом сплетении. W. Mitchell (1872) – невролог и хирург, анализировавший повреждения нервов в течение гражданской войны в Америке, – первым охарактеризовал му чи тель ную боль, связанную с по вреж де ни ем пле че во го сплетения [24]. Именно он пред ло-жил термин “каузальгия”. Этот автор также от-ме тил сим п то мы, позже подробно опи сан ные Горнером (птоз, миоз, энофтальм).

Эрб (W. Erb) в 1875 году точно определил локализацию повреждения плечевого спле те-ния у взрослых в случаях, сходных с па ра ли-чом, описанным Дюшеном [25]. Эрб ис поль зо-вал электростимуляцию для под твер ж де ния своего диагноза. Паралич верхней ко неч но с ти вследствие повреждения верхнего ствола плечевого сплетения назвали параличом Дю-ше на – Эрба.

Аугуста Клюмпке (A. Klumpke) в 1885 году была первой, кто объяснил наличие син д ро ма

Горнера при травмах плечевого спле те ния, связав его с отрывом нижнего ствола. По зднее она взяла фамилию мужа – Дежерин (Dejerine), а изолированные повреждения ниж не го ствола плечевого сплетения стали на зы вать пара-личом Дежерин – Клюмпке. В тот же самый 1885 год H. Secretan, работавший в Париже, собрал и обобщил 24 случая по вреж де ний плечевого сплетения, описанные к тому вре-мени в английской, немецкой и фран цуз с кой литературе [26].

Несмотря на то, что до конца де вят над-ца то го столетия вопрос об эффективности хи рур ги чес ких вмешательств на плечевом спле те нии не обсуждался в литературе, они уже осуществлялись некоторыми хирургами. На при мер, W. Mitchell (1872) в отдельных слу-ча ях про из во дил де ком п рес сии нервов [24]. E. Etzold (1889) опуб ли ко вал случай первичного шва вер х не го ство ла сплетения, после вы пол-не ния ко то ро го на блю да лось частичное вос-ста нов ле ние фун к ции [27].

Пессимизм по отношению к операциям на плечевом сплетении, по мнению A. Narakas, мог быть вызван экспериментальными ра бо-та ми V. Horsley (1899) в Англии [28], а также P. Duval и G. Guillain (1898) во Франции [29], по ка зав ши ми, с одной стороны, что закрытые повреждения плечевого сплетения, выз ван ные его растяжением, могут сопровождаться спон-тан ным восстановлением функции, с дру гой сто ро ны, что в случае отрыва корешков от спин но го мозга все хирургические попытки шва нервов об ре че ны на неудачу [3].

Тем не менее, R. Kennedy (1903) и другие британские хирурги докладывали об успехах в сшивании поврежденного верхнего ствола у детей и взрослых [30]. В 1912 году А.П. Ос т ря-ков собрал в литературе 33 случая операций на плечевом сплетении [31]. Несколько позже хирурги из США опубликовали свои данные об операциях на плечевом сплетении у детей и взрослых с использованием шва, некото-рых видов трансплантации и транспозиции не рвов [32–36]. К сожалению, отдаленные ре зуль та ты этих операций, как правило, не со об ща лись.

Ортопеды также проявляли интерес к вос-ста нов ле нию функции руки на фоне па ра ли-

5

Реконструкция плечевого сплетения

чей и глубоких парезов. В первой половине XX века основным объектом для ре кон ст рук-тив ной хирургии верхней конечности были боль ные полиомиелитом, у которых широко ис поль зо ва лись перемещения сухожилий фун к ци о ни ру ю щих мышц на парализованные. Не ко то рые из этих оперативных технологий стали применяться с большим или меньшим ус пе хом у па ци ен тов с повреждениями пле че-во го спле те ния [37]. Накопленный опыт по зво-лил сфор му ли ро вать общие принципы таких ре кон ст рук ций, на базе которых со вер шен ство-ва лись старые ме то ди ки и разрабатывались новые, обес пе чи вав шие стабильно удов лет во-ри тель ные результаты.

В результате первой мировой войны воз-рос ло количество больных с повреждениями нервов, в том числе и плечевого сплетения. В.Г. Успенская в 1932 году обследовала 250 таких больных [38]. Увеличилось и ко ли че ство восстановительных операций на плечевом сплетении. После войны некоторыми ав то ра-ми их было выполнено по 30–40 [33, 38–40]. В период между двумя мировыми войнами чис ло операций, на первый взгляд, умень ши-лось, но было известно, что многие хирурги, такие, как А. Puusepp в Эстонии, М.А. Петров в Бол га рии и Н.Н. Бурденко в СССР, про дол жа ли попытки восстановления плечевого спле те ния [3, 12, 41].

После второй мировой войны O. Scaglietti (1942) , M.A. Петров (1973) и А.C. Лурье (1948) стали истинными подвижниками хирургии пле-че во го сплетения [41–43]. И все же до 50-х годов XX столетия продолжала преобладать выжидательная тактика по отношению к этим травмам. При отсутствии спонтанной ре ге не-ра ции альтернативами нейрохирургического лечения оставались ампутация и про те зи ро ва-ние конечности, артродезирование пле че во го и локтевого суставов с тенодезированием на кисти [44].

Пятидесятые годы характеризовались раз ра бот кой эффективных элек т ро фи зи о ло-ги чес ких методов диагностики и шейной ми е-лог ра фии. В этот период времени H. Seddon со своими сотрудниками G. Bonney и P. Yeoman изучили в деталях варианты повреждений пле-че во го сплетения и прооперировали не сколь ко

групп пациентов [45]. G. Bonney (1954) были внедрены электромиография и миелография [46]. Позже он предложил раннюю ревизию сплетения для уточнения локализации и ха рак-те ра повреждения [47].

В 60-е годы прошлого века H. Seddon и его сотрудники внедрили аутопластику нервов при повреждениях сплетения на протяжении [48, 49]. H. Seddon также добился “полезного” вос ста нов ле ния функции верхней конечности, выполнив первое перемещение меж ре бер но го нерва при отрыве корешков сплетения [45, 50]. Многие другие хирурги стали их пос ле до ва те-ля ми [51–54].

Обязательное использование шлемов у мотоциклистов, совершенствование средств транспортировки пострадавших и повышение уровня оказания им первой медицинской по мо-щи значительно увеличили выживаемость па-циентов, получивших повреждения в ре зуль та-те высокоэнергетических воздействий. Ра нее такие пострадавшие, как правило, по ги ба ли до поступления в лечебные уч реж де ния. Как следствие этого, возросло количество боль-ных с повреждениями плечевого спле те ния. Вместе с тем плохие результаты опе ра ций в целом явились причиной ра зо ча ро ва ний мно-гих специалистов. Эта не удов лет во рен ность достигла кульминации на конгрессе SICOT в Париже в середине 60-х годов, про явив шись в общем мнении участников о не эф фек тив но-с ти как многих диагностических приемов, так и способов хирургического вос ста нов ле ния плечевого сплетения при его трак ци он ных и огнестрельных повреждениях.

Скептицизм и недоверие по отношению к прямым вмешательствам на плечевом спле-те нии, возможно, усугублялись еще и более оптимистичными результатами вторичных ре-кон ст рук тив ных ортопедических операций на верхней конечности. В то время эти два ме то да рассматривались как альтернативные. На этом фоне были разработаны и усо вер шен ство ва-ны операции, которые и в настоящее время остаются базовыми в лечении по след ствий повреждений плечевого сплетения. На при-мер, для восстановления сгибания в лок те-вом суставе такими вмешательствами ста ли флексоропластика по Steindler [55], транс по-

6

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

зи ция большой грудной [56, 57] и трех гла вой [58] мышц, пересадка лоскута ши ро чай шей мышцы спины [59]. Были детально от ра бо та-ны операции артродезирования ки с те во го и плечевого суставов [60], транспозиции внут-рен них ротаторов плеча на наружные [61], а также деротационная остеотомия плечевой кости [62].

Новая надежда пришла с появлением мик-ро хи рур ги чес кой техники, особенно с ши ро ким внедрением в практику микрохирургической аутот ран с п лан та ции нервов. Н. Millesi (1968), а также А.O. Narakas и C. Verdan (1969) не за-ви си мо друг от друга с одинаково успешными ре зуль та та ми использовали эти новые ме то ды в хи рур гии плечевого сплетения [63, 64]. Ог ра ни-чен ные возможности ре кон ст рук тив ной хирургии по-прежнему выявлялись в случаях то таль но го паралича верхней конечности с разрывом или отрывом от спинного мозга всех стволов, об ра-зу ю щих плечевое сплетение. Аль тер на тив ны ми способами лечения таких пациентов были толь ко ампутация па ра ли зо ван ной верхней ко неч но с ти или ее пассивное шинирование.

В начале 70-х годов последователями H. Millesi и A. Narakas стали Y. Allieu, J. Alnot и L. Sedel во Франции [65–67], G Brunelli в Италии [68]. Позже к ним присоединились аме ри кан с кие хирурги D. Kline, R. Lusskin и J. Campbell [69, 70], J.K. Terzis [4, 71] и их сотрудники, а также М. Merle из Франции [53]. В тот же пе ри од вре ме ни G. Bonney, R. Birch и C.B. Wynn Parry, пи о не ры хирургии плечевого сплетения в Ве ли коб ри та-нии, освоив новую технику аутот ран с п лан та-ции нервов, попытались ре им п лан ти ро вать в спинной мозг оторванные задние корешки [72, 73]. Они же внедрили ин т ра о пе ра ци он ное ис сле до ва ние со ма то сен сор ных вызванных по тен ци а лов. J.K. Terzis в 1981 году начала ис поль зо вать для пластики сплетения кро во-снаб жа е мый трансплантат локтевого нерва [5]. В более поздний период она разработала концепцию “бан ки ро ва ния” нервных транс-плантатов для последующего подключения к ним фун к ци о наль ных мы шеч ных лоскутов для дистальных от де лов ко неч но с ти [44].

Мотоциклетная эра “обеспечивала” все боль ше и больше хирургов во всем мире па ци ен та ми с крайне редко встречавшими

ра нее тя же лы ми повреждениями плечевого спле те ния. Осо бен но большой клинический опыт за пос ле днее десятилетие приобрели ре кон ст рук тив ные микрохирурги и ортопеды стран Юго-Восточной Азии, внедрившие не только раз но об раз ные схемы невротизации по вреж ден но го сплетения из нервов доноров вне спле те ния, включая кровоснабжаемые меж ре бер ные нервы и ствол С7 со здоровой сто ро ны, но и множественные мик ро хи рур ги-чес кие пересадки для восстановления дви же-ний в пальцах кисти [74–77].

Компьютерная томография с ми е лог ра фи-ей, ядерно-магнитный резонанс, углубление зна ний в анатомии и нейрофизиологии, а так же более доступные методы пластики или со еди не ния нервов, такие, как использование фибринового клея и шов нервов “конец-в-бок”, повысили качество диагностики и лечения этих повреждений [2, 78, 79].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯУглубленное знание анатомии плечевого

сплетения и топографии области, в которой оно находится, абсолютно необходимо для врача, занимающегося повреждениями этого отдела периферической нервной системы. При этом следует помнить некоторые детали ней ро мор фо ло гии.

Нерв представляет собой комплекс от ро-с т ков чувствительных псевдоуниполярных кле ток спинальных узлов, нейронов передних и боковых рогов серого вещества спинного моз га, кле ток вегетативных ганглиев (рис. 1). Объе ди не ние чувствительных и дви га тель ных волокон происходит на уровне меж поз во ноч но-го отверстия, где передние и задние ко реш ки спинного мозга формируют спин но моз го вые нервы. Последние, выходя за пределы по зво-ноч но го ка на ла, делятся на несколько ветвей. Оболочечные ветви направляются назад и иннервируют обо лоч ки спинного мозга. Бе лые соединительные ветви содержат пре ган г ли о-нар ные ве ге та тив ные волокна, которые пе ре-хо дят в симпатический ствол. Задние ветви

7

Реконструкция плечевого сплетения

иннервируют мышцы спины. Передние ветви спинномозговых нервов образуют сплетения, дающие начало нервам конечностей и пе ре-дней части туловища.

Плечевое сплетение (ПС) формируется пе-ре дни ми вет вя ми (корешками) четырех ниж них шейных и первого груд но го спин но моз го вых

не рвов (С5–С8, Th1). Иногда в этом при ни ма ют участие пе ре дние ветви С4 и Th2 (рис. 2, 3). По выходе из меж поз вон ко вых от вер стий сли я ни ем С5 и С6 об ра зу ет ся пер вич ный вер-х ний, а сли я ни ем С8 и Th1 – нижний ствол ПС. В со ста ве С8 и Th1 ко реш ков про хо дят сим па-ти чес кие вет ви к гла зу. Средний пер вич ный

Рис. 1. Cхема строения периферического нерва [71]

Рис. 2. Топография элементов плечевого сплетения относительно передней лестничной мышцы, клю чи цы, малой грудной мышцы и под мы шеч ной артерии [80]

8

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ствол яв ля ет ся про дол же ни ем ко реш ка С7. Этот от дел пле че во го спле те ния рас по ла га ет-ся в меж ле с т нич ном про ме жут ке шеи по за ди под клю чич ной ар те рии и ка у даль нее от нее. Здесь от данной ар те рии от хо дят по пе реч ные ар те рии шеи и ло пат ки (a. transversa colli и a. transversa scapulae), уча ству ю щие в кро во-снаб же нии ПС. Передняя лестничная мыш-ца от де ля ет ПС от под клю чич ной вены. По пе ре дней поверхности этой мыш цы про хо дит ди аф раг маль ный нерв, а ме ди аль но от нее – по-зво ноч ная артерия. Выйдя из меж ле с т нич но го про ме жут ка, ство лы проникают в над клю чич ную ямку, где рас по ла га ют ся кна ру жи и кзади от ди с-таль ной части гру ди но-клю чич но-со сце вид ной мыш цы. В этом месте, тот час выше клю чи цы, у ху до ща во го че ло ве ка ство лы сплетения можно прощупать че рез кожу (точ ка Эрба).

На уровне ключицы каждый ствол делится на переднюю и заднюю ветви, формирующие

три пучка ПС (вторичные стволы по BNA), ко-то рые получили названия в соответствии с их расположением относительно подмышечной артерии. Передние ветви верхнего и среднего стволов образуют латеральный пучок. Зад ние ветви всех трех стволов образуют задний пу-чок. Медиальный пучок является как бы про-дол же ни ем нижнего первичного ствола после отхождения от него задней ветви.

На всем протяжении плечевого сплетения от него отходят так называемые короткие вет ви, иннервирующие мышцы области над-пле чья (см. рис. 2, 3; табл. 1). В клиническом от но ше нии наиболее важны: формирующийся из передних ветвей С5–С7 длинный грудной нерв (n. thoracicus longus), иннервирующий пе ре днюю зубчатую мышцу, и тыльный нерв ло пат ки (n. dorsalis scapulae), отходящий от С5 и снабжающий ромбовидные мышцы (m. romboideus), а также мышцу, поднимающую

Рис. 3. Анатомия плечевого сплетения [81]

9

Реконструкция плечевого сплетения

лопатку (m. levator scapulae). Не пос ред ствен-но от верхнего ствола отходит над ло па точ ный нерв, направляющийся через вырезку ло пат ки на ее заднюю поверхность к надостной и по-достной мышцам.

Две ветви, отходящие от медиального и латерального пучков, объединяясь, образуют дугу, из которой формируются медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectoralis medialis et lateralis). Эти нервы содержат во-лок на только соответствующих пучков. Оба иннервируют гру ди но-реберную порцию боль-шой грудной мышцы. Ключичную порцию этой мышцы снабжает исключительно ла те раль ный грудной нерв (n. thoracicus lateralis).

Латеральный пучок ПС делится на две круп ных ветви – мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) и латеральную ножку сре-дин но го нерва (рис. 4). Медиальный пучок от да ет две свои главные ветви – локтевой

Рис. 4. Ход магистральных нервов верхней ко неч но с ти и иннервируемые ими мышцы [81]

нерв и медиальную ножку срединного нерва, а так же ме ди аль ные кожные нервы плеча и пред пле чья.

От заднего пучка отходят подлопаточный (n.subscapularis) и грудо-спинной (n. thoracodo-rsalis) нервы, иннервирующие со от вет ствен но подлопаточную, большую круглую мышцы, а также широчайшую мышцу спины. Последней ветвью заднего пучка является подмышечный нерв (n. axillaris), на прав ля ю щий ся к дель-товидной мышце через че ты рех сто рон нее отверстие. Этот нерв огибает хи рур ги чес кую шейку плечевой кости, отдавая ветвь к малой круглой мышце. Задний пучок не пос ред ствен-но продолжается в свою длинную ветвь – лу-чевой нерв.

10

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Нервы (их источники) Мышцы Движения Чувствительность

Тыльный лопатки (С4–С5) Ромбовидная, Поднятие лопатки Нет поднимающая лопатку Ротация и фиксация лопатки (элевация плеча) Надлопаточный (С4–С6) Над- и подостная Наружная ротация Нет и отведение плеча Подлопаточный (С5–С7) Подлопаточная Внутренняя ротация Нет и большая круглая и при ве де ние плеча Длинный грудной (С5–С7) Передняя зубчатая Ротация лопатки Нет Грудо-спинной (С6–С8) Широчайшая спины Внутренняя ротация Нет и приведение плеча Латеральный грудной Грудино-реберная Внутренняя ротация Нет (С6, латеральный пучок) и ключичная порции и приведение плеча большой грудной и ма лая грудная Медиальный грудной Грудино-реберная пор ция Внутренняя ро та ция Нет (С7–С8, медиальный пучок) большой груд ной и ма лая и приведение плеча грудная Подкрыльцовый Дельтовидная и малая Отведение и наружная Наружная поверх-(С5-С6, задний пучок) круглая ротация плеча ность плеча Мышечно-кожный Клювоплечевая, пле че вая Сгибание плеча, сги ба ние Ладонно-латераль-(С5–С7, латеральный пучок) и двуглавая пле ча и су пи на ция предплечья ная поверхность предплечья Медиальный кожный плеча Нет Нет Внутренняя поверх-(С8-Тh1, медиальный пучок) ность плеча Лучевой Трехглавая плеча, пле че лу- Разгибание плеча, пред- Задняя поверхность(С5–C8, задний пучок) чевая, супинатор, все разги- плечья, за пя с тья, кисти нижней трети плеча, батели за пя с тья и I–V паль цев, и паль цев, наружная рота- задне-наружная длинная отводящая I палец ция и су пи на ция пред пле чья, предплечья, зад- отведение боль шо го пальца няя за пя с тья, ки с ти

и I–1/2 III пальцевМедиальный кожный Нет Нет Передневнутренняяпредплечья (С8–Тh1, и задневнутренняямедиальный пучок) поверхности предплечья Срединный (С5–Тh1, Круглый и квадратный прона- Сгибание и от ве де ние Ладонная медиальный и лате- торы, лу че вой сги ба тель кисти, кисти, I пальца, поверхностьральный пучки) длинная ладонная, сги ба те ли: средних фаланг I–1/2 IV пальцев поверхностный I–V пальцев, II–V пальцев, дистальных и кисти глубокий II–III, длин ный – I–III, противопоставление I пальца, по вер х но с т ная I паль ца, от ве де ние и головка короткого; от во дя щая разгибание I пальца I пальца, про ти во по с та ля ю щая в ПФС I палец, чер ве об раз ные I и II пальцев, весь ги по те нар

Таблица 1 Ветви плечевого сплетения, ин нер ви ру е мые ими мышцы и кожные территории

11

Реконструкция плечевого сплетения

ЭТИОЛОГИЯ И ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯВ большинстве случаев в развитых стра нах

причиной повреждений плечевого сплетения являются дорожно-транспортные про ис ше-ствия (от 59 до 84% случаев), при этом мо то-цик лет ная травма поражает плечевое спле те-ние в два раза чаще, чем автомобильная [82, 83]. Ча с то та колото-резаных и огнестрельных по вреж де ний варьирует в зависимости от по ли ти чес ких, социальных, культурных и кли-ма ти чес ких ус ло вий в регионе. Например, от кры тые по вреж де ния ПС от удара мачете не ред ко встречаются в Южной и Центральной Аме ри ке, Южной Аф ри ке, тогда как ог не стрель-ные повреждения на блю да ют ся в тех частях мира, где происходят военные конфликты и рас про с т ра нен тер ро ризм. Среди взрослого на се ле ния по вреж де ния ПС закономерно встре ча ют ся чаще среди муж чин (до 90% на-блюдений) [83].

При закрытых травмах только приложение большой кинетической энергии к ПС может вызвать разрыв его стволов или отрыв ко реш-ков. При этом механизм повреждения спле те-ния чаще всего тракционный. При открытых травмах острые предметы, чаще ножи и стек-ла, могут наносить очень существенные, но локализованные повреждения с малой зоной разрушения окружающих тканей.

Экспериментальные работы A.W. Adson (1922) на анатомическом материале по ка за ли, что при воздействии силы вдоль ко неч но с ти (тракционная травма) прежде всего стра да-ют периневральные оболочки, затем рвут ся кровеносные сосуды, питающие стволы спле-

тения. Дальнейшее вытяжение приводит к удлинению этих стволов, надрыву эпи нев рия и отдельных пучков нервных волокон. Область распространения внутриствольных разрывов может составлять 8 см и более по длине. Полный разрыв сплетения обычно яв ля ет ся результатом применения мощной тол ч ко об раз-ной тракции и небольшой силы ро та ции [12].

Можно выделить три основных механизма травм ПС:

В первой группе нарушение целости эле мен-тов ПС является следствием приложения силы к дистальным отделам руки, причем про ис хо-дит внезапное, с большой силой ее вы тя же ние. Для таких повреждений обычно ха рак тер ны более дистальные локализации раз ры вов.

Во второй группе повреждение сплетения происходит в результате тяжелых ушибов. При повороте головы в сторону, противоположную прямому приложению силы, в особенности при одновременном опускании плечевого пояса, на стороне травмы корешки и стволы ПС боль ше натягиваются в верхнем отделе (С5 и С6). Удар по сплетению в этом положении руки можно сравнить с ударом по натянутой стру не [12]. В этом случае сплетение сдав ли ва ет ся между ключицей и первым ребром [83].

К третьей группе должны быть отнесены травмы, сочетающиеся с переломом клю чи-цы или вывихом плеча. Нарушение целости и ушибы нервных стволов обусловлены здесь прямым воздействием костных структур как своего рода вторичных снарядов. Кроме того, сплетение оказывается сдавленным не из беж-но формирующейся гематомой.

Степень повреждения ПС зависит от при-ло жен ной силы воздействия на конечность. Так, вывих плеча после падения с высоты соб-ствен но го роста приводит к натяжению не рвов,

Локтевой Локтевой сгибатетель кисти, Сгибание и при ве де ние Внутренний край ки-(С8–Тh1, медиальный пучок) глубокий сги ба тель III–V паль- кисти, сги ба ние IV, V паль- сти, ладонная по- цев, глубокая го лов ка цев в ди с таль ных МФС, верхность 1/2 IV–V короткого сгибателя, приведение I пальца пальцев, тыльная приводящая I пальца, и сги ба ние ос нов ной поверхность 1/2 III–V червеобразные IV, V, фаланги, отведение, пальцев межкостные противопоставление, сгибание V паль ца

Продолжение таблицы 1

12

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

таких, как подмышечный, надлопаточный, мышечно-кожный, грудо-спинной и лучевой, но это не приводит к их разрыву. Такое по вреж де-ние бывает столь незначительным, что мо жет пройти незамеченным, и только тща тель ные электромиографические обследования могут выявить некоторую недостаточность функции подмышечного нерва у половины пациентов. Однако только 10% из них имеют существен-ный дефицит функции [84]. При ав то до рож ных травмах часто происходят по вреж де ния костей и сосудов, расположенных рядом с плечевым сплетением, что сви де тель ству ет о большой силе воздействия на об ласть надплечья. По данным A. Narakas (1984), 23% его пациентов с повреждениями плечевого сплетения име-ли разрыв подключичной или подмышечной артерий, а иногда и од но имен ных вен [84]. Автор подчеркивал, что в его прак ти ке не было пациентов, у которых при закрытых повреж-дениях этих сосудов не были бы повреждены соседние нервные стволы [84].

Около трех процентов больных, по лу чив ших травмы при езде на велосипеде или мо то цик ле, имеют повреждения пе ри фе ри чес ких нервов. Две трети этих травм затрагивают пле че вое сплетение. Столкновения, когда ско ро с ти обо-их транспортных средств превышают 60 км/ч, приводят к тяжелым сочетанным трав мам.

Если при этом “заинтересовано” пле че вое сплетение, то возникают выраженные по вреж-де ния его структур, достигающие III, а чаще IV и V степени по S. Sunderland [85, 86].

При острой травме выделяют четыре ос нов-ных типа повреждения ПС:� Отрыв – полный преганглионарный раз-

рыв спинномозгового нерва с разъединением ко реш ка и спинного мозга.� Нейротемезис – постганглионарный

раз рыв нерва. Этот вид травмы, как и пре ды-ду щий, не характеризуется наличием потенции к вос ста нов ле нию нерва.� Аксонотемезис – разрыв аксона при со-

хран но с ти оболочки нерва, что обус лов ли ва ет воз мож ность частичного его вос ста нов ле ния.� Нейропраксия – это “контузия” нерва с

пре хо дя щим блоком проведения по нему. Ак-сон и оболочка нерва интактны, что создает основу для возможного полного вос ста нов ле-ния [87, 88].

S. Mackinnon (1988) предложила свою клас-си фи ка цию повреждений нервов, которая объе ди ня ет гистопатологические находки и особенности клинических проявлений про цес-сов регенерации (табл. 2) [89].

Таблица 2

Классификация повреждений нервов

Cтепень повреждения Гистопатологические изменения Знак Тинеля

По По Seddon Миелин Аксон Эндо- Пери- Эпи- Наличие Продвиже-Sun нев- нев- нев- ние дистальноder рий рий рийland

I Нейропраксия +/– – – – – – –

II Аксонотемезис + + – – – + +

III + + + – – + +

IV + + + + – + –

V Нейротемезис + + + + + + –

VI Комбинации изменений в разных волокнах и фасцикулах + +/–

13

Реконструкция плечевого сплетения

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕ ЧЕ ВО ГО СПЛЕТЕНИЯ, ИХ КЛИНИКА И ДИ АГ НО С ТИ КА Как указывалось выше, по эти о ло ги чес ким

факторам повреждения ПС могут быть клас си-фи ци ро ва ны следующим образом:1. Закрытые повреждения� тракционные� компрессионные� комбинированные

2. Открытые� механические (колото-резаные, рубленые, рваные, ушибленные и т.д.)� огнестрельные

3. Радиационные

По клинической картине паралича верхней конечности повреждения ПС ориентировочно делят на две группы: верхний паралич (Дю ше на – Эрба) и нижний паралич (Дежерин – Клюм п ке). Иногда употребляется термин “то таль ный пара-лич”, который также можно на звать пе ри фе ри чес-кой моноплегией верхней конечности.

При параличе Дюшена – Эрба по вреж да ют ся верхний ствол плечевого сплетения или об ра зу-ю щие его спинномозговые нервы С5 и С6. При параличе Дежерин – Клюмпке по вреж де ние затрагивает нижний ствол ПС или спин но моз го-вые нервы С8 и Th1. Кроме ука зан ных ти пов по-вреждения плечевого спле те ния вы де ля ют также четвертый про ме жу точ ный тип, при котором от-мечается до ми ни ру ю щее по ра же ние корешка C7. На прак ти ке та кие па ра ли чи встре ча ют ся до воль-но ред ко. Кли ни чес кая кар ти на по вреж де ний пле-че во го спле те ния го раз до раз но об раз нее в силу рас про с т ра нен но с ти и нео дно род но с ти в нем па то ло ги чес ких из ме не ний. По это му кли ни чес ки бо лее зна чи ма клас си фи ка ция, пред ло жен ная R.D. Leffert (1982) [90]. Она учи ты ва ет ме ха низм и уро вень по вреж де ния ПС в про кси маль ном и дистальном на прав ле ни ях.

I. Открытые повреждения плечевого сплете- нияII. Закрытые повреждения плечевого сплете- ния

А. Надключичные повреждения1. Преганглионарные (ин т ра ду раль ные)2. Постганглионарные

Б. Подключичные повреждения H. Millesi (1988) классифицировал по вреж де-

ния ПС по четырем группам в за ви си мо с ти от локализации, что имеет наиболее прак ти чес ки приемлемое клиническое и про гно с ти чес кое значение:

1. преганглионарное повреждение ко реш ка;2. постганглионарное повреждение спин но- мозгового нерва;3. над- и позадиключичное повреждение (стволы и их разделение);4. подключичное повреждение (пучки и нервы) [91,92].

J.Y. Alnot (1988) дополнительно разделил травмы корешков на полные и неполные по-вреж де ния [65].

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

История заболеванияКак указывалось выше, закрытые по вреж де-

ния ПС, как правило, являются ре зуль та том высокоэнергетических воздействий при авто-дорожных катастрофах и, реже, след стви ем падений с высоты. В зависимости от ме ха-низ ма травмы, в определении типа и степени тяжести повреждений может быть полезной следующая информация [5, 44]:

1. Положение конечности в момент трав-мы предопределяет ожидаемую не вро ло ги-чес кую симптоматику. При тракции вверх за под ня тую руку чаще повреждается нижняя часть ПС. В том случае, если тяга направлена в сторону, больше страдает центральная его часть. Ког да сила приложена к конечности, при-ве ден ной к туловищу, обычно повреждаются вер х ние отделы сплетения.

2. Следует всегда помнить о возможности травмы ПС на нескольких уровнях. При на ли-чии надключичного повреждения выявление вывиха плеча приобретает особый смысл, так как такой вывих может приводить к травмам подключичного отдела сплетения (табл. 3). Переломы плеча также могут сопровождать-

14

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

ся многоуровневыми повреждениями не рвов.3. Наличие сопутствующей травмы со су дов

обычно предполагает подключичный тип по ра-же ния ПС. При таких травмах отрывы ко реш-ков встречаются крайне редко.

4. При опросе нужно выяснить характер болевых ощущений и их интенсивность. В це-лом боль является характерным симптомом от ры ва корешков С8–Th1. Эта боль ло ка ли-зу ет ся в основном в руке, пациент описывает ее как очень сильную, и она возникает сразу пос ле обез д ви жи ва ния конечности.

Как при первичном поступлении по ст-ра дав ше го, так и при опросе пациента с по след стви ем повреждения ПС выясняют сте пень по те ри сознания пациента в момент травмы, на ли чие сопутствующих по вреж-де ний костей, сосудов и нервов. Уточняют виды пред ше ство вав ших хирургических вме ша тельств, осо бен но таких, как то ра ко-цен тез, операции на шей ном отделе по зво-ноч ни ка. Эта информация необходима для оцен ки степени тяжести и протяженности повреждения. Она позволяет также вы ра-бо тать лечебную и хирургическую тактику. Так, анамнез вывиха плеча более ве ро ят но ука жет на подключичное поражение ПС, а трав ма шейного отдела позвоночника не-редко сопряжена с отрывом корешков. Пе ре-

ло мы ребер, пункции плевральной полости и вы пол не ние торакоцентеза на стороне по вреж де ния будут сдерживать хирурга от ис поль зо ва ния межреберных нервов с це-лью не вро ти за ции ПС [7].

ОсмотрПовреждение ПС обычно может быть вы яв-

ле но простым клиническим об сле до ва ни ем. Вместе с тем это обследование про ти во по ка-за но у находящихся без сознания пациентов и тех, чья жизнь находится под угрозой.

В целом при острой травме обращают вни ма ние на цвет конечности, ее по ло же ние, со хра не ние оси, наличие отека и т. д. Дви-га тель ные и чувствительные тесты должны быть ори ен ти ро воч ны ми, схематическими, на при мер: “нет чувствительности”, “со мни тель-ный ответ”, “хороший ответ”. Ре зуль та ты ис-сле до ва ния за пи сы ва ют в спе ци аль ной карте или просто от ме ча ют как (0), (±), (–) (рис. 5). Так, про из воль ное на пря же ние дель то вид ной мышцы при вывихе плеча дол ж но оп ре де лять-ся как до, так и после ус т ра не ния вывиха. Дви же ние, обес пе чи ва е мое вра ща тель ной манжетой плеча, тестируют пос ле вправления вывиха. Таким образом, по сте пен но форми-руется пред став ле ние о кли ни чес кой картине по вреж де ния ПС.

Различия Надключичные Подключичные Сопутствующие переломы Ключица Плечевая кость или лопатка(более часто) Сопровождающие повреждения Подключичная артерия (редко) Подключичная или подмышечнаясосудов артерия (часто, около 30%

наблюдений) Протяженность повреждений Высокая частота с травмой корешков Редко встречается снервов повреждением корешков Тип повреждения нервов Разрыв с невромой Разрыв или отрыв Знак Тинеля Преобладает в надключичной ямке Преобладает дистальнее

клювовидного отростка Вид операции Трансплантаты нервов Трансплантаты нервов и пластика

сосудов Результаты хирургического Более аберрантная реиннервация Более хорошие результатылечения

Таблица 3Различия между надключичными и под клю чич ны ми повреждениями ПС [7]

15

Реконструкция плечевого сплетения

Тяжело пострадавший мотоциклист, с рас ко-ло тым шлемом после столкновения с гру зо ви-ком, имеющий чувствительные рас строй ства и полный двигательный паралич вер х ней конеч-ности при наличии синдрома Горнера, а также гематому в надключичной зоне без пе ре ло мов ключицы и лопатки, вероятнее все го, имеет тяжелое повреждение плечевого сплетения с преганглионарным отрывом ниж них корешков от спинного мозга.

Когда позволяет общее состояние боль но го, выполняют тщательное тестирование мышц (рис. 6–16). Силу мышц измеряют в баллах от 0 до 5 путем мануального те с ти ро ва ния и за но сят в специальную карту, ко то рую обычно за пол ня ют в течение первой недели после по-вреж де ния (рис. 5). По меж ду на род ной шкале обо зна ча ют: (М0) – отсутствие мы шеч ных со-

кра ще ний, (М1) – мышечные со кра ще ния без дви же ний в суставах, (М2) – со кра ще ния с дви же ни я ми в суставах при ус т ра нен ной силе тяжести, (М3) – сокращения мышц и движения против силы тяжести, (М4) – со кра ще ния про-тив силы тяжести с некоторым со про тив ле ни-ем, (М5) – нормальная сила мыш цы.

Оценку чувствительности проводят по дерматомам шейного и плечевого сплетений. Определяют болевую и температурную чув-стви тель ность, статическую и динамическую дискриминационную чувствительность двух точек, выполняют тактильные и виб ра ци он ные тесты. В исследовании вибрационной чув стви-тель но с ти используют камертоны с 30 и 256 циклами колебаний в секунду. Также важен тест на глубокую чувствительность кончиков пальцев, который проводят сжатием пальца

Рис. 5. Карта на больного с повреждением пле че во го сплетения [44]

16

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Рис. 6. Миотомы верхней конечности. Сегментарная иннервация движений [80]

Рис. 7. Схема при параличе передней зубчатой мыш цы: А – крыловидная лопатка слева на по пе реч ном срезе туловища; Б – клиническая проба для выявления кры ло-вид ной лопатки [93]

Рис. 8. Схема выявления паралича ромбовидной мыш цы. Руку, заведенную за спину, отводят кзади с со-про тив ле ни ем. При этом становится видно со кра ще ние ром бо вид ной мышцы [93]

17

Реконструкция плечевого сплетения

Рис. 9. Вверху. Внутренние ротаторы плеча: 1 - боль-шая грудная мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - под ло па точ ная; 4 - большая круглая мышца. Наружные ро та то ры: 5 - задняя порция дельтовидной мышцы; 6 - по до стная мышца. Внизу. Когда пациент при во дит руку, преодолевая со про тив ле ние, брюшко большой грудной мыш цы ста но вит ся хорошо видно и мо жет быть легко про паль пи ро ва но [93]

Рис. 10. Широчайшая мышца спины. Мышца хорошо видна, когда пациент приводит руку наперекор со про-тив ле нию [93]

Рис. 11. Дельтовидная мышца: А – среднюю часть можно легко пропальпировать между большим и ука за тель ным пальцами, когда пациент отводит согнутую в локте руку против сопротивления; Б – среднюю порцию мышцы те с ти-ру ют при поднятии руки с сопротивлением; В – тест на заднюю порцию мышцы. Пациента просят разогнуть в плече руку кзади [93]

Рис. 12. Надостная и подостная мышцы: А – со кра ще-ние надостной мышцы может быть определено при от-ве де нии руки с сопротивлением; Б – подостная мышца. Пациент в положении лежа на животе. Плечо отведено на 90о, локоть согнут до 90о, предплечье свисает вниз. Мышцу можно пропальпировать, когда конечность вра-ща ет ся кверху наперекор со про тив ле нию [93]

18

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Рис. 13. Подлопаточная мышца. В положении на спине проводят маневр, обратный тестированию подостной мышцы (см. рис. 12) [93]

Рис. 15. Клинический тест на трехглавую мышцу. Руку отводят горизонтально, чтобы устранить эффект силы тяжести, и демонстрируют разгибание в локте [93]

Рис. 16. Клинический тест на мышцу-супинатор. При разогнутом предплечье руку удерживают со стороны для предупреждения работы двуглавой мышцы. Пациент по-ворачивает руку внутрь против со про тив ле ния [93]

Рис. 14. Клинический тест на двуглавую мышцу плеча. Мышцу выявляют движения сгибания в локте и су пи на-ции, как при использовании штопора [93]

19

Реконструкция плечевого сплетения

испытуемого с “прищипыванием” его у ос но-ва ния ногтя. Затем этот палец резко “вы дер-ги ва ют” из большого и указательного пальцев экзаменующего. Данный тест направлен на определение состояния тонких нервных во ло-кон, которые, возможно, не пострадали при сдавлении и разрыве нервных стволов. По-сколь ку нейропраксия нарушает про во ди мость этих волокон, отсутствие глубокой чув стви тель-но с ти в сроки до 6 недель не может яв лять ся достоверным диагностическим кри те ри ем разрыва конкретного нерва [94, 95].

Сухость кожи в зоне анестезии пред по ла га ет постганглионарное поражение, а нор маль ная влажность кожи указывает на пре ган г ли о нар ный тип повреждения. Объек ти ви за ция исследования вегетативных функций про во дит ся с применени-ем нингидринового те с та по Moberg на потоот-деление в области ки с ти. В дополнение может проводиться тер мо гра фия кистей.

Тест Тинеля проводят в направлении от цен-т ра к периферии, при этом каждый круп ный не рвный ствол проекционно исследуют в от дель-но с ти. Весьма позитивным признаком является иррадиация боли при перкуссии в точке Эрба на шее (место прикрепления к клю чи це гру ди-но-ключично-сосцевидной мыш цы), поскольку это свидетельствует о на ли чии здесь невромы. От сут ствие этого симптома обычно указывает на полный отрыв пле че во го сплетения [5]. По-ло жи тель ный симптом Ти не ля на всем про тя-же нии сплетения до внут рен ней поверхности пле ча характерен при наличии повреждения на про тя же нии [9]. Вме с те с тем следует по мнить, что ре зуль та ты те с та Тинеля не могут быть под-вер же ны ко ли че ствен ной оценке: он бывает по ло жи тель ным даже при ми ни маль ном ко ли-че стве про рос ших нервных волокон или ложно по ло жи тель ным при наличии невромы шейного спле те ния, а также при прорастании волокон шей но го спле те ния в плечевое [7, 95].

Также оценивают наличие или отсутствие симптома Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Его отсутствие является хорошим про гно с ти-чес ким признаком, в то время как наличие сим-п то ма указывает на отрыв С8 и Th1 корешков сплетения от спинного мозга. Это связано с тем, что симпатические волокна из Th1–Th2 симпатического ганглия расположены очень

близко от преганглионарных волокон из Th1 и C8 [96]. Вместе с тем V.R. Hentz и A. Narakas (1988) у 10% своих пациентов с симптомом Горнера не обнаружили повреждения C8 и Th1 корешков [97]. В то же время у каждого чет вер то го из их больных данного симптома не было при явных отрывах.

Анализ содержания заполненной карты по-мо га ет установить примерную локализацию повреждения и его характер. В последующие дни, когда клиническая картина проясняется, больной и его семья информируются о про гно-зе, и им предлагают дополнительные ме то ды обследования.

КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕ ТЕ НИЯ НА РАЗ ЛИЧ НЫХ УРОВНЯХ

Как указывалось выше, особенностями ко реш ко во го уровня поражения являются ин-тен сив ная жгучая боль, иррадиирующая вдоль со от вет ству ю ще го дерматома; парализация па ра-вер теб раль ных мышц, иннервируемых зад ни ми вет вя ми спинномозговых нервов, а также па ра лич мышц лопатки (табл. 4). Па ра лич или ос лаб ле ние передней зубчатой мыш цы с раз ви ти ем сим п то ма “крыловидной ло пат ки” нужно рас це ни вать как признак самого про кси маль но го поражения или отрыва в об ла с ти трех вер х них корешков. При по-вреж де нии C8 и Th1 ко реш ков возникает симптом Горнера. В даль ней шем характерны тро фи чес кие изменения в вер х ней конечности, про грес си ру ю-щая мышечная атрофия с грубыми вто рич ны ми контрактурами [87].

Надключичное повреждение ПС про яв ля-ет ся, в частности, травмами периферических нервов, которые отходят непосредственно от корешков и первичных стволов. Поскольку диа-фрагмальный нерв берет начало от тре тье го, четвертого и пятого шейных спин но моз го вых нервов, паралич половины диафрагмы пред-полагает повреждение С5 корешка. Тыль ный лопаточный нерв (m. rhomboideus) и длин ный грудной нерв (m. serratus anterior) яв ля ют ся чисто двигательными. Они начинаются соот-ветственно на уровнях С5–С6 и С5–С7. Денер-вация указанных мышц приведет к сим п то му

20

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

“крыловидной лопатки”. Над ло па точ ный нерв (n. suprascapularis) берет начало в точке Эрба – там, где С5 и С6 корешки сливаются с обра-зованием верхнего ствола ПС. По сколь ку по-достная мышца является основным на руж ным ротатором плеча, сохранность дан ной функции указывает на повреждение ди с таль нее точки Эрба. Отсутствие силы, не об хо ди мой для на-ружной ротации, или денервация подостной и надостной мышц сви де тель ству ют о повреж-дении выше точки Эрба [95].

Поражение первичных стволов спле те-ния наблюдается при травмах надключичной об ла с ти и нередко сопровождается по вреж де-ни ем подключичной артерии. При поражении пер вич но го ствола вблизи позвоночника мо-жет наблюдаться одновременное выпадение функции пограничного ствола с развитием сим п то ма Горнера. Повреждение всех пер вич-ных стволов характеризуется развитием вя лой плегии верхней конечности и мышц пле че во го пояса. При этом выявляется только воз мож-ность “пожимать плечами” за счет со хра нен-ной функции тра пе ци е вид ной мышцы. Зона чувствительных нарушений также рас про с т ра-ня ет ся на всю вер х нюю конечность.

При изолированном повреждении вер х не го ствола развивается картина верхнего па ра ли-ча (Дюшена – Эрба). Часто отмечаются синюш-ность и отечность руки. Нарушаются функции соответствующих мышц плечевого пояса, пле-ча и предплечья. Позднее на блю да ют ся атро-фия дельтовидной мышцы и пе ре дней группы мышц плеча, нарушение от ве де ния плеча, сгибания, пронации и супинации предплечья, а при высоких поражениях – ат ро фия мышц лопатки, ограничение внут рен ней и наружной ротации плеча. Исчезают лок те вой сгибатель-ный (бицепитальный) и кар по ра ди аль ный рефлексы. Рука вяло свисает, предплечье не сгибается в локтевом суставе. Движения кисти и пальцев сохранены. Чув стви тель ность на-рушена в зонах иннервации подмышечного и мышечно-кожного нервов.

Поражение среднего первичного ствола вызывает нарушения функции мышц плеча и предплечья, иннервируемых пре иму ще ствен-но лучевым нервом, а также (частично) ла те-раль ной ножкой срединного нерва. Важным признаком для дифференциальной ди аг но с ти-ки с повреждением лучевого нерва яв ля ет ся сохранение функции плечелучевой мыш цы

Локализация Иннервируемые Функциональные Чувствительные повреждения мышцы нарушения нарушения

С5–С6 или Дельтовидная, над- и подост- Наружная ротация плеча, На задне-наружной верхний ствол ная, двуглавая плеча, плече- отведение и сгибание плеча, поверхности плеча и вая, клювоплечевая, плечелу- сгибание предплечья, предплечья, ладонной и чевая, FCR (±), ключичная пор- разгибание кисти (±) тыльной поверхностях ция большой грудной мышцы лучевого края кисти и I,

II пальцевС5–С6–С7 или Вышеперечисленные Вышеперечисленные Вышеперечисленныеверхний + + +и средний трехглавая плеча, ECRL разгибание предплечья, на ладонной и тыльной стволы и ECRB, FCR, EDC, EPL и EPB, кисти и всех пальцев поверхностях III пальца

APL С7–С8,Тh1 или EDC, EPL, FDS, FDP, FPL, чер- Разгибание и сгибание пальцев, На обеих поверхностях нижний ствол веобразные и межкостные, вся собственная мускулатура кисти и всех пальцев

мышцы тенара и гипотенара кисти (полный паралич кисти) С5–Тh1 или Все перечисленное выше Все перечисленное выше Анестезия всей верхней тотальное конечности до верхней повреждение трети плеча ПС

(±) – может быть или не быть.

Таблица 4 Неврологические и функциональные последствия повреждений ПС [90]

21

Реконструкция плечевого сплетения

(иннервация из сегментов C5–C6). Оп ре де-ля ет ся ограничение разгибания предплечья, ки с ти и пальцев. Нарушается про ти во по с тав-ле ние большого пальца, страдает супинация предплечья. Отмечается отсутствие лок те во го разгибательного (трицепитального) реф лек са. В дальнейшем наблюдается атрофия зад ней группы мышц плеча и предплечья, фор ми ру-ет ся сгибательная контрактура кисти и паль-цев.

При поражении нижнего первичного ство ла наблюдается картина нижнего паралича (Де-жерин – Клюмпке). Нарушаются функции мышц предплечья и кисти, иннервируемых локтевым и, частично, срединным нервами. Характерно ограничение сгибания кисти и паль цев. За-труднено разведение и отведение большого пальца. Чувствительность на ру ше на в зоне иннервации внутренних кожных не рвов плеча и предплечья. Впоследствии на блю да ет ся атрофия передней группы мышц предплечья и собственных мышц кисти.

Травма пучков плечевого сплетения не-ред ко сочетается с повреждением под клю чич-ной и плечевой артерий. Поражение заднего пучка приводит к полному параличу мышц зон иннервации лучевого и подмышечного не рвов. Наблюдается атрофия дельтовидной мышцы и задней группы мышц плеча и предплечья, отсутствует локтевой разгибательный реф-лекс и ослаблен карпорадиальный рефлекс. Ста но вят ся невозможными отведение верхней конечности, разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение большого пальца, су пи на-ция предплечья при разогнутой в локте руке. Затруднена внутренняя ротация конечности. Сгибание в локтевом суставе и пронация со гну той в локте руки ослаблены (паралич пле че лу че вой мышцы). Сильное рукопожатие ста но вит ся невозможным. Постоянное со-гнутое положение кисти и пальцев приводит к уко ро че нию сгибателей и затруднению их функции. Ослабляется и функция межкостных мышц. Неправильная оценка этих клинических дан ных приводит к неправильному ди аг но с ти-ро ва нию изолированного повреждения сре дин-но го и локтевого нервов.

Поражение наружного пучка приводит к нарушению функции кожно-мышечного и на-

руж ной ножки срединного нервов с развитием паралича сгибателей предплечья и частично сгибателей кисти и пальцев (за исключением V пальца). Нарушается противопоставление I пальца. Исчезает локтевой сгибательный (би-це пи таль ный) рефлекс.

Повреждения внутреннего пучка ПС в отличие от поражения нижнего первичного ствола характеризуются сохранением раз ги-ба ния и отведения первого пальца.

Закрытые повреждения ПС и травма ма ги с т раль ных артерийПо данным J.K. Terzis с соавт. (1999), рас-

по ла га ю щих большим опытом хирургического лечения повреждений ПС в Северной Аме ри-ке, 28% их больных имели сосудистые по вреж-де ния [96]. В нашей практике сопутствующая травма сосудов встречалась практически у каждого третьего пациента с травмами пле че-во го сплетения [6].

Экстренное восстановление ма ги с т раль-ных артерий является приоритетом в лечении дан ной категории пострадавших. При трак ци-он ных повреждениях плечевого сплетения под-клю чич ная артерия очень редко разрывается или тромбируется в лестнично-позвоночном треугольнике или в межлестничном про ме жут-ке (I и II ее отделы). Обычно это происходит в III отделе подключичной артерии или I отделе подмышечной артерии (ключично-грудной тре-у голь ник). При этом разрывы чаще бывают субадвентициальными. Тогда через ветви по пе-реч ной артерии шеи и подлопаточной ар те рии начинает функционировать ана с то мо ти чес кий круг лопатки, который обеспечивает достаточ-ное коллатеральное кро во снаб же ние верхней конечности. В таком случае вос ста нов ле ние сосудов может быть отложено и зап ла ни ро ва-но вместе с реконструкцией ПС. Ис клю че ни я-ми могут быть наблюдения, когда отломками лопатки повреждаются сосуды, обеспечиваю-щие коллатеральный кровоток.

В тех случаях, когда сосудистый шов или пластика выполняются по экстренным по ка за-ни ям, а восстановление нервов проводится позже, возникают значительные технические трудности. Так, чрезвычайно сложно осу ще-ствить доступ к плечевому сплетению, не

22

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

по вре див аутовенозный трансплантат или со-су ди с тый протез. Почти в трети наблюдений А. Narakas и V.R. Hentz (1988), когда до ре кон-ст рук ции плечевого сплетения ангиохирургом вы пол ня лось восстановление сосудов, они на хо ди ли сосудистый тромбоз и производили ауто ве ноз ную пластику артерий [97]. Следует иметь в виду, что сосудистые протезы не дол-ж ны ис поль зо вать ся у растущих пациентов с по вреж де ни я ми плечевого сплетения. Протез не адап ти ру ет ся к изменениям калибра со су-да в месте анастомозов, что может явиться причиной как небольших кровоизлияний, так и массивных ге ма том. Последние вызывают грубый рубцовый процесс как в самих не рвных стволах, так и в окружающих их тканях. Это до-полнительно ус лож ня ет мобилизацию эле мен-тов плечевого сплетения и операции на нем.

Без восстановления магистрального кро-во то ка в верхней конечности не могут быть использованы возможности применения кро во снаб жа е мо го трансплантата локтевого не рва и исключаются перспективы пересадок свободных мышечных лоскутов [9].

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Открытые повреждения ПС могут быть выз-ва ны различными видами оружия или ра ня щи-ми агентами. Обычно это колото-резаные и огнестрельные ранения области надплечья. Доля открытых повреждений ПС среди об ще го их числа, по данным различных авторов, не-велика. У пациентов А. Narakas и V.R. Hentz (1988) из 806 повреждений плечевого спле-те ния открытых было 46 (5,7%), из них коло-то-резаных ранений – 5 (0,6%), ятрогенных (скаль пе лем, сверлом и т.д.) – 25 (3,1%), ог не-стрель ных – 16 (2,0%) [97]. У P. Songcharoen с соавт. (2001) из 1173 взрослых пациентов толь ко 4,3% имели открытые повреждения ПС. В их серии огнестрельных ранений было 2,7% [98]. Из 784 пациентов, оперированных D.C. Chuang (1999), открытые повреждения были в 3% наблюдений [7]. К.Я. Оглезнев с соавт. (1983) наблюдали 18% открытых по вреж де ний среди обследованных ими больных с трав ма-ми плечевого сплетения [1].

Большинство колото-резаных по вреж де-ний не затрагивают других областей. В этих случаях, если нет травмы магистральных со-су дов, общее состояние больного позволяет произвести его раннее клиническое об сле до-ва ние. Локализация раны, двигательные и чув-стви тель ные расстройства в зонах со от вет ству-ю щих стволов, пучков или нервов по зво ля ют заподозрить повреждение ПС.

Механизм и патогенез огнестрельных по-вреж де ний ПС существенно отличаются от таковых при колото-резаных ранениях. Как из-вестно, при огнестрельном ранении вы де ля ют три главных повреждающих фактора [99]:

1. Разрыв и размозжение нервов не пос-ред ствен но пулей и вторичными ранящими сна ря да ми (осколками костей).

2. Ударная волна.3. Кавитация. Распространенность и степень по вреж де-

ния зависят от скорости пули. В соответствии с этим снаряды подразделяют на:� низкоскоростные (менее 370 м/с),� среднескоростные (370 – 760 м/с),� высокоскоростные (более 760 м/с)

[100].В этой связи повреждения, нанесенные из

боевых видов стрелкового оружия (автомат Ка лаш ни ко ва, винтовка М-16, пулеметы и т.д.), чаще являются более тяжелыми по срав не нию с ранениями в мирное время, когда пулевые ранения обычно происходят при стрельбе из пистолетов, карабинов и малокалиберных вин то вок.

Из 16 пациентов с огнестрельными по вреж де-ни я ми ПС, которых наблюдал А. Narakas (1988), только шести потребовались опе ра ции на пле-чевом сплетении [97]. У 10 больных вос ста нов ле-ние произошло за счет спонтанной регенерации аксонов плечевого сплетения [97]. G.E. Omer с соавт. (1991) из 595 ог не стрель ных повреждений нервов, за ре ги с т ри ро ван ных им во время войны во Вьетнаме, в 69% наблюдал спонтанное вос-становление. Это произошло у 227 из 331 паци-ента, ра нен но го низкоскоростными снарядами, и у 183 из 264, раненных высокоскоростными сна ря да ми [101, 102].

Дробовые повреждения нервов, как пра ви-ло, представляются более тяжелыми и рас про с-

23

Реконструкция плечевого сплетения

т ра нен ны ми в силу большей суммарной мас сы и площади непосредственного воз дей ствия снаряда. При этом виде повреждений E.A. Luce и W.O. Griffin (1978) наблюдали спон тан ное вос-ста нов ле ние только в 45% на блю де ний [103]. В таких случаях хирургическое вме ша тель ство на ПС следует предпринимать, если в течение трех месяцев после травмы отсутствуют при-знаки спонтанного вос ста нов ле ния или имеет-ся вы ра жен ный болевой син д ром [104].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

РентгенографияРентгенологическое исследование должно

выполняться во всех случаях повреждений пле че во го сплетения вне зависимости от ме-ха низ ма травмы. Так, при открытых по вреж де-ни ях обязательна обзорная рен т ге но гра фия груди, которая может выявить вероятные пнев мо то ракс и гемоторакс. Эти осложнения возникают при повреждении купола плевры. Зна чи тель ный объем гемоторакса при тя же-лом общем со сто я нии больного характерен для одновременного повреждения плевры и магистрального сосуда (или его крупной вет ви). В таких ситуациях мо жет не быть на-руж но го кровотечения, или оно прекращается пос ле тампонады раны. Следует помнить, что продолжающееся не ди аг но с ти ро ван ное внут-рен нее кровотечение представляет угрозу для жизни больного.

При закрытых повреждениях рен т ге но гра-фия косвенным образом может указывать на локализацию повреждения ПС. Так, при пе ре ло мах или вывихах в шейном отделе по-зво ноч ни ка возможно повреждение спинного моз га, корешков и спинномозговых нервов, а при переломах поперечных отростков позвон-ков – локальное повреждение спинномозговых не рвов на преганглионарном уровне. Перелом первого ребра может сопровождаться раз ры-вом нижнего ствола или образующих его С8 и Th1 корешков, а также быть причиной ком п-рес си он но го повреждения этих структур сме-щен ны ми отломками или формирующимися

рубцами и костной мозолью. Это относится так же к переломам и вывихам ключицы. Пе-ре лом лопатки может быть причиной изо-ли ро ван но го повреждения надлопаточного не рва. Пе ре ло мы ключицы и лопатки обычно являются след стви ем высокоэнергетической травмы и по тен ци аль но ухудшают течение надключичного по вреж де ния ПС. Вывихи в плечевом суставе нередко сопровождаются переломом большого бугорка или разрывом ротационной манжеты с по вреж де ни ем ПС. При переломе плеча в области хи рур ги чес кой шейки возможно повреждение под мы шеч но го нерва. Необходимо помнить и о воз мож но с ти двухуровневого повреждения ПС и его ветвей при диафизарных переломах пле че вой кости со значительным смещением от лом ков. Под-вывих плеча или лопаточно-грудинная дис ло-ка ция (смещение лопатки книзу и ла те раль но) являются следствием паралича или пареза соответствующих мышц. Так, по яв ле ние “кры-ло вид ной лопатки” характерно для паралича передней зубчатой мышцы и ром бо вид ных мышц при интрадуральном по вреж де нии ПС.

При обзорной рентгенографии обращают внимание на наличие переломов ребер на сто ро не повреждения ПС. Во время рен т ге-но ско пии груди на вдохе и выдохе изучают под виж ность диафрагмы. Повреждение ди аф-раг маль но го и межреберных нервов исключает их ис поль зо ва ние для невротизации ПС. По ра-же ние диафрагмального нерва (из С4) часто ука зы ва ет на травму С5 и С6 спинномозговых нервов [105]. Также следует помнить, что вы-яв ле ние состояния диафрагмального нерва не только позволяет обеспечить топическую ди аг но с ти ку повреждения, но и помогает пра-виль но спла ни ро вать реконструкцию. Травма ди аф раг маль но го нерва исключает ис поль зо-ва ние меж ре бер ных нервов как внешних ис-точ ни ков ре ин нер ва ции плечевого спле те ния, поскольку это мо жет приводить к проблемам со стороны легких [95].

При отсутствии пульса в дистальных от де-лах конечности или при наличии признаков нарушения кровоснабжения руки может быть показано выполнение ангиографии, хотя в настоящее время этот метод все более за ме-ня ет ся ЯМР-исследованием [105].

24

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

МиелографияПри тракционных повреждениях ПС с от ры-

вом корешков от спинного мозга происходит разрыв арахноидальной и твердой мозговых оболочек, плотно обхватывающих спин но моз-го вые нервы в области межпозвоночных от вер-стий [106]. Через эти разрывы спин но моз го вая жидкость вытекает за пределы по зво ноч но го

канала, и при введении в него кон тра с т но го вещества на рентгенограммах видны ха рак-тер ные затеки, так называемые ме нин го це ле (рис. 17 [80]). Поэтому всем пациентам с по-дозрением на отрыв корешков спин но моз го-вых нервов должна быть выполнена шей ная миелография. Однако достоверность этого метода ограничена. Стандартная ми е лог ра-

Рис. 17. Схематическое изображение возможных вариантов преганглионарных и постганглионарных по вреж де-ний корешков плечевого сплетения при тракционной травме. Вид на спинной мозг сзади: 1 – корешок в норме; 2 – преганглионарное поражение на протяжении. Все аксоны дегенерируют, тесты на аксональный ответ не га тив-ны, отсутствует про во ди мость по нерву. Регенерация возможна, если ре ге не ри ру ю щие аксоны прорастут в интра-невральную рубцовую ткань; 3 – то же самое, но с разрывом нерва. При распространенном внут ри нев раль ном поражении вос ста нов ле ние может оказаться не воз мож ным. Это становится ясно только при ревизии спле те ния; 4 – свежее преганглионарное по вреж де ние. Корешок оторван от спинного мозга и на ми е лог рам ме виден дефект наполнения. Клетка заднего корешка не повреждена. Пе ри фе ри чес кий аксон интактен, поэтому ак со наль ные реф-лек сы и проводимость по нерву сохранены; 5 – то же самое, но отверстие в твердой мозговой оболочке заросло, и на миелограмме нет дефектов; 6 – разрыв твердой мозговой оболочки зажил с об ра зо ва ни ем выступа в виде мешка. При значительном по вреж де нии самого корешка с гибелью клетки ганглия тесты на проводимость нерва могут быть негативными, что заставит подозревать преганглионарное по вреж де ние. Трав ма ти чес кое менингоце-ле на миелограмме позволяет поставить правильный диагноз; 7 – редкий вариант смещения спинного мозга как отдаленное последствие разрыва корешка [80]

25

Реконструкция плечевого сплетения

фия, выполняемая в течение первых двух не дель после повреждения, может дать лож-но положительный результат при обширных ме нин го це ле, так как вытекающий контраст на плы ва ет на проекцию соседних спин но моз-го вых нервов. В то же время отрыв корешков может быть и без образования менингоцеле. Его наличие является только признаком по-след ствий тракционного воздействия, но не подтверждает достоверно отрыв корешков. Это доказывается наблюдениями полного спон тан но го восстановления у детей с мно же-ствен ны ми менингоцеле [105].

Эти диагностические проблемы можно пре-одо леть посредством КТ-сканирования в ком-би на ции с шейной миелографией (КТ-ми е лог-ра фия) с использованием водорастворимых контрастирующих препаратов (“Omnipa-cue”-)[107, 108]. В последнее де ся ти ле тие дан ная методика вошла в стандарт об сле до ва ния больных с повреждением ПС, так как это ис-сле до ва ние достаточно надежно. V.R. Hentz и A.O. Narakas (1988) сообщили о ди аг но с ти-чес кой точности миелографии в ком би на ции с КТ в 75% наблюдений [109]. У ряда авторов ошиб ки в диагнозе случаются менее чем в 5% слу ча ев [108, 110]. Корешки спин но моз го вых не рвов могут быть четко ло ка ли зо ва ны на каж-дом уровне, что позволяет об на ру жить даже частичный их отрыв. Очень важ но проводить исследование не ранее чем че рез месяц пос-ле травмы, что позволяет зак рыть ся псев до-ме нин го це ле и не дает кон тра с ту вытекать в окружающие ткани [110].

R. Birch с соавт. (1988) обращали вни ма ние на существование двух различных вариантов интрадуральных повреждений корешков: ин-т ра ду раль ный разрыв и отрыв от спинного моз га [72]. Иногда поврежденным оказыва-ется только один из корешков (передний или зад ний). При этом разрыв его может быть ча с тич ным.

A.C. Sloff и соавт. (2001) на ос но ва нии бо-лее чем 600 наблюдений сделали сле ду ю щие выводы:� наличие интактных переднего и заднего

корешков без менингоцеле указывает на от сут-ствие их отрыва от спинного мозга;� отсутствие интактных переднего, зад-

не го корешков вместе или в отдельности при наличии менингоцеле свидетельствует о ча с-тич ном или полном их отрыве;� наличие менингоцеле не является аб со-

лют ным подтверждением отрыва корешков и может маскировать существование не пов реж-ден ных корешков;� если менингоцеле распространяется за

пределы межпозвоночного отверстия, то очень вероятен отрыв корешков от спинного мозга; � деформация или смещение спинного

мозга указывают на выраженное ин т ра ду раль-ное повреждение [105].

Магнитно-резонансное исследование, бу ду чи мощным диагностическим ин ст ру мен-том в неврологии, также нашло применение при об сле до ва нии больных с по вреж де ни ем ПС [111–114]. T. Nakamura с соавт. (1997) показали пре иму ще ство ЯМР миелографии перед стан дар т ной методикой, особенно для дистальной части сплетения [113]. T.E. Hems с соавт. (1999) не выявили лож но по зи тив-ных результатов при обследовании взрос-лых пациентов, однако чувствительность ме то да была только 81%. К несомненным пре иму ще ствам ЯМР метода относится воз-мож ность раннего об сле до ва ния больных, ис клю ча ю щая необходимость ожи да ния в те че ние одного месяца, как при КТ ми е лог-ра фии [115].

Вместе с тем названные исследования пер вич но не определяют показания к опе-ра ции, а только дают ориентиры для воз-мож ных ин т ра о пе ра ци он ных находок. Не-об хо ди мость в вы пол не нии миелографии с КТ или ЯМР ви дит ся бо лее определенно в слу ча ях, когда пред по ла га ет ся использовать в качестве транс план та та локтевой нерв, а также при по до зре нии на по вреж де ния ПС на двух уров нях [7].

Электрофизиологические ис сле до ва нияВ течение трех недель после повреждения

выполняются электрофизиологические ис сле-до ва ния, включающие определение скорости про ве де ния по нервным стволам, элек т ро ми ог-ра фию, игольчатую элек т ро ней ро ми ог ра фию с тестированием ключевых мышц, за пи си дви-

26

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

га тель ных потенциалов нервов и выз ван ных со ма то сен сор ных потенциалов, маг нит ную сти му ля цию спинного мозга и об ра зо ва ний пе-ри фе ри чес кой нервной системы [87, 116].

Определение скорости проведения по мо-тор ным нервам (срединный, лучевой, лок те-вой, мышечно-кожный, под мы шеч ный) по зво-ля ет установить сохранение не пре рыв но с ти поврежденного нерва до операции и степень его поражения. В пос ле опе ра ци он ном пе ри-о де определение скорости про во ди мо с ти по моторным не рвам может ока зать ся полезным для оцен ки степени и пол но ты ре ге не ра тор но-го процесса.

Скорость проведения по чув стви тель ным нервам позволяет в ряде кли ни чес ких си ту а-ций обнаруживать отрыв ПС. Так, со хра не ние скрытых сенсорных воз мож но с тей в ди с таль-ном направлении при от сут ствии чув стви тель-но с ти в кисти ука зы ва ет на то, что корешки повреждены про кси маль нее чув стви тель но го ганглия. Это яв ля ет ся при зна ком отрывного характера травмы и пре ган г ли о нар но го типа по вреж де ния [5].

ЭНМГ позволяет оценить локализацию и протяженность поражения. Отсутствие фиб-рил ля ции в парализованных мышцах при со хран но с ти на минимальном уровне про во ди-мо с ти по нерву выше и ниже ме с та его по вреж-де ния означает наличие ней ро прак сии. При травмах плечевого спле те ния, за ис клю че ни ем тех, которые выз ва ны элек т ри чес ким то ком, наличие ней ро прак сии во всех от де лах спле те-ния (от С5 до Тh1) невозможно. Удар не может равномерно распределяться между все ми миелиновыми волокнами, вы зы вая оди на ко во выраженные фун к ци о наль ные рас строй ства в каждом из них. Поэтому ней ро прак сия присут-ствует только в не ко то рых отделах спле те ния и вызывает ча с тич ный паралич со от вет ству ю-щих мышечных групп. Другие отделы сплете-ния, как пра ви ло, имеют более вы ра жен ные по вреж де ния или остаются ин так т ны ми. В под твер ж ден ных случаях нейропраксии про-гноз хо ро ший. Полное выздоровление обыч но наступает в течение нескольких не дель или месяцев.

Игольчатую миографию проводят для иден ти фи ка ции функционального со сто я ния

мышц не ранее 3–6 недель после трав мы, так как до этого времени фиб рил ля ци он ные по тен ци а лы в де нер ви ро ван ной мышце не развиваются.

Применение электрофизиологических ме то дов диагностики предусматривает оп ре-де лен ные ограничения при травмах, когда име ет ся Уоллеровская де ге не ра ция (II–V сте пе ни повреждения нервных ство лов по Sunderland). Элек т ро фи зи о ло ги чес кое ис-сле до ва ние не позволяет диф фе рен ци ро-вать сте пе ни повреждения не рва, а сле до-ва тель но, и помочь хирургу ре шить вопрос: лечить боль но го консервативно, как при II и III степени, или оперировать, как при IV и V? Главным в этой ситуации остается кли ни чес-кое об сле до ва ние, про во ди мое регулярно и тщательно про то ко ли ру е мое. Как ука зы ва-лось выше, дан ные различных ис сле до ва-ний вносят в карту чер ни ла ми разных цве тов с ме то ди чес ким по сто ян ством из ло же ния данных. Для объек ти ви за ции ре зуль та тов ис сле до ва тель перед по втор ным об сле до ва-ни ем не должен про смат ри вать ре зуль та ты пре ды ду щих осмотров [96].

Таким образом, не существует единой кли ни чес кой формы повреждения пле че во-го спле те ния, а определяется целая груп-па форм [1]. Это многообразие за ви сит от ха рак те ра и механизма травмы, уров ня и про тя жен но с ти повреждения ПС, от стадии его трав ма ти чес кой болезни и характера про цес са ре ге не ра ции (табл. 5). Именно такой подход к “по вреж де нию пле че во го спле те ния” определяет ка че ствен ную диа-гностику и правильную ле чеб ную тактику. Однако детализация топического диагноза, с уче том индивидуальной из мен чи во с ти анатомии ПС, возможна только ad oculus во время операции. С другой сто ро ны, до с ти-же ние этого уровня ди аг но с ти ки не должно быть самоцелью.

Вместе с тем еще до начала опе ра тив но-го лечения хирург обязан ответить на два воп ро са:

1. К какому типу: пре- или по ст ган г ли о нар-но му – относится повреждение?

2. Есть ли возможность спонтанной ре ге-не ра ции поврежденных структур?

27

Реконструкция плечевого сплетения

Таблица 5Дифференциальная диагностика пре- и постганглионарных повреждений ПС [90]

Метод Преганглионарное Постганглионарноеисследования повреждение повреждение Осмотр Подвывих плеча, крыловидная лопатка, Подвывих плеча симптом Горнера Мануальное Паралич передней зубчатой, ромбовидных мышц, Паралич мышц верхней тестирование мышц мышц верхней конечности, (±) диафрагма конечности Чувствительность Отсутствует в соответствующих дерматомах Отсутствует в соответствующих

дерматомах Знак Тинеля Отсутствует Определяется Миелография Травматическое псевдоменингоцеле, облитерация Нормальная дуральных воронок рентгенологическая

картина ЭМГ Денервация паравертебральных мышц и мышц Денервация мышц верхней конечности верхней конечности Проводимость по нерву Отсутствует проведение по двигательным волокнам. Отсутствует проведение По чувствительным (±) по двигательным и

чувствительным волокнам Аксональный ответ Нормальный Отсутствует

(±) – может быть или не быть.

Принципы и тактика лечения повреждений плечевого спле те нияОсновная группа взрослых пациентов с

по вреж де ни я ми плечевого сплетения имеет зак ры тый тракционный механизм травмы. Про цесс их лечения можно разделить на сле-ду ю щие этапы [7]:

1. Этап стабилизации (первый месяц). Вклю ча ет стабилизацию показателей жиз нен-ных функций и фиксацию повреждений опор-но-двигательного аппарата.

2. Диагностический этап (второй месяц). Подразумевает тщательное обследование пациента, проведение дополнительных ме то-дов исследования, фармако- и ки не зо те ра пию, электростимуляцию мышц и психотерапию.

3. Этап хирургического лечения (3–4 ме ся-цы после травмы, но может быть продолжен до 5 месяцев при высокоэнергетической трав ме).

4. Этап реабилитации (три года и более после операции).

5. Этап выполнения поздних ре кон ст рук-ций (3–4 года после операции).

6. Завершающий этап – формирование окон-ча тель но го результата хирургического лечения

и реабилитационной программы (5 лет). Таким образом, лечение включает кон сер ва-

тив ные и оперативные методы. Кон сер ва тив-ное лечение направлено на профилактику тро-фи чес ких расстройств, обеспечение под виж но-с ти в суставах. Массаж конечности по ка зан для пре дуп реж де ния отека. Пред став ля ет ся очень важ ным поддержание мы шеч ной массы сти му-ля ци ей гальваническим и/или фарадическим то ком. Также необходимы пси хо ло ги чес кая под дер ж ка и переобучение па ци ен та.

Как указывалось выше, после закрытой трав мы ПС пациентов обследуют еже не дель-но в те че ние трех недель (табл. 6). Если в этот пе ри од по яв ля ют ся признаки вос ста нов ле ния дви же ний и чувствительности в некоторых от-де лах верхней конечности, это сви де тель ству-ет о том, что име ет ся по вреж де ние со от вет ству-ю щих не рвных во ло кон в виде ней ро прак сии (I степень по Sunderland). В такой кли ни чес кой ситуации ма ло ве ро ят но, что нервы, пучки или стволы, со дер жа щие группы по ра жен ных нервных во ло кон, прерваны. Часть бо лее пострадавших во ло кон, проходящих в нерве вместе с вос ста но вив ши ми ся про вод ни ка ми, мо гут иметь II и III степени по вреж де ния. В целом пред по ла га ет ся благоприятный прогноз для вос ста нов ле ния иннервации.

28

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Таблица 6Алгоритм диагностики и хирургической так ти ки при закрытых повреждениях

плечевого спле те ния с периферической моноплегией

При наличии положительной динамики в виде продвижения знака Тинеля в ди с таль ном на прав ле нии и восстановления функции про-кси маль но расположенных мышц от опе ра ции сле ду ет воздержаться и продолжать ди на ми-чес кое наблюдение с детальным кли ни чес ким и элек т ро ней ро ми ог ра фи чес ким об сле до ва ни-ем. Про дви же ние симптома Тинеля в ди с таль-ном на прав ле нии составляет 1 мм в сутки, как при по ра же нии других нервов на протяжении. При II–III степенях повреждения знак Тинеля обычно появляется на второй–третьей не де ле после травмы. Первыми появляются ак тив ные со кра ще ния ключичной порции боль шой груд-ной мышцы, затем – грудино-ре бер ной порции. Сле ду ю щи ми восстановившими функцию будут боль шая круглая и надостная мышцы. Позже (через 8 месяцев после по вреж де ния)

ак ти ви зи ру ют ся двуглавая мыш ца плеча и подостная мышца. В некоторых случаях по-следняя вос ста нав ли ва ет ся мед лен нее, так как нижняя ветвь надлопаточного нерва может сдавливаться не боль шой связ кой, которую он пересекает, когда проходит в подостную ямку. Если вос ста но ви лась фун к ция мышц, иннервируемых верхним стволом сплетения, а над- и подостной мышц – нет, то должны быть заподозрено повреждение над ло па точ но го нерва краем вырезки лопатки и вы пол не на его ревизия. При III степени по вреж де ния по Sunderland восстановление фун к ции задней порции дельтовидной мыш цы мо жет произойти между третьим и де вя тым ме ся ца ми после травмы. Вместе с тем отсрочка опе ра ции до седьмого–девятого ме ся цев может при ве с ти к частичной или пол ной дегенерации мышечных

29

Реконструкция плечевого сплетения

волокон, что су ще ствен но снизит эф фек тив-ность хи рур ги чес ко го восстановления нерва.

Длительность и полнота восстановления функции будут определяться расстоянием от ме с та повреждения нерва до со от вет ству ю щих мышц. Следует учитывать, что эти мышцы в со сто я нии денервации через 3–4 месяца под-вер га ют ся атрофии, а через 1–1,5 года нео бра-ти мо дегенерируют. Известно, что осо бен но чувствительна к денервации собственная мускулатура кисти. В связи с этим очень важ-на электростимуляция мышц, которая дол ж на быть на прав ле на на все группы мышц и про-водиться ежедневно. Профилактика кон трак-тур достигается по сред ством ди на ми чес ко го шинирования и лечебной физкультуры.

Если у пациента нет восстановления фун к-ции к 3 месяцам после травмы или вос ста нов-ле ние происходит по “неанатомическому” типу (восстановление функции кисти при па ра ли че плеча и отсутствии движений в локте), нуж но выставлять показания к хирургическому вме-ша тель ству, так как становится явным, что имеется разрыв верхней части сплетения при не пол ном повреждении нижних его отделов [7]. Известно, что операция дает наилучшие ре зуль та ты, если она выполняется до 3-го ме ся ца после травмы [7, 96].

Исходя из вышесказанного, при ис поль зо-ва нии современных диагностических при емов от сроч ка в принятии решения по тактике лечения более чем на три месяца в на сто я-щее время должна считаться ошибочной.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случаях, когда нет явных признаков от ры-ва корешков С5–Тh1 от спинного мозга или не выявлено нейропраксии, целесообразна активно-выжидательная тактика, которую иног да на зы ва ют “жди и смотри”. Но “ждать и смот реть” недостаточно. С первых дней после трав мы необходимо назначение кинезотера-пии, а также противоотечных, про ти во вос па ли-тель ных средств и препаратов, улучшающих кро во снаб же ние поврежденного ПС, если это со вме с ти мо с лечением более тяжелых со пут-ству ю щих повреждений.

Медикаментозное лечение повреждений ПС носит преимущественно па то ге не ти чес кий и симптоматический характер [87]. Оно на прав-ле но на улучшение процессов метаболизма, умень ше ние ишемических и воспалительных явлений, болевого синдрома. Можно вы де лить сле ду ю щие группы лекарственных средств:

� Антихолинэстеразные. Прозерин – 0,05% раствор по 1 мл подкожно ежедневно в течение 30 дней, повторный курс через 3–4 недели. Оксазил – таблетки по 0,005 г 3 раза в сутки после еды в течение трех недель, по втор ный курс через 2–3 месяца. Про ти во по-ка за ны при эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии.� Витамины группы В. Витамин В1

– 2,5% раствор тиамина хлорида по 1 мл в/м ежед нев но в течение 30 дней, повторный курс че рез 3 недели. Витамин В12 по 400–500 мкг внут ри мы шеч но один раз в два дня в течение 45 суток. Мильгамма 2,0 в/м через день 5 раз, затем по одному драже раз в день в течение 20 суток.� Антигипоксанты; сосудистые пре-

па ра ты, улучшающие трофику нервов. Трентал – раствор по 5 мл один раз в день в/в ка пель но в течение 10 дней, затем драже по 0,1 г в течение трех недель. Актовегин – по 10 мл 10% раствора в/в капельно один раз в день + 200 мг в драже в течение 10 дней. Церебролизин – по 3-5 мл в/м или в/в капельно, курс – 15–20 инъекций. Ноотро-пил/пирацетам – в кап су лах/таблетках по 0,4/0,2 г три раза в сутки, или 20% раствор по 5 мл в/м или в/в в течение четырех не-дель. Глиатилин по 1000 мг ежед нев но внут-ри вен но капельно 10 дней с пос ле ду ю щим приемом 400 мг (1 табл.) три раза в день в течение месяца. Флеботоники, АТФ, ана бо-ли ки, витамин Е, рибоксин.� Болеутоляющие и про ти во вос па ли-

тель ные средства. Нестероидные про ти во-вос па ли тель ные средства (индометацин, дик-ло фе нак, ксефокам и т.д.) в соответствующих дозировках. Компрессы с димексидом, ли до ка-и ном (1:1) + 64 Ед лидазы. При выраженной боли с вегетативной окраской – тизерцин, эта пе ра зин [87].

30

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Однако само по себе консервативное ле-че ние может быть целесообразно только при I–III степенях повреждения нервов и в пос ле-опе ра ци он ном периоде. По мнению Н. Millesi (1998), влияние лекарственных препаратов на ско рость регенерации нервов не доказано, и не су ще ству ет способов консервативного ле-че ния по вреж де ний нервов [9]. Вместе с тем существует ком п лекс лечебных мероприятий, направленный на борьбу с возможными ос лож-не ни я ми и по след стви я ми повреждений ПС.

КинезотерапияПациенты не должны терять драгоценное

время в ожидании восстановления функции, которое может никогда и не наступить. Бе зус-лов но, первые 3–4 недели после травмы лю бое натяжение поврежденного плечевого спле те ния должно быть исключено. Поэтому про ти во по ка за-но отведение плеча. Вместе с тем нуж но прово-дить пассивные и активные движения в локтевом суставе, запястье и ки с ти. Если со от вет ству ю щие мышцы па ра ли зо ва ны, вы пол ня ет ся корригиру-ющее ши ни ро ва ние кисти. Не об хо ди мо всячески пре дот в ра щать раз ги ба тель ную установку в пястно-фа лан го вых суставах и приводящую кон-трак ту ру первого пальца.

Массаж назначают в возможно ранние сро ки. В первые дни применяют легкий ре лак-си ру ю щий массаж мышц шеи и пораженной ко неч но с ти. На этапе реиннервации нервных стволов показан массаж по стимулирующей методике.

Лечебная гимнастика включает лечение положением: съемные иммобилизирующие ортезы с приданием руке физиологически вы год но го положения. Также проводят спе ци-аль ные упражнения для мышц шеи с целью улуч ше ния лимфооттока; пассивные движения во всех суставах конечности.

При появлении самопроизвольных дви же-ний начинают активные упражнения со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок.

ФизиотерапияФизиотерапевтические процедуры вы би ра ют с

учетом срока заболевания, возраста, со пут ству ю-щей патологии, эффективности пред ше ству ю ще-

го лечения. В первые 3–4 дня ме с т но на область плечевого сплетения на зна ча ют умеренные тепловые процедуры (УФО 2–3 биодозы, тепло-вые дозы электрического поля УВЧ по 10 минут), затем переходят к од ной из следующих методик либо к их че ре до ва нию:

– электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ (0,5% дибазол либо 0,1% прозерин с+ и 2% калия йодид с-, 2 % каль ция хлорид или 5% новокаин с+ и 2% ни ко ти но вая кислота с-) на сегмент С4–Th2 и по ходу поврежденных стволов, 10 мА, 15–20 минут, 12–15 сеансов на курс;

– синусоидально-модулированные токи, III и IV род работ, 75% глубина модуляции, ча с то-та 80–30 Гц, 10 минут, 10–12 сеансов;

– ультразвук по ходу нервных стволов 0,8 Вт/см2 в импульсном режиме, 6–10 минут, 10–12 сеансов;

– Д’арсонваль по ходу пораженных не рвных стволов, средняя мощность, 10–12 ми нут, 12–15 сеансов.

По завершении стационарного этапа ле че-ния, амбулаторно либо в условиях санатория, применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации [87].

Электростимуляция парализованных мышц

Как указывалось выше, мышцы, на хо дя щи-е ся в состоянии денервации, через 3–4 ме ся-ца подвергаются атрофии, а через 1–1,5 года необратимо дегенерируют. К этому особенно чувствительна собственная мускулатура ки-с ти. Эксперименты на животных [117] про де-мон ст ри ро ва ли, что 80% мышечных волокон мо гут быть восстановлены после тотальной мы шеч ной атрофии посредством электриче-ской стимуляции.

Электростимуляция парализованных мышц на всех этапах лечения является важ ней-шим моментом восстановительной те ра пии. Она вос пол ня ет функциональный де фи цит внут ри сег мен т ной импульсации, улучшая тро-фику и мик ро цир ку ля цию в мышечной тка ни и нервных ство лах, сохраняя си нап ти чес кий аппарат де нер ви ро ван ной мышцы и пре дот в-ра щая ее ат ро фию. Электростимуляция долж-на быть на прав ле на на все па ра ли зо ван ные

31

Реконструкция плечевого сплетения

мышцы и про во дить ся ежедневно. Па ра мет ры ис поль зу е мых токов на де нер ви ро ван ных и ре ин-нер ви ро ва ных мышцах должны от ли чать ся.

Электростимуляция в подпороговом ре жи-ме может проводиться в течение многих меся-цев до тех пор, пока не наступит ре ин нер ва ция стимулируемых мышц.Стимуляцию можно продолжать до тех пор, пока она не будет ме-шать профессиональной или об ра зо ва тель ной активности пациента, т.е. ин тег ра ции пациента в общественную жизнь [118].

Вместе с тем следует помнить, что фун к ци о-наль ный результат будет определяться не тем, стимулировались мышцы или нет, а ка че ством спонтанного или хирургического вос ста нов ле-ния соответствующих нервов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Эволюция хирургических вмешательств в лечении больных с травмами плечевого спле те-ния прошла путь от ампутации по ст ра дав шей конечности до сложных мик ро хи рур ги чес ких реконструкций. Операции, выполняемые паци-ентам с повреждениями плечевого спле те ния, можно разделить на две группы:

1. Первичное восстановление соб ствен-ных структур поврежденного ПС� Прямые вмешательства� Непрямые вмешательства2. Вторичные реконструкции на вер х ней

конечности, т.е. операции на сухожильно-мышечном аппарате, костях и суставах, сво-бод ные и несвободные пересадки мышечных лоскутов.

Первичное восстановление показано в си ту-а ци ях, когда имеется пересечение эле мен тов ПС острым предметом, или при об на же нии ПС в ходе экстренной операции по ус т ра не нию сосудистого повреждения.

Таким образом, при колото-резаных ра не-ни ях, когда факт нарушения целости нерва не вызывает сомнения, хирургическое его вос ста-

нов ле ние является единственным способом возвратить утраченную функцию [103]. Од на ко хирург, ревизующий рану, должен пра виль но ответить на вопросы: “Когда и как следует вос-станавливать нерв?”.

В случаях повреждений острыми ре жу щи ми орудиями должен выполняться пер вич ный шов травмированных элементов плечевого сплетения (стволов, пучков и их ветвей). Пер-вич ный шов нерва может быть срочным и от сро-чен ным. Для выполнения шва “конец-в-конец” в срочном порядке необходимы сле ду ю щие условия:

1. Острое пересечение нерва с ровными краями без ушиба и размозжения.

2. Минимальная загрязненность раны.3. Стабильность скелета, хорошее кро во-

снаб же ние окружающих тканей и пол но цен ный кожный покров.

4. Достаточная квалификация опе ра ци он-ной бригады и наличие технического ос на ще-ния.

5. Отсутствие угрозы для жизни больного и его адекватный психический статус [119].

Выполнение аутопластики нервов по эк-ст рен ным показаниям не рекомендовано по при чи не неудовлетворительных отдаленных фун к ци о наль ных результатов [44].

Отсроченный первичный шов (пла с ти ка) выполняется в течение 5–7 дней после травмы. Отсроченный вариант вос ста нов ле ния нерва может быть использован по многим причинам: рвано-ушибленное повреждение, большая за-грязненность раны, дефекты мяг ких тканей.

Вторичный шов (пластика) выполняется более чем через семь дней после по вреж де-ния. Пик метаболической активности и мак-си маль ный потенциал нерва к регенерации раз ви ва ют ся после седьмого дня. По этой при чи не было много сторонников вторичного шва во всех случаях повреждения нервов. Однако в настоящее время доказано, что процесс зак ру чи ва ния нервных проводников в цен т раль ной культе поврежденного нерва и фор ми ро ва ние невромы начинаются раньше этого сро ка. Поэтому правильно и при со от вет-ству ю щих условиях выполненный первичный шов струк тур ПС дает лучшие результаты, чем

32

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

вто рич ный шов. D.C. Chuang (1999) на основе боль шо го личного опыта сделал вывод о це ле-со об раз но с ти первичного восстановления ПС при надключичных повреждениях в течение первой недели после травмы, а при под клю чич-ных поражениях – через две недели [7].

При открытых повреждениях, связанных с тракцией, нервы разорваны и ретрагированы на различном протяжении. Как указывалось выше, выполнение пластики нервов при пер-вич ной хирургической обработке таких ран представляется неоправданным. Пред став ля-ет ся более логичным ревизовать рану и вы пол-нить аутопластику нервов через три не де ли после травмы [7].

При сопутствующих повреждениях ма ги с т-раль ных сосудов и их крупных ветвей, когда необходима операция для остановки кро во те-че ния и восстановления артерии или вены, ли ми ти ро вать объем вмешательства на не рвах может общее тяжелое состояние боль но го, при котором увеличение времени опе ра ции и эн дот-ра хе аль но го наркоза до 8 часов значительно повышает риск летального ис хо да.

Объем хирургической обработки раны и вме ша тель ства на нервных стволах зависит от об шир но с ти повреждения. Например, при изо ли ро ван ном пулевом ранении ПС из пи с-то ле та достаточно иссечения кожи в области входного и выходного (если таковое имеется) отверстий и дренирования раны. Вы со ко ско-ро с т ной сна ряд может вызвать обширные раз-ру ше ния мяг ких тканей, переломы ключицы, лопатки, по вреж де ния магистральных со су дов. Это тре бу ет адекватного иссечения тка ней по всему ходу раневого канала, с ос тав ле ни ем заведомо жиз не спо соб ных тканей, окончатель-ной остановки кровотечения, ста би ли за ции скелета и обес пе че ния пол но цен но го закрытия раны при адек ват ном дре ни ро ва нии.

При огнестрельном ме ха низ ме по вреж де-ния нервов, по ми мо разрыва, имеются зоны кон ту зии и растяжения элементов сплетения. Это дает надежду на частичное вос ста нов ле-ние фун к ции за счет спонтанной ре ге не ра ции. Через 2–3 недели в ме с тах сильного удара формируются рубцы, ко то рые можно от ли чить от нормальной струк ту ры нерва только с по-мо щью операционной оптики. Такая тактика

позволяет определить распространенность необратимых раз ру ше ний нерва в не пос ред-ствен ной близости от места разрыва, что слож-но сделать в первые дни. Шов или пластика нерва могут быть вы пол не ны только после иссечения этих уча с т ков.

После операции назначают ме ди ка мен-тоз ное лечение. Проводят тщательное не-вро ло ги чес кое обследование. За пациентом на блю да ют в динамике с регистрацией всех по лу чен ных данных.

В техническом плане суть начального эта па операции на плечевом сплетении зак-лю ча ет ся в обнаружении места повреждения с мо би ли за ци ей поврежденного нерва про кси-маль нее и дистальнее этого места для того, чтобы микрохирургическая реконструкция была выполнена между неизмененными куль-тя ми нерва.

Осуществление доступа к плечевому спле-те нию начинают с надключичного от де ла. Разрез производят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к гра-нице средней и медиальной третей клю чи цы, затем его ведут параллельно верхнему или нижнему краю последней (рис. 18). Во вре мя до с ту па важным моментом является иден ти-фи ка ция диафрагмального нерва на пе ре дней

Рис. 18. Схема линии разреза для до с ту па к пле че во му сплетению [120]

33

Реконструкция плечевого сплетения

по вер х но с ти передней лестничной мыш цы, что на хо дит ся глубже поперечной ар те рии шеи. Да лее диссекцию про дол жа ют про кси маль но по ходу ди аф раг маль но го нерва, по лу ча ю ще го волокна от С4 и С5 спин но моз го вых не рвов. Между лопаточно-подъя зыч ной мышцей и пе ре дней лестничной мышцей рас по ло жен ко мок жировой ткани, богатый лим фа ти чес ки-ми протоками и лим фо уз ла ми. Эту адипозно-фас ци аль ную ткань мобилизуют как лоскут с ос но ва ни ем сверху С-образным раз ре зом вдоль внутренней яремной вены ме ди аль но с пе ре хо дом вдоль клю чи цы снизу. Лим фо со-су ды при этом тщательно коагулируют. После это го пер вым пальпируют и выделяют С5 (рис. 19). Он расположен позади по пе реч ной арте-рии шеи. Затем мобилизуют рас по ла га ю щий-ся не сколь ко ниже и кзади С6. Ди с таль но по ходу С5 об на ру жи ва ют верхний ствол, ключом для об на же ния которого яв ля ет ся лопаточ-но-подъя зыч ная мышца. От вер х не го ствола чуть выше клю чи цы отходит над ло па точ ный нерв. На этом же уровне можно осмотреть заднюю ветвь вер х не го ствола. С7 и средний

Рис. 19. Вид надключичного отдела пле че во го спле-те ния при доступе к нему: 1 – дель то вид ная мышца; 2 – головная вена; 3 – боль шая грудная мышца; 4 – ло па-точ но-подъя зыч ная мышца; 5 – поперечная ар те рия шеи; 6 – диафрагмальный нерв; 7 – пле че вое сплетение; 8 – место рассечения ло па точ но-подъя зыч ной мышцы; 9 – дель то вид но-грудная борозда [120]

Рис. 20. Вид доступа к над- и подключичному отделам пле че во го спле те ния: 1 – большая грудная мышца от тя-ну та; 2 – ла те раль ный грудной нерв; 3 – под клю чич ная мышца; 4 – над ло па точ ные сосуды; 5 – ди аф раг маль-ный нерв; 6 – поперечная артерия шеи пе ре вя за на; 7 – пле че вое спле те ние; 8 – сред няя лестничная мышца; 9 – клю во вид ный от ро с ток лопатки; 10 – то ра ко ак ро ми-аль ная артерия; 11 – короткая головка би цеп са; а – раз-рез на малой грудной мышце; б – разрез на передней лестничной мышце [120]

ствол можно ос мот реть после лег кой тракции за вер х ний ствол. Можно также осуществить паль па цию С7 пос ле выхода из межпозво-ночного отверстия. С8 и Тh1 рас по ла га ют ся ниже уров ня ключицы, несколько глубже и выше под клю чич ной ар те рии. Они становятся видны толь ко после мобилизации и смещения кпереди верхнего и среднего ство лов. При этом нужно быть ос то рож ным, по мня о близости под клю чич ных со су дов и купола плевры. Также сле ду ет обе ре гать от по вреж де ния в ходе до с-ту па такие об ра зо ва ния, как чувствительные ветви надключичной об ла с ти, поперечные со су ды шеи, наружная яремная вена, ло па точ-но-подъязычная мышца [96].

Для доступа к подключичному отделу спле те ния разрез продолжают вниз по дель то-вид но-грудной борозде до подмышечной ямки. Разделяют большую грудную и дель то вид ную мышцы, по возможности сохраняя го лов ную вену (v. cephalica). Малую грудную мышцу резецируют или отсекают от клю во вид но го отростка лопатки (рис. 20). Здесь сна ча ла

34

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

обнаруживают латеральный пучок с ла те раль-ной ножкой срединного нерва и от хо дя щий несколько дистальнее мышечно-кожный нерв. Этот нерв прободает клювоплечевую мышцу и лежит между двуглавой мышцей пле ча и клювоплечевой мышцей. Затем вы де ля ют медиальный пучок с медиальной ножкой сре-динного нерва, срединный и локтевой не рвы. Задний пучок можно осмотреть, мо би ли зо вав и оттянув кнутри латеральный пучок. Лучевой и подмышечный нервы ревизуют, выполняя легкую тракцию за задний пучок. Подмышеч-ный нерв огибает хирургическую шейку плеча и лежит над сухожильной ча с тью большой кру-глой мышцы. Лучевой нерв ле жит под большой круглой мышцей.

При выраженном рубцовом процессе в этой зоне нередко приходится прибегать к ос те о то-мии ключицы (рис. 21). Так, M. Merle и A. Lim (2001) в первой сотне своих наблюдений при-бегали к этому приему только у 3 па ци ен тов. В последних ста случаях частота ос те о то мий ключицы в их наблюдениях возросла до 13%. Авторы считали, что пересечение клю чи цы обеспечивает лучший кон т роль за со сто я ни ем под клю чич ных сосудов, позволяет бо лее тща-тельно ревизовать С8, Th1 и нижний ствол. По их мнению, ос те о то мия и ос те о син тез ключицы не удлиняют операцию, по сколь ку экономит-ся время на этапе мо би ли за ции и ревизии элементов плечевого сплетения. Эти авторы рекомендовали остеосинтез клю чи цы пласти-

Рис. 21. Вид плечевого сплетения при доступе после остеотомии ключицы: 1 – малая грудная мышца; 2 – большая грудная мышца; 3 – торакоакромиальная артерия; 4 – подключичная вена; 5 – подключичная артерия; 6 – передняя лестничная мышца пе ре се че на; 7 – поперечная артерия шеи; 8 – надлопаточный нерв; 9 – над ло па точ ные сосуды [120]

35

Реконструкция плечевого сплетения

ной. Из 23 их на блю де ний было только одно ос лож не ние в виде нагноения раны [121].

Определение локализации и степени повреждений осу ще ств ля ет ся путем ос мот ра не рвных стволов невооруженным глазом и под микроскопом, а также по сред ством элек т ро сти-му ля ции не рвов в ходе операции с ви зу аль ной оцен кой ответа мышц, путем ре ги с т ра ции ак-тив но с ти нерва и выз ван ных со ма то сен сор ных по тен ци а лов, а также с помощью ин т ра о пе ра ци-он но го ги с то хи ми чес ко го ис сле до ва ния [122]. Важ ность интраоперационных элек т ро фи зи о-ло ги чес ких ис сле до ва ний и, со от вет ствен но, це-ле со об раз ность про ве де ния операции на этом

диагностическом эта пе под поверхностным нар ко зом диктуют не об хо ди мость очень тесного сотрудничества ре кон ст рук тив но го мик ро хи рур-га с ане с те зи о ло гом [83].

Прямая электростимуляция нервов в ходе операции проводится с использованием тока силой 0,5, 1 и 2 миллиампера. Сплетение сти му ли ру ют проксимальнее и дистальнее ме с та повреждения. При этом каждый ко-решок, ствол, пучок и периферический нерв ис сле ду ют до каких-либо микрохирургических ма ни пу ля ций на нем (рис. 22). Это очень важно для выявления нейропраксии, поскольку она не нарушает мышечный ответ при адекватной электростимуляции. Важно помнить, что в

Рис. 22. Схема внутриствольной топографии пле че во го сплетения. Обозначения: ss – n. suprascapularis; sbs – n. subscapularis; sc – волокна к m. subclavius; Ax – n. axillaris; r – n. radialis; mc – n. musculocutaneus; m – n. medianus; u – n. ulnaris; cbr – волокна к m. coracobrachialis; p – n. pectoralis medialis; tm – волокна к m. teres major; ld – волокна к m. latissimus dorsi; ca – n. cutaneus brachii medialis; cfa – n. cutaneus antebrachii medialis [151]

36

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

момент сти му ля ции нерв должен быть ми ни-маль но травмирован, иметь тем пе ра ту ру ок-ру жа ю щих тканей и находиться в достаточно сухом операционном поле. Нередко слу ча ет ся так, что нерв, обес пе чи вав ший при сти му ля-ции дистальное сокращение мышцы, два часа спу с тя не отвечает на воздействие тока той же силы [5]. Значение правильной трак тов ки по лу чен ных при стимуляции данных труд но переоценить [69].

Перед реконструктивно-вос ста но ви тель ной операцией не об хо ди мо убедиться в со сто я-тель но с ти проксимальной культи нерва, вы я-вить наличие в ней пол но цен ных миелиновых не рвных во ло кон. Культи нервов, со дер жа щие ган г ли о нар ные клетки и руб цо вую ткань, не при год ны для ре кон ст рук ции. Для про пор ци о-наль но го выявления в культе чув стви тель ных и дви га тель ных волокон ис сле ду ют ги с то ло ги-чес кие срезы нервов с определением уров ня аце тил хо ли нэ с те ра зы [123, 124]. Вместе с тем не из беж ные задержки во времени опе ра ции в связи с необходимостью выполнения данных ис сле до ва ний не всегда делают та кую ди аг но-с ти чес кую тактику практически воз мож ной.

Первичные операции на плечевом спле те нииНевролиз – освобождение нервных струк-

тур от рубцов. Показанием для первичного не вро ли за служит неврома на протяжении, когда нерв выделяют из рубца, нарушающего элек т ри чес кую проводимость вдоль аксонов. Вторичный невролиз также подразумевает выс-во бож де ние из рубцов. Для постановки показа-ний к невролизу должна быть до ку мен таль но под твер ж де на функция мышц в зоне иннерва-ции поврежденного нерва ди с таль нее места травмы. При наружном невролизе руб цо вую ткань иссекают как снаружи нервов, так и вну-три эле мен тов ПС. Рубцовый процесс внут ри стволов и пучков вызывается раз ры вом их обо-лочек и со су дов с образованием внут ри стволь-ных гематом. Внутренний не вро лиз со сто ит из двух этапов: продольной эпи нев ри о то мии, эпиневриоэктомии и ос во бож де ния пучков от сдавливающих рубцов – мик ро нев ро ли за [5, 44]. Внутренний невролиз яв ля ет ся сложной процедурой, ко то рую не об хо ди мо выполнять

только с использованием мик ро хи рур ги чес кой техники. Следует помнить, что рас про с т ра нен-ный внутренний невролиз может привести к на ру ше нию кро во снаб же ния нервного ствола и к повреждению про вод ни ков, переходящих от пучка к пучку, ко ли че ство и состав которых даже на коротких отрезках нервов существен-но ме ня ет ся. Выбор вида и объема невролиза оп ре де ля ет ся опытом хи рур га.

Н. Millesi (1988,1998) предложил до пол нить классификацию Sunderland выделением ти пов рубцового процесса в поврежденных нервах:� Тип А предполагает, что поверхностные

слои эпиневрия, эпифасцикулярный эпи нев-рий становятся фиброзно измененными и сжи ма ют нерв, как тугой чулок. Фиброз типа А может сочетаться с I (IA), II (IIA) и III (IIIA) сте пе ня ми повреждения по Sunderland. Такое сдавление может препятствовать спонтанной регенерации. Эпифасцикулярная эпи нев ри о-то мия и эпи нев ри о эк то мия в таких случаях являются операциями выбора. � Тип В фиброза распространяется не

толь ко на эпифасцикулярный, но и на ин тер-фас ци ку ляр ный эпиневрий, что также будет препятствовать спонтанному вос ста нов ле нию, которое ожидается при I–III степени по вреж де-ния. При таком типе фиброза (IB–IIIB) дол жен иссекаться рубцово-измененный ин тер фас ци-ку ляр ный эпиневрий. � Фиброз типа С уже затрагивает и эн-

до нев раль ные структуры. В таких условиях спон тан ная регенерация маловероятна. По оп-ре де ле нию, фиброз типа С может быть только при III (IIIС) степени повреждения. Такие пуч ки и группы пучков рекомендуется ре зе ци ро вать с пос ле ду ю щим восстановлением путем пла-стики нервов [9, 92].

По данным M. Merle и A. Lim (2001), только 50% больных c повреждениями ПС имели улуч ше ние после невролиза, у 40% больных операция прошла без эффекта, а 10% даже имели ухудшение [121].

Шов элементов плечевого сплетения “конец-в-конец” выполняют при открытых по вреж де ни ях различной локализации, со про-вож да ю щих ся ровным пересечением нервов с хо ро шей перспективой заживления раны

37

Реконструкция плечевого сплетения

без нагноения, при первичной хирургической об ра бот ке раны или в отсроченном порядке. Sydney Sunderland в своем классическом ру-ко вод стве “Nerves and nerve injuries” (1978) писал: “Натяжение по линии шва – главная причина неудач при восстановлении нервов” [86]. Это относится и к плечевому сплетению. Предельно до пу с ти мым считается на тя же ние, при котором отрезки нерва удается со по с та-вить двумя одномоментно завязываемыми нитями 8-0, проведенными за эпиневрий [125]. Для каждого нерва характерно определенное свободное его перемещение относительно окружающих тканей. Следует отметить, что диастаз между отрезками поврежденного не-рвно го ствола может сформироваться уже че-рез 2 недели после ровного его пересечения острым предметом. В отдаленные сроки нуж но принять во внимание необходимость ре зек ции обоих отрезков нерва из-за фор ми ро ва ния невром и рубцовых изменений. Для ка че ствен-но го выполнения шва диастаз между кон ца ми нерва не должен превышать 2–3 см.

При повышенном натяжении в зоне шва нерва для его устранения применяют сле ду ю-щие методики: � Мобилизация обоих отрезков нерва.

Ог ра ни чи ва ет ся наличием ветвей по вреж ден-но го нерва и возможностью нарушения его кро во снаб же ния при выделении на большом про тя же нии. � Придание рядом расположенным су с-

та вам положений, при которых отрезки нерва сближаются. Этот метод следует ис поль зо вать очень ограниченно. Допускаются лишь не зна-чи тель ные отклонения от сред не фи зи о ло ги чес-ко го положения суставов. В противном слу чае в этом суставе формируется контрактура, а возвращение конечности в нормальное по ло-же ние приводит к избыточному натяжению в зоне шва. � Транспозиция нервов – направление их

по новому, более короткому пути. Эти способы могут иметь эффект лишь

в подключичном отделе ПС. Для над клю чич-но го отдела ПС рекомендуется пластика его струк тур.

При возможности шва ПС пред поч ти тель-ным является шов групп пучков [126]. Из

386 операций на ПС, выполненных M. Merle и со авт. (2001), только в пяти наблюдениях уда лось выполнить шов всех поврежденных струк тур [121]. J. Terzis и соавт. (1999) из 698 ре кон ст рук ций элементов ПС выполнила 140 швов нервов “конец-в-конец” [96].

Пластика нервными аутот ран с п лан та-та ми. Большинство закрытых травм ПС со про-вож да ют ся образованием невром на про тя же-нии нервных стволов. После ис се че ния этих невром формируется диастаз между отрезками нерва, не устраняемый мо би ли за ци ей. В этих случаях шов невозможен и для вос ста нов ле ния нерва должна выполняться его межпучковая пластика аутот ран с п лан та та ми нервов [48, 49, 127]. Эти трансплантаты могут быть не кро вос-наб жа е мы ми и кро во снаб жа е мы ми. Так, из 698 реконструкций структур ПС, выполненных J.K. Terzis с соавт. (1999), пластика не кро вос наб жа-е мы ми транс план та та ми нервов выполнялась в 317, а кро во снаб жа е мы ми – в 120 на блю де-ни ях [96]. Не кро вос наб жа е мые трансплантаты для пластики пле че во го сплетения обычно фор ми ру ют из ик ро нож но го и скрытого нервов го ле ни, из ме ди аль ных кожных нервов плеча и пред пле чья, латерального кожного нерва пред-пле чья и поверхностной ветви лучевого нерва [9,128, 129]. Некоторыми из условий пластики та ки ми трансплантатами являются хорошее кро-во снаб же ние окружающих тканей и тща тель ное удаление параневральных тканей и на руж но го эпиневрия самих трансплантатов. От это го за ви сит их реваскуляризация, которая дол ж-на произойти в первые дни. Для исключения по те ри регенерирующих аксонов через ветви не ко то рые хирурги рекомендуют пе ре во ра чи-вать эти трансплантаты на 180°.

Существует мнение, что результаты вос ста-нов ле ния нервов при правильной технике не отличаются в случае шва или аутопластики даже при использовании длинных вставок [130]. Другие авторы придерживаются иной точки зрения. L. Sedel (1988) установил, что восстановление нервов трансплантатами дли-ной более 20 см приводит к плохим ре зуль та-там [131]. Если в области пластики имеется выраженный рубцовый процесс или длина трансплантата составляет 10–15 см, может

38

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

наступить некроз центральной части вставки. В этой ситуации предпочтение следует от да-вать кровоснабжаемым аутотрансплантатам или выбирать источники для невротизации вне плечевого сплетения [74].

В качестве кровоснабжаемых аутот ран с п-лан та тов для восстановления ПС могут быть использованы икроножный нерв на ветвях под ко лен ных сосудов, поверхностная ветвь лу че во го нерва на лучевых сосудах. Не об хо-ди мость переворачивать пациента для более удобного взятия сурального нерва в оп ре де-лен ной мере ограничивает показания для его применения при травмах ПС. При тотальных повреждениях ПС с отрывом С8 и Th1 ко реш-ков с плохой перспективой восстановления функции мышц кисти для формирования кро во снаб жа е мых нервных вставок может быть использован локтевой нерв на стороне по вреж де ния (рис. 23) [73, 128, 129, 132]. Для

Пластика элементов ПС целесообразна только с использованием приемов мик ро хи-рур гии. Трансплантаты вшивают между от дель-ны ми пучками или группами пучков нерва ат-рав ма ти чес ки ми иглами с полипропиленовой или нейлоновой нитью 10-0 или 11-0. Обычно накладывают по 3–4 шва с каждой стороны трансплантата в зависимости от его ди а мет-ра. По мнению M. Merle (1987), ис поль зо ва-ние биологических клеев, таких, как “Biocol” и “Tissucol”, повышает точность сопоставления пучков, уменьшает степень их повреждения и убыстряет время проведения самой про це-ду ры [134]. В то же время следует отметить, что при проксимальных типах поражения ПС ин тер фас ци ку ляр ное замещение со от вет ству-ю щих групп пучков представляется возможным достаточно редко. В этих ситуациях основой реконструкции является сопоставление сек то-ров нервных стволов [5].

Рис. 23. Схема ответвления от плечевой артерии вер х-ней коллатеральной локтевой артерии и ее отношение к локтевому нерву [128]

Рис. 24. Схема подготовки и использования “ка бель но го” кровоснабжаемого трансплантата нерва [128]

этого, прежде всего, нужно убедиться, что в действительности имеется отрыв C8–Th1 ко-реш ков плечевого сплетения. Нерв забирают на локтевом сосудистом пучке как ос т ро вко вый лоскут (рис. 24) или в свободном ва ри ан те на верхних коллатеральных локтевых со су дах, которые, по данным Е. Lebreton с со авт. (1983), имеются в 94% случаев. Пос ле дний вариант более предпочтителен, так как не нарушает магистральный кровоток на пред пле чье [133]. Согласно некоторым работам, скорость реге-нерации нерва по кро во снаб жа е мым вставкам убыстряется в среднем в два раза [129].

39

Реконструкция плечевого сплетения

Перемещения нервов – невротизация. Цель невротизации – это восстановление фун к ции и трофики верхней конечности с ис-поль зо ва ни ем аксонов из нервов, взятых вне или в пределах поврежденного ПС. Данная про-це ду ра используется при отрывах корешков от спинного мозга (преганглионарные по вреж де-ния). При отрыве всех спинномозговых не рвов, формирующих ПС, с полной моноплегией, невротизация является единственной аль тер-на ти вой ампутации. Суть ее заключается в соединении центрального конца донорского неповрежденного гетеротопического нерва с периферическим отрезком поврежденного.

В случае успеха восстанавливается фун к-ция мышц, но выполнение активных кон т ро ли-ру е мых движений требует обучения па ци ен та новому двигательному стереотипу. В ка че стве донорских используются добавочный (рис. 25), межреберные (рис. 26), ди аф раг маль ный, подъязычный нервы, а также дви га тель ные ветви шейного сплетения со стороны по-вреждения, латеральный грудной и седь мой спинномозговой нервы с противоположной повреждению стороны [65, 96, 135, 136–138]. Перемещения могут выполняться и внутри самого поврежденного плечевого сплетения, а именно – от проксимального отрезка ра зор-ван но го ствола к стволам или нервам, об ра-зо ван ным поврежденными спинномозговыми не рва ми [139]. При значительной уда лен но с ти до нор с ко го нерва от реципиентного для обес пе-че ния гетеротопической реиннервации ис поль-зу ют аутонервные трансплантаты.

Невротизация может быть показана при по-ст ган г ли о нар ных повреждениях верхнего ство-ла, когда хирург принимает решение из бе жать надключичной мобилизации спле те ния и при-ме не ния нервных аутотрансплантатов. В таких ситуациях двуглавая мышца плеча мо жет быть реиннервирована медиальным груд ным не рвом [140–142], торакодорсальным нервом [136] или 1–2 фасцикулами локтевого нерва [137, 143].

В 1992 году F. Viterbo с соавт. в эк с пе ри мен-те на крысах продемонстрировали эф фек тив-ность невротизации посредством шва нервов “конец-в-бок” [144]. Эти авторы развили идеи R. Kennedy (1901), R. Gatta (1938) и других исследователей, которые не смогли получить

Рис. 25. Схема невротизации мышечно-кожного нерва добавочным спинномозговым нервом [95]

Рис. 26. Схема невротизации мышечно-кожного нерва 3 и 4 межреберными нервами [95]

40

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

убедительных положительных результатов после использования подобного вида шва [145, 146]. В 1994 году G. Lundborg и соавт. обосновали возможность боковой ре ге не ра ции аксонов [147]. U. Mennen в 1998 году со об щил о серии из 22 больных, которым вы пол ня лась невротизация посредством шва “ко нец-в-бок”. Все пациенты имели удов лет во ри тель ные результаты. В четырех случаях вы пол ня лась невротизация двуглавой мышцы плеча. У двух из этих больных вос ста нов ле ние силы достиг-ло М4 [148].

Некоторыми хирургами используется ме-то ди ка прямой мионевротизации, которая вы-пол ня ет ся путем вшивания донорского нерва не пос ред ствен но в денервированную мышцу. G. Brunelli (1988) сообщал о высокой эф фек-тив но с ти этого метода. Однако большинством других авторов успех при таком способе опе-ра ции не был достигнут [68].

Стратегия и тактика реконструкции ПСКогда повреждение четко локализовано и

нет отрыва корешков от спинного мозга, по-настоящему возможна полная реконструкция сплетения. Если имеет место обширное по-вреж де ние с отрывом нескольких корешков, как в большинстве реальных клинических си-ту а ций, необходимо выбирать для вос ста нов-ле ния только наиболее важные из многих ут-ра чен ных движений и зон иннервации вер х ней конечности. Этот выбор должен быть ре а ли с-тич ным. Например, не следует на де ять ся на восстановление функции собственных мышц кисти в случаях, если оторваны от спин но го мозга С8–Th1 или разрушены ме ди аль ный пучок, а также начальные отделы сре дин но го и локтевого нервов. В этих случаях ре кон ст рук-ция C8 и Th1 не показана [95].

J.K. Terzis (1989) были определены сле ду-ю щие приоритеты в восстановлении функции верхней конечности по мере их значимости: � Стабильность плечевого сустава. � Сгибание в локтевом суставе.� Чувствительность кисти и пальцев.� Функция длинных сгибателей пальцев

и кисти.� Функция длинных разгибателей паль-

цев и кисти [5].

Первые три функции составляют ми ни маль-ный объем задач реконструктивной операции и позволяют использовать пораженную ко неч-ность в качестве помощника здоровой руки.

Стабильность плечевого сустава яв ля ет ся основой для восстановления функции вер х ней конечности и необходима для пре дуп реж де ния болей в области шеи, возникающих от натяже-ния под действием силы тяжести. Ста биль ность сустава может быть обеспечена вос ста нов ле-ни ем функции над- и подостной мышц. Для этого выполняют невротизацию над ло па точ но-го нерва дистальными от де ла ми до ба воч но го нерва. Именно таким об ра зом D.C. Chuang c cоавт. (1995) добивались вос ста нов ле ния от ве-де ния плеча в среднем на 45о [149]. Ус т ра не ние подвывиха плеча мо жет быть достигнуто и ре-иннервацией дель то вид ной мышцы. При этом одновременно могут быть обеспечены не ко то-рое отведение и на руж ная ротация плеча. Ре-ин нер ва ция по до стной и малой круглой мышц через над ло па точ ный и подмышечный нервы позволяет обес пе чи вать наружную ротацию пле ча. С тех ни чес кой точки зрения, при выборе до ба воч но го нерва как невротизатора пред став-ля ет ся важным пересекать этот нерв ди с таль-нее от хож де ния первой или второй ветвей к тра пе ци е вид ной мышце для предупреждения ее полной денервации. Эта мышца послужит важ ным ротатором лопатки в том случае, если в дальнейшем будет необходимо выполнить ар т ро де зи ро ва ние плеча.

На наш взгляд, при явном дефиците не-рвов-доноров нерационально жертвовать столь ценными двигательными аксонами ради стабильности плечевого сустава, которой мож-но добиться перемещением трапециевидной мышцы или артродезом плечевого сустава (МЛН). Если выбор сделан в пользу ар т ро де за, то его следует выполнять после вос ста нов ле-ния сгибания в локте. В этом случае до ба воч-ный спинномозговой нерв представляется лучшим выбором для невротизации дву гла вой мышцы [65, 138]. При отсутствии нормальных движений между лопаткой и грудной стенкой такой план становится невозможным.

Сгибание в локтевом суставе – одна из наиболее приоритетных задач ре кон ст рук ции. Восстановление функции длинной головки дву-

41

Реконструкция плечевого сплетения

главой мышцы также препятствует под вы ви ху головки плеча. Способность поднести руку ко рту обеспечивает возможность са мо сто я тель-но го приема пищи. Важность ре кон ст рук ции мышечно-кожного нерва здесь оп ре де ля ет ся и восстановлением чув стви тель но с ти в соот-ветствующей зоне по тылу кисти.

Восстановление функции бицепса может быть достигнуто реиннервацией мышечно-кож-но го нерва или его невротизацией до ба воч ным, межреберными (см. рис. 25, 26) или ди аф раг-маль ным нервами. Здесь следует от ме тить, что если мышечно-кожный нерв в сво ем составе имеет около 6000 волокон, то в каж дом меж-реберном нерве насчитывают до 1300 аксонов, 40% которых являются дви га тель ны ми. Доба-вочный нерв содержит около 1700 миелини-зированных проводников, а ди аф раг маль ный нерв – примерно 800 аксонов [95].

В тех случаях, когда произошли отрывы толь ко С5 и С6 корешков, перемещения зад нег-руд но го, медиального грудного и фас ци кул лок-те во го нервов имеют очевидные пре иму ще ства перед другими методиками за счет воз мож но с ти прямой кооптации их дви га тель ных ветвей с мышечно-кожным нервом [137, 140, 141,143]. Это избавляет от над клю чич но го доступа к спле-те нию и сокращает время, необходимое для реиннервации мышцы. Вме с те с тем следует осторожно подходить к ис поль зо ва нию то ра ко-дор саль но го нерва в ка че стве донорского в та-ких ситуациях. При не уда че невротизации в свя-зи с денервацией широчайшей мышцы спины будет исключена возможность ее биполярного перемещения для восстановления сгибания предплечья. В то же время именно эта опе ра ция является методом выбора вторичной ре кон ст-рук ции, особенно у пациентов старше 40 лет. В этой связи J.K. Terzis и K.C. Papakonstantinou (2000) предложили невротизировать ШМС дву-мя межреберными нервами для последующего возможного перемещения в качестве лоскута на случай неудачи реиннервации бицепса. При благоприятном ходе регенераторного про цес са лоскут ШМС может быть использован для ре-кон ст рук ции трицепса, который обес пе чи ва ет стабильность в локтевом суставе [83].

Реконструкция срединного нерва яв ля ет-ся одним из основных приоритетов в ле че нии

повреждений ПС, поскольку обес пе чи ва ет протективную чувствительность кисти и во многих случаях приводит к восстановлению полезной функции сгибания пальцев. Вместе с тем при надключичных повреждениях сила восстановления мышц длинных пальцев ки с ти не превышает уровня М3+.

Задача по восстановлению достаточно силь-но го захвата кисти, как правило, не мо жет быть достигнута после первичной опе ра ции на ПС при его высоких повреждениях. Для этого требуется выполнение перемещения сухожи-лий или комбинации “банкирования” моторных нервов со свободной пересадкой мышечных лоскутов. Так, J. K. Terzis (2000) предпочитала использовать для этой цели транс план та ты, уложенные до уровня лок те вой ямки, для последующего подключения к ним активных мышечных трансплантатов [83].

Разгибание кисти и пальцев также обыч-но невозможно обеспечить при первичном восстановлении ПС. Очевидно, что и в этой ситуации необходимо владение комплексом ортопедических методик транспозиции су хо жи-лий и приемами микрохирургической техники пересадки мышц.

По данным D.C. Chuang (1999), 75% по вреж-де ний плечевого сплетения являются пре ган г-ли о нар ны ми [7]. Хирург может встре тить ся с пятью вариантами операционных на хо док.

1. Отрыв одного корешка. Если это С5, то на него непосредственно могут быть пе ре-клю че ны нервы вне плечевого сплетения: до-ба воч ный спинномозговой, диафрагмальный и дви га тель ные ветви шейного сплетения. Если все эти нервы использованы для не вро ти за ции С5, то, как правило, удается вос ста но вить до-с та точ ную силу надостной, по до стной и дель-то вид ной мышц с отведением плеча более чем на 90о. Изолированный от рыв корешка С6 обычно со че та ет ся с раз ры вом С5. В такой ситуации при ме не ние транс план та тов нервов для пе ре клю че ния про кси маль ной культи С5 на переднюю часть вер х не го ствола дает луч-шие результаты сги ба ния локтя по сравнению с невротизацией мы шеч но-кожного нерва межреберными не рва ми. Отведения плеча достигают пе ре клю че ни ем добавочного нерва

42

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

на надлопаточный и ди аф раг маль но го нерва на заднюю часть вер х не го ствола [7]. Изолирован-ный отрыв С7 про ис хо дит вместе с разрывом верхнего ствола ПС. В таких ситуациях показано восстановление толь ко этого ствола.

2. Отрыв двух корешков. Для отрывов С5 и С6 рекомендованы множественные пе-ре ме ще ния нервов: добавочного нерва на над ло па точ ный нерв, диафрагмального нерва на заднюю ветвь верхнего ствола, трех меж ре-бер ных нервов на мышечно-кожный нерв. По мнению J.K. Terzis с соавт. (1999), это может быть невротизация из ипсилатерального С7, двигательные единицы которого ре ин нер ви ру-ют взамен нервами-донорами извне пле че во го сплетения [96] В комбинации С6–С7 от ры вов корешков обычно присутствует разрыв С5. В этой ситуации культю С5 переключают на переднюю ветвь верхнего ствола для сги ба ния предплечья (табл. 7). Функцию плеча вос ста-нав ли ва ют переключениями добавочного и диафрагмального нервов. При сомнениях в состоятельности культи С5 ее перемещают на заднюю ветвь верхнего ствола. В дополнение добавочный нерв перемещают в над ло па точ-ный нерв. Для восстановления сгибания в лок те мышечно-кожный нерв невротизируют меж ре бер ны ми нервами. Сочетание отрывов С8 и Th1 характерно для одновременных раз-ры вов С5–С7. Для отведения плеча выполняют пластику нервов с С5 на надлопаточный нерв и заднюю ветвь верхнего ствола. Волокна С6

XI → надлопаточный нервС5–С6 → верхний ствол

С7 → средний стволС7 → С8 (на задний пучок)

XI → надлопаточный нервС5–С6 → С5–С6–С7

Th3–Th4 → локтевой нерв

Таблица 8Вариант реконструкции ПС при раз ры ве С5–С6 и отрыве С7–Th1 [150]

переключают на срединный нерв. С7 вос ста-нав ли ва ют через аутонервные вставки. При чрезвычайно редких изолированных отрывах С7 и Th1 показаны ортопедические операции перемещения сухожилий на кисти.

3. Отрывы трех корешков – до с та точ-но типичная ситуация, например, отрыв С5–С7 при интактных С8 и Th1. Наи бо лее рас про с т ра нен ная схема ре кон ст рук ции включает пе ре ме ще ние ди аф раг маль но го нерва на зад нюю ветвь верхнего ство ла и до ба воч но го не рва для от ве де ния плеча и меж ре бер ных не рвов для сги ба ния предпле-чья. В слу чае по вреж де ния ди аф раг маль но-го нерва его роль может выполнить подъ-язычный. При ком би на ции отрыва С7–Th1 корешков с разрывами С5 и С6 волокна С5 пе ре клю ча ют на над ло па точ ный нерв и за-днюю ветвь верхнего ствола, а культю С6 – в ди с таль ную часть С8 или в сре дин ный нерв (табл. 8). Здесь может быть ис поль зо-ван вариант при ме не ния кро во снаб жа е мо го транс план та та лок те во го нерва по J. Terzis для вос ста нов ле ния мышечно-кожного, срединного и локтевого нервов из С5–С6 с не вро ти за ци ей надлопаточного нерва из до ба воч но го и пе ре клю че ни ем меж ре бер-ных нервов на подмышечный нерв и ветвь к три цеп су. В до пол не ние меж ре бер ны ми нервами можно ре ин нер ви ро вать длинный груд ной и зад нег руд ной нервы.

Таблица 7Вариант реконструкции ПС при от ры ве С8–Th1 и разрыве С5–С7 [150]

43

Реконструкция плечевого сплетения

Таблица 9Вариант реконструкции ПС при от ры ве С6–Th1 и разрыве С5 [150]

4. Отрыв четырех корешков. Обычно про ис хо дит на уровне С6 – Th1 в сочетании с раз ры вом С5. Проксимальную культю пос-ле дне го используют для переключения на пе ре днюю ветвь верхнего ствола (табл. 9). Од но вре мен но можно использовать кровос-набжаемый транс план тат локтевого нерва для ре ин нер ва ции срединного нерва из С7 с про ти во по лож ной сто ро ны [7, 135].

5. С позиций современной ре кон ст-рук тив ной хирургии целесообразно дать пациенту с от ры вом всех пяти корешков, об ра зу ю щих ПС, шанс и использовать мно-же ствен ные пе ре клю че ния добавочного и ди аф раг маль но го нервов для восстанов-ления ог ра ни чен но го кон т ро ля над плече-вым су с та вом (табл. 10). Также выполняют перемещения меж ре бер ных нервов для обеспечения сги ба ния в локтевом суставе. Протективную чувствительность на I–II и, воз мож но, на III пальцах достигают за счет подключения срединного нерва через кро во-снаб жа е мый трансплантат локтевого нерва в про ти во по лож ный С7. В таком случае кисть может ос тать ся без активных движений, но в ряде случаев возможно и восстановление сги ба ния паль цев. Тогда дополнительно

вы пол ня ют ар т ро де зы кистевого сустава и пер во го запястно-пя с т но го сустава [7, 83].

План операции и перспективы лечения дол ж ны быть обсуждены с пациентом и его род ствен ни ка ми. Здесь необходимо под чер-к нуть, что около 70% пациентов с мно же-ствен ны ми отрывами корешков, особенно на уровне С7, С8 и Тh1, имеют выраженный болевой син д ром. А. Narakas (1986) от ме-чал, что после ре кон ст рук тив ной операции на ПС у по ло ви ны этих больных боль су ще-ствен но рег рес си ру ет [3]. Этот автор оп ре-де лен но высказался против ампутаций у женщин, учитывая важ ность имиджа тела и возможный по ло жи тель ный результат хи рур ги чес ко го вос ста нов ле ния плечевого спле те ния. Вместе с тем следует помнить, что результаты оперативного ле че ния могут быть весьма скромны.

Приоритетный функциональный ха рак-тер задач, стоящих перед реконструкцией, оп ре де ля ет необходимость динамического на блю де ния за больными после операции. Осо бен но это касается ситуаций, когда ис-поль зу ют ся длинные нервные вставки. Вы яв-ле ние не вро мы с остановкой ре ге не ра ции в месте со еди не ния нервов требует выпол-

XI → надлопаточный нервДвигательный Th2 → длинный грудной нерв

Двигательный Th3 → грудной нервДвигательные Th4–Th5 → мышечно-кожный нерв

Чувствительные Th4–Th6 → срединный нерв

С5 небольшойС5 → С5–С6 (сзади)XI → надлопаточный

Th2 → длинный груднойTh3 → грудной нерв

Двигат. Th4–Th5 → мышечно-кожный нервЧувствит. Th4–Th6 → срединный нерв

С5 крупныйC5 → латеральный пучок

(через кро во снаб жа е мый трансплантат локтевого нерва)

XI → надлопаточный нервTh2 → длинный грудной нерв

Th3 → грудные нервы

Таблица 10Вариант реконструкции ПС при пол ном отрыве С5–Th1 [150]

44

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

нения ревизий с целью обеспечения воз мож-но с ти даль ней ше го прорастания не рвных волокон по на ме чен но му пути из ве с т ны ми способами (невролиз, повторный шов и пла с-ти ка нервов) [2, 130].

Вторичные реконструкции верхней ко неч но с тиПолное восстановление функции руки пос-

ле реконструкции ПС в настоящее время прак-ти чес ки не достижимо. В большинстве слу ча ев больные, не имеющие положительной ди на-ми ки в неврологической симптоматике, че рез полтора-два года после травмы нуж да ют ся в дополнительных хирургических вме ша тель-ствах для восстановления наиболее важ ных видов движений верхней конечности. В зару-бежной литературе эти операции на зы ва ют ся вторичными или паллиативными ре кон ст рук ци-я ми. Принципиально их можно раз де лить на два вида: вмешательства на костях и суставах, а также сухожильные перемещения и пере-садки мышц.

К первой группе операций относятся ар т ро-де зы и остеотомии. Эти вмешательства мож но также назвать стабилизирующими. Ко второй группе принадлежат перемещения су хо жи лий в пределах предплечья и кисти, тра ди ци он но используемые при последствиях поврежде-ний нервов верхней конечности. В эту группу включены и специфические транс по зи ции, направленные на активизацию пле че во го и локтевого суставов, а также пе ре ме ще ния и микрохирургические пересадки ней ро вас ку ляр-ных мышечных лоскутов.

Во время операции на плечевом спле те нии, когда делается выбор, какой из утраченных функций отдать приоритет для вос ста нов-ле ния, хирург должен быть знаком со всем ар се на лом реконструктивных вмешательств. Он обязан знать, чего можно реально достичь как за счет восстановления нервов, так и при ис поль зо ва нии вторичных хирургических опе-ра ций, таких, как артродезы, деротационные ос те о то мии, мышечно-сухожильные пе ре ме-ще ния и свободные пересадки мышц. Именно поэтому хирург, оперирующий плечевое спле-те ние, в дополнение к микрохирургической подготовке должен иметь обширный опыт в

реконструктивной хирургии и в ортопедии вер-х ней конечности.

Перемещения сухожилий и мышечных лос ку товПеремещения сухожилий следует вы пол-

нять в поздние сроки после повреждения или операции на ПС, когда парализованные мыш-цы подверглись необратимой дегенерации. Транспозиции нельзя делать одновременно с реконструкцией ПС, а также в том случае, если имеются явные признаки регенерации не рвов (спонтанной или после их хирургиче-ского вос ста нов ле ния). Это также относится к си ту а ци ям, когда период, прошедший после опе ра ции, недостаточен для их появления. Здесь нужно учитывать, что восстановление со кра ти тель ной способности ранее парализо-ванных мышц на фоне выполненных переме-щений при ве дет к двигательному дисбалансу. Исключением могут быть перемещения с це-лью “внут рен не го шинирования”. Так, извест-но, что не воз мож ность активного разгибания запястья на ру ша ет его стабильность и резко снижает силу кистевого захвата. Некоторые хирурги даже при явных признаках регенера-ции нервов пред ла га ют раннее перемещение сухожилия круглого пронатора с подшиванием к су хо жи лию короткого лучевого разгибателя кисти. Эта операция существенно улучшает функцию ки с ти и освобождает от необходи-мости ис поль зо ва ния шин. Сухожилие кру-глого пронатора фиксируют в бок сухожилия короткого раз ги ба те ля кисти, не нарушая его целостности, поэтому в случае реиннервации функция пос ле дне го не нарушается. У боль-ных с малой вероятностью восстановления функции раз ги ба те лей эта процедура может стать окон ча тель ной. С другой стороны, легкие со вре мен ные шины с пассивной активацией суставов являются хорошей альтернативой та-ким ран ним перемещениям. Это же относится и к ран ним артродезам [151, 152].

Следует отметить, что при перемещении сухожилий очень мало надежды на то, что ошибки хирургической техники могут быть ком пен си ро ва ны местной адаптацией тканей. Так же на хороший исход операции можно на-де ять ся только при соблюдении некоторых

45

Реконструкция плечевого сплетения

ос но во по ла га ю щих принципов, сфор му ли ро-ван ных такими корифеями сухожильных транс-по зи ций, как A. Steindler и S. Bunnell:� Перед выполнением перемещения су-

хо жи лия объем пассивных движений во всех су с та вах должен быть полным или мак си маль-ным, так как объем активных движений в су с та-ве не может быть больше объема пас сив ных движений в нем. � Перед перемещением сухожилия не об-

хо ди мо удостовериться и обеспечить на ли чие приемлемой чувствительности в дистальных отделах верхней конечности (как минимум, на-личие болевой чувствительности на ла дон ной поверхности пальцев).� Сила мышцы, сухожилие которой ис-

поль зу ет ся для перемещения, должна быть близка к нормальной и адекватной силе за ме-ща е мой мышцы (не менее М4). � Перемещаемое сухожилие должно про-

во дить ся через нормальные или минимально измененные ткани при отсутствии явлений воспаления в ране и выраженного фиброза. Это состояние А. Steidler назвал “тканевое равновесие”. Когда перемещение вынуждены проводить на фоне выраженного рубцового процесса, необходимо планировать ис се че ние фиброзно-измененных тканей и пла с ти чес кое их замещение. � Амплитуда сокращения перемещаемой

мышцы должна быть равной амплитуде со кра-ще ния замещаемой мышцы. � Перемещение должно выполняться по

кратчайшему пути.� Одно сухожилие – одна функция. Эф-

фек тив ность сухожильного перемещения сни-зит ся, когда от него ожидается выполнение двух различных, пусть даже не про ти во по лож-ных функций.� Предпочтительным является пе ре ме-

ще ние сухожилий мышц-синергистов за ме ща е-мой мышцы, так как это упростит пе ре обу че ние и приобретение нового двигательного сте рео-ти па в послеоперационном периоде. � Перенос сухожилий не должен при во-

дить к неприемлемому расстройству функции в до нор с кой области. � Перемещаемое сухожилие должно

иметь адекватное натяжение [56, 153].

Так, при перемещении сгибателей на раз-ги ба те ли на предплечье и кисти допустимо не ко то рое избыточное натяжение. При этом у пациента может быть некоторое ог ра ни че-ние сги ба ния, которое обычно разрешается в от да лен ном послеоперационном периоде. На про тив, при перемещении разгибателей на сги ба те ли пальцев следует быть осторожным с избыточным натяжением, так как может раз вить ся стойкая сгибательная контрактура паль цев.

Выбор методик и планирование операций осуществляются в зависимости от конкретной биомеханической ситуации на конечности. Это требует, во-первых, подробного об сле до ва ния больных с изучением силы функциональных мышц и объема пассивных и активных дви же-ний в суставах, во-вторых, со от вет ству ю щей теоретической подготовки и кли ни чес ко го опыта хи рур га в данном разделе ортопедии или хирургии кисти.

Операции в области плечевого сустава Важнейшим фактором для функции пле-

че во го су с та ва является его стабильность, а так же воз мож ность отведения и наружной ро-та ции пле ча. Стабильность плечевого сустава за ви сит глав ным образом от фун к ци о наль но го со сто я ния над- и подостной мышц, дель то-вид ной мыш цы и длинной головки двуглавой мыш цы пле ча. Поэтому при их параличе раз ви-ва ет ся под вы вих плеча. Особенно вы ра жен ная дис ло ка ция головки плеча книзу про ис хо дит при па ра ли че Дю ше на – Эрба, когда па ци ен ты пе ре но сят тяжелые предметы в со хра нив шей фун к цию кисти. При наличии фун к ци о наль ных мышц пояса верхней конечности воз мож ны следующие хи рур ги чес кие вме ша тель ства.

Операция Sever – L’Episcopo: пе ре ме ще ние сухожилия широчайшей мышцы спины и боль-шой круглой мышцы на боковую поверхность плеча для его активной наружной ротации, от се че ние подлопаточной мышцы и Z-образ-ное удлинение большой грудной мышцы для ус т ра не ния внутриротационной контрактуры [61, 154].

Также возможны транспозиция тра пе ци е вид-ной мышцы на боковую поверхность пле че вой кости для от ве де ния плеча и пе ре ме ще ние

46

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

фун к ци о наль ной задней порции дель то вид-ной мыш цы на переднебоковую по вер х ность пле че во го су с та ва при частичном па ра ли че мыш цы. Для восстановления стабильности и фун к ции пле че во го сустава различными ав то-ра ми ис поль зу ют ся операции по компенсации дель то вид ной мышцы посредством транс по-зи ции лос ку тов широчайшей мышцы спины и верхнего лоскута большой грудной мышцы, а также мик ро хи рур ги чес кая пересадка лос ку та нежной мышцы. При не ус т ра ни мой внут ри-ро та ци он ной кон трак ту ре хо ро ший фун к ци о-наль ный ре зуль тат дает ос те о то мия пле че вой кости в вер х ней трети с фик са ци ей от лом ков в более вы год ном по ло же нии при внут рен ней ротации не более 30°– 40° .

Если парализованы не только наружные, но и внутренние ротаторы плеча при до с та точ-ной силе ротаторов лопатки (передняя зуб-чатая, поднимающая лопатку и ромбовидные мыш цы), целесообразным будет выполнение ар т ро де за плечевого сустава. В настоящее время для этого используются различные спо со бы внутренней фиксации (рис. 27). Оп-ти маль ным из них, на наш взгляд, является ис поль зо ва ние 2–3 больших спонгиозных ка ню ли ро ван ных винтов, проведенных через

го лов ку плеча и суставной отросток лопатки, и та зо вой реконструкционной пластины. Пос-ле днюю укладывают и фиксируют на ость ло пат ки, основание акромиального отростка, а так же на верхнюю треть диафизарной части пле че вой кости и фиксируют здесь большими кор ти каль ны ми винтами. Плечо фиксируют в по ло же нии 20°– 30° отведения, 30° сги ба ния и 30°– 40° внутренней ротации.

Восстановление сгибания в локтевом суставе у больных с повреждениями ПС яв ля ет ся одной из главных задач хирурга. Из-ве с т но, что в тех случаях, когда утрачивается сги ба ние в локтевом суставе, кисть не может под дер жи вать ся в необходимой позиции, и ее функция становится невостребованной. К опе ра ци ям, направленным на восстановление сги ба ния в локтевом суставе, можно отнести пе ре ме ще ние островковых лос ку тов ши ро-чай шей мыш цы спины, различные ва ри ан ты пе ре ме ще ния боль шой грудной, трех гла вой и грудино-клю чич но-сосцевидной мышц, пе ре-ме ще ние ме ди аль но го надмыщелка плеча с прикрепляющимися к нему мышцами на пле-че вую кость по Steindler [157–159].

Здесь следует учи ты вать, что нередко хи-рург ограничен в выборе спо со бов вос ста нов-ле ния движения отсутствием пригодных для пе ре ме ще ния мышц. Среди всех имеющихся в рас по ря же нии методик флек со роп ла с ти ки боль шин ство спе ци а ли с тов отдают пред поч-те ние пе ре ме ще нию лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС). Первое сообщение об успешном ис поль зо ва нии ШМС для вос ста-нов ле ния дви же ний было сделано в 1955 году E.R. Schottstaed с соавт., которые вос ста но ви-ли сги ба ние пред пле чья, пе ре ме с тив ос т ро вко-вый лоскут у па ци ен та с по вреж де ни ем пле че-во го спле те ния [59]. Пос ле ду ю щие пуб ли ка ции под твер ди ли эф фек тив ность дан но го метода и пре иму ще ство его пе ред дру ги ми спо со ба ми флек со роп ла с ти ки [50,158, 160].

Техника операции. В положении больного на боку из разреза по пе ре дне му краю ШМС осу ще ств ля ют доступ к гру до-спинному со су-ди с то-не рвно му пучку, ко то рый мо би ли зу ют от места вхож де ния в ШМС до вер ши ны под мы-шеч ной впа ди ны. Лоскут не об хо ди мой дли ны

Рис. 27. Способы артродеза плечевого сустава: А – по Vulpius; Б – по Albee; В – по Watson Jones; Г – по Zancolli; Д – по Lange; Е – первый тип по Brunelli; Ж – второй тип по Brunelli с декортикацией, фиксация согнутой до 100° пластиной и губчатыми винтами [156]

47

Реконструкция плечевого сплетения

фор ми ру ют путем от се че ния су хо жи лия мыш-цы от пле че вой кости и пе ре се че ния во ло кон мышцы в ди с таль ной части. Про из во дят раз-ре зы в под клю чич ной области и по пе ре дней поверхности ниж ней трети пле ча. Меж ду эти ми разрезами фор ми ру ют под кож ный тон нель, в который под боль шой груд ной мыш цей про-во дят лоскут ШМС. Про кси маль но су хо жи лие этой мышцы фик си ру ют к клю во вид но му от ро-с т ку. Ди с таль но лос кут сшивают с су хо жи ли ем двуглавой мышцы пле ча при адек ват ном на-тяжении, ко то рое оп ре де ля ют ме то дом “кон т-рольных нитей”. В пос ле опе ра ци он ном пе ри о де локтевой су с тав им мо би ли зи ру ют на три не де ли в положении сги ба ния на 90°. После снятия по вяз ки на зна ча ют ЛФК, элек т ро сти му ля цию мыш цы, ко то рая уже че рез 4–5 дней после опе ра ции мо жет про во дить ся в под по ро го вом ре жи ме. В слу ча ях, ког да точ но со блю да ют ся

хи рур ги чес кая тех ни ка, прин ци пы отбора и пос ле опе ра ци он но го ве де ния па ци ен тов, сила сги ба ния в лок те вом су с та ве после транс по зи-ции ШМС мо жет до с ти гать 6 кг.

Нередко рас про с т ра нен ность по вреж де ния приводит к параличу или глубокому па ре зу ШМС. В этой ситуации хорошо за ре ко мен до ва-ла себя ме то ди ка перемещения ме ди аль но го над мы щел ка плеча с при креп ля ю щи ми ся к нему мыш ца ми передней груп пы пред пле чья на пе ре днюю по вер х ность диафиза пле че вой кости. Эту опе ра цию пред ло жил A.A. Steindler в 1918 году [37]. С тех пор она пре тер пе ла некоторые из ме не ния, касающиеся глав ным образом фик са ции надмыщелка к ди а фи-зар ной части пле че вой кости, а также пу тей профилактики сги ба тель ных кон трак тур в лок-те вом суставе и су с та вах пальцев (рис. 28) [161]. При отборе па ци ен тов проводится тест,

Рис. 28. Флексоропластика по Steindler:А – разрез кожи проводят в виде пологой дуги, чтобы обнажить плечевую кость, лок те вой нерв и мышцы, которые прикрепляются к ме ди аль но му надмыщелку плеча;Б – мышцы отсепарованы от передней поверхности капсулы локтевого сустава и локтевой кости; В – три возможных варианта (1–3) фиксации над мы-щел ка к плечевой кости [161]

48

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

предложенный еще автором методики. Очень хороший результат можно получить, если па ци ент сгибает пред пле чье за счет мышц пе ре дней группы пред пле чья, пре одо ле вая силу тяжести (эф фект Стей н д ле ра). Та ким об-ра зом, сила лу че во го и локтевого сги ба те лей за пя с тья дол ж на быть не меньше М4+.

Мы рекомендуем сле ду ю щую мо ди фи ка-цию флексоропластики (рис. 29) [157]. Опе ра-ция вы пол ня ет ся под над клю чич ным бло ком пле че во го сплетения (Маркаин 0,5% – 20 мл). Про из во дят дугообразный разрез по ме ди аль-ной по вер х но с ти верхней трети пред пле чья, нижней и сред ней третей плеча позади внут-рен не го над мы щел ка. На уровне локтевого сустава мо би ли зу ют и от ки ды ва ют кпереди кож но фас ци аль ный лоскут. Вы де ля ют и бе рут на тур ни ке ты сре дин ный и лок те вой нервы, плечевую ар те рию, которые нужно кон т ро ли-ро вать и пре дох ра нять от повреждения в ходе всей опе ра ции. Ме ди аль ный надмыщелок пле-

че вой ко с ти пред ва ри тель но про свер ли ва ют сверлом ди а мет ром 4 мм. Затем ос те о то мом или пи лой его от де ля ют в са гит таль ной плос ко-сти от пле че вой кости. Далее от капсулы лок-тевого су с та ва от се па ро вы ва ют мышцы, при-креп ля ю щи е ся к над мы щел ку. По вер х но с т ный сги ба тель паль цев от се ка ют от над мы щел ка, мо би ли зу ют и фик си ру ют об рат но к плечевой кости. Этот прием по зво ля ет из бе жать сги-ба тель ной кон трак ту ры пальцев и лок те во го су с та ва. При креп лен ны ми к над мы щел ку ос та ют ся круг лый пронатор, лу че вой и лок те-вой сгибатели за пя с тья и длинная ла дон ная мыш ца. Затем от во дят латерально дву гла вую мыш цу плеча и ее сухожилие. Во лок на пле че-вой мышцы разъе ди ня ют по се ре ди не. От над-ко с т ни цы освобождают небольшую пло щад ку на пе ре дней поверхности плечевой ко с ти на 5 см про кси маль нее линии, со еди ня ю щей над мы щел ки плеча. В этом месте про свер-ли ва ют от вер стия в переднем и заднем кор-ти каль ных сло ях плечевой кости ди а мет ром 3 мм. Ме ди аль ный надмыщелок фиксируют кор ти каль ным винтом диаметром 3,5 мм. Лок-тевой нерв укладывают на свое место. Рану за ши ва ют по слой но, активно дренируют. Им-мо би ли за цию локтевого сустава осуществляют зад ней гип со вой лонгетой в сгибании 100° на про тя же нии 4 недель. Через 6 месяцев после опе ра ции боль шин ство пациентов достигают силы сгибания более 2 кг. В нашей практике мак си маль ная сила сгибания после такой опе-рации достигала 6 кг (МЛН).

K. Nemoto с соавт. (1995) показали, что сме ще ние точки фиксации сухожилия бицепса на 2 см дистально увеличивает рычаг в до с та-точ ной мере для обеспечения эффективного сги ба ния в локте у пациентов, у которых сила мышцы оказалась недостаточной после пер-вич ной реконструкции [162].

При более обширных повреждениях, при параличе большинства мышц верхней ко неч-но с ти, например, при “заинтересованности” верхнего и среднего стволов, латерального и заднего пучков, одновременно с артродезом плечевого сустава можно выполнить пе ре ме-ще ние большой грудной мышцы [63]. W.E. Matory с соавт. (1991) предложили удлинять большую грудную мышцу за счет взятия в со-

Рис. 29. Схема фиксации мышц предплечья к ме ди аль но-му надмыщелку плеча. Точка фиксации по вер х но с т но го сгибателя пальцев является самой ди с таль ной и может быть не тронута в ходе ос те о то мии надмыщелка при флексоропластике по Steindler [157]

49

Реконструкция плечевого сплетения

став лоскута грудинной части ее собственной фасции, переходящей в отрог апоневроза пря-мой мышцы живота длиной около 6 см [159].

Восстановление разгибания в лок те-вом суставе осуществляется путем пе ре ме-ще ния лоскута широчайшей мышцы спины, задней порции дельтовидной мышцы и сво бод-ной пересадки нейроваскулярных мышечных лоскутов. Следует отметить, что при па ра ли че трехглавой мышцы разгибание пред пле чья может происходить и пассивно под тяжестью конечности.

Операции, направленные на вос ста-нов ле ние функции кисти. В данную группу вхо дит большое количество методов пе ре ме-ще ния сухожилий мышц предплечья и кисти, иног да сочетающихся с тено- и ар т ро де зи ро ва-ни ем. Выбор метода определяется степенью и распространенностью двигательных рас-стройств. В качестве примеров рассмотрим наиболее часто выполняемые перемещения, направленные на восстановление раз ги ба ния кисти и пальцев, а также восстановление оп по-зи ции первого пальца.

D.P. Green (1982) среди лучших ком би на ций перемещений сухожилий при по вреж де нии лу-че во го нерва называет стандартное пе ре ме ще-ние локтевого сгибателя кисти (рис. 30):� круглый пронатор – на короткий лу че-

вой разгибатель кисти;� локтевой сгибатель кисти – на общий

разгибатель пальцев;� длинная ладонная мышца – на длинный

разгибатель I пальца [55].Данная методика не лишена не до стат ков.

Это возможность лучевой девиации кисти и некоторое несоответствие между ам п ли ту да-ми сокращения общего разгибателя паль цев (50 мм) и локтевого сгибателя кисти (33 мм), которое больному приходится ком пен си ро вать сгибанием кисти. Однако эти не до стат ки не столь существенны по срав не нию с ущер бом, наносимым стабильности кистевого сустава операцией Джанелидзе, при которой ис поль-зу ют ся оба сгибателя кисти, что приводит к мышечному дис ба лан су и снижению силы захвата [11].

Перемещения сухожилий с целью вос ста-нов ле ния противопоставления I пальца яв-ля ют ся наиболее распространенными сре ди всех вариантов транспозиций на кисти. Су ще-ству ет несколько методик оп по нен топ ла с ти ки. Это операции перемещения соб ствен но го разгибателя второго пальца, пе ре ме ще ние собственного разгибателя V паль ца, транс-позиция длинного или ко рот ко го разгибателей кисти, лавсанопластика и оппонентодез по Томпсону. Вы бор од ной из них хи рург дол жен осу ще ств лять при ме ни тель но к кон к рет но му боль но му, учи ты вая воз мож ность со пут ству ю-ще го по вреж де ния су хо жи лий, мышц, дру гих не рвов. Клас си чес кой оп по нен топ ла с ти кой ста ла ме то ди ка ис поль зо ва ния су хо жи лия по вер х но с т но го сги ба те ля IV пальца. Оп ре де-ля ю щи ми в этой ме то ди ке является со зда ние бло ка для пе ре ме ща е мо го су хо жи лия близ го ро хо вид ной кости и про ве де ние его в под-кож ном тон не ле вдоль во ло кон ко рот кой от во-дя щей I па лец мыш цы. Ди с таль ная фик са ция

Рис. 30. Схема транспозиции лучевого сгибателя кисти на общий разгибатель пальцев [55]

50

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

пе ре ме ща е мо го су хо жи лия в ори ги наль ном виде методики осу ще ств ля ет ся к тыльно-лок-те вой по вер х но с ти ос нов ной фаланги через от вер стие в ко с ти. Вместе с тем, нередко более це ле со об раз ным яв ля ет ся сшивание пе ре ме ща е мо го су хо жи лия с сухожилием ко-рот кой отводящей I палец мышцы.

Cгибание и разгибание пальцев кисти мо жет быть обеспечено несвободным пе ре ме ще ни-ем удлиненного лоскута широчайшей мыш цы спины (рис. 31) [164–166].

Утрата функции двух и более групп мышц на предплечье может служить показанием к артродезированию кистевого сустава, ко то-рое позволяет увеличить силу сгибателей или раз ги ба те лей пальцев, а также высвобождает сги ба те ли или разгибатели кисти для не об хо-ди мых перемещений.

Свободная пересадка мышечных лос ку-тов

При тотальных параличах верхней ко неч-но с ти спустя год и более после повреждения нередко единственным шансом восстановить функцию руки является микрохирургическая аутотрансплантация мышечных лоскутов. Под свободной трансплантацией сократимой скелетной мышцы понимают пересадку пос-ле дней из одной анатомической области в другую с полным отделением от донорской зоны. Кровоснабжение такого трансплантата восстанавливают посредством мик ро хи рур ги-чес ко го анастомозирования сосудов лоскута с сосудами воспринимающей области. Ре ин-нер ва ция и активное мышечное сокращение достигаются сшиванием реципиентного дви га-тель но го нерва с нервом транс план ти ру е мой мышцы.

Изначально свободная мик ро хи рур ги чес-кая пересадка мышц предпринималась для вос ста нов ле ния сгибания предплечья, но эта опе ра ция также нашла применение и для обес-пе че ния функции кисти (рис. 31) [8, 76, 167, 168]. K. Doi с соавт. (1999) разработали тех ни ку пересадки двух свободных мышечных лос ку-тов для реконструкции захвата при по след-стви ях полных отрывов корешков ПС [169]. На первом этапе реконструкции выполняют

вос ста нов ле ние поврежденных структур пле-че во го сплетения и производят мик ро хи рур ги-чес кую пересадку первого мышечного лоскута для сгибания предплечья и разгибания кисти с невротизацией добавочным нервом. Два–три месяца позже выполняют пересадку второй мышцы для сгибания пальцев с ре ин нер ва-ци ей лоскута из 5 и 6 межреберных нервов. В тот же период производят невротизацию дви га тель ной ветви трицепса 3 и 4 меж ре бер-ны ми нервами, а чувствительные ветви меж-ре бер ных нервов направляют в медиальный пу чок сплетения для восстановления чув стви-тель но с ти кисти. В зависимости от условий восстановления функции руки через 1,5 года после первичной реконструкции производят вторичные артродез плечевого и лу че за пя с т-но го и кистевого суставов, перемещения су хо-жи лий, тенолизы и тенодезы [169].

Успех пересадки мышцы обеспечивается тремя группами факторов: пре до пе ра ци он ны-ми, интра- и послеоперационными.

Факторы, определяющие результат свободной пересадки мышцA. Предоперационные факторы Отбор пациентов и планирование опе ра-

ции. Для пересадки мышцы необходимы сле-ду ю щие условия:

Рис. 31. Схемы несвободной пересадки широчайшей мышцы спины для сгибания и разгибания пальцев ки-с ти [164]

51

Реконструкция плечевого сплетения

Обязателен полный объем пассивных дви-же ний в суставах поврежденной ко неч но с ти (плечевом, локтевом, в пястно-фа лан го вых и в проксимальных межфаланговых су с та вах). � Необходима стабильность про кси маль-

но расположенных суставов. � Важным условием является хорошее

сколь же ние сухожильной части транс план та-та, которое обеспечивается окружением ее полноценными тканями. � Наличие защитной чувствительности

кисти, без которой восстановление дви же ний будет бессмысленным.� В реципиентной зоне должны иметься

подходящие для анастомозирования со су ды, способные обеспечить хороший кро во ток в трансплантате без ущерба для кро во снаб же-ния верхней конечности. � Наличие состоятельного дви га тель но го

реципиентного нерва – обязательное ус ло вие для полноценной реиннервации транс план-та та.

R. Manktelow и R. Zuker (1983–1989) счи та-ли, что клинических данных вполне до с та точ-но, чтобы правильно выбрать ре ци пи ен т ный нерв [170–172]. В сомнительных случаях ре ко-мен до ва на предварительная биопсия не рва с его нейрогистологическим исследованием на предмет наличия при год ных для ре ин нер ва ции трансплантата фас ци кул. На практике пря мой шов нерва транс план та та с нервом за ме ща-е мой мышцы не всегда выполним, поэтому вы бор ре ци пи ен т но го нерва чаще всего оп ре-де ля ет ся бли зо с тью сохранных моторных во-ло кон к во ро там пересаживаемой мышцы. При от ры вах от спинного мозга С5–Тh1 в качестве реципиентных используются те же нервы, что и для невротизации (добавочный, меж ре бер ные, диафрагмальный и т.д.). При пла ни ро ва нии пе ре сад ки мышц на предплечье в ходе ре кон ст-

рук тив ной операции по ка за но так на зы ва е мое “банкирование” нервов, т.е. шов про кси маль-но го конца нервного транс план та та с нервом-не вро ти за то ром в области ПС или в верхней тре ти плеча и проведение транс план та та в под кож ном тон не ле до локтевого су с та ва или верхней тре ти предплечья. Ре ге не ра ция воло-кон через трансплантат кон т ро ли ру ет ся тестом Ти не ля. Перед пересадкой мыш цы желательно ги с то ло ги чес кое ис сле до ва ние ди с таль но го отдела ауто нер в но го транс план та та.

При планировании операции необходимо учитывать индивидуальные пожелания па ци-ен тов, их профессиональную де я тель ность и поддерживать их мотивацию к дли тель но му, упорному лечению в пос ле опе ра ци он ном пе-ри о де.

Выбор донорской мышцы. Нужно учи-ты вать анатомические, микрососудистые и ди на ми чес кие факторы. Ана то ми чес кие фак то ры – это длина мышцы и су хо жи лия, син то пия нервно-сосудистой ножки, ее дли-на и ва ри а бель ность. Динамические фак то-ры – мыш ца должна быть до с та точ ной силы и иметь амплитуду больше, чем тре бу ет ся для вос ста нов ле ния функции в ре ци пи ен т-ной зоне (табл. 11). Боль шин ство ав то ров считают пред поч ти тель ны ми для пе ре сад ки на верхнюю конечность нежную и прямую мышцы бедра, ШМС, боль шую груд ную мыш-цы [169, 171–173]. По ми мо вы ше ука зан ных мышц для сво бод ной транс план та ции могут быть ис поль зо ва ны на пря га тель широкой фас ции, по лу су хо жиль ная, ко рот кий раз-гибатель паль цев сто пы, передняя зубчатая и дру гие ске лет ные мышцы. Все эти мышцы об ла да ют рядом по ло жи тель ных качеств и пре иму ществ по срав не нию с нежной мыш-цей бед ра, но про иг ры ва ют ей в глав ном – в ве ли чи не экскурсии.

52

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

Таблица 11Размеры и сократимость основных мы шеч ных лоскутов

Динамические характеристики мышечного трансплантата после реиннервации не пол но-с тью зависят от его первоначальной мор фо-ло ги чес кой структуры. Они изменяются. Из ве-с т но, что мышца меняет свой ги с то хи ми чес кий про филь с изменением биомеханических и ин нер ва ци он ных условий. Мышечные во лок на яв ля ют ся неотъемлемой частью дви га тель ных еди ниц, каждая из которых состоит из мо то-ней ро на передних рогов спинного мозга, его аксона и группы мышечных волокон, им ин-нервируемых. Как известно, после пе ре сад ки и реиннервации мышечного лоскута его волокна должны со кра щать ся в ответ на им пуль сы, по-сылаемые дру ги ми мо то ней ро на ми, с другими элек т ро фи зи о ло ги чес ки ми па ра мет ра ми.

Б. Интраоперационные факторыВремя аноксии. Избежать ишемии при сво-

бод ной трансплантации невозможно. Время аноксии определяется скоростью фор ми ро ва-ния микрососудистых ана с то мо зов. Ишемия зависит от качества кровотока по сосудам пе ре са жен ной мышцы и от ри ца тель но вли я ет на фун к ци о наль ные воз мож но с ти мы шеч но го транс план та та. N. McKee и W. Kuzon (1989), а также J. Terzis (1995) ука зы ва ли, что общее вре мя анок сии мыш цы не должно пре вы шать че ты рех ча сов [173, 174]. R. Manktelow и R.

Zuker (1983–1989) пре до с те ре га ли, что кон т-роль за кро во то ком в мы шеч ной части кож но-мы шеч но го лоскута по его кожной тер ри то рии ука жет на ишемию мыш цы только тог да, когда из ме не ния в ней ста нут уже не сов ме с ти мы ми с вос ста нов ле ни ем со кра ти мо с ти. Они так же пи са ли, что пе ре са жен ная мышца не пе ре но-сит пос ле опе ра ци он но го тромбоза и ре ви зии ана с то мо зов [171].

Реиннервация. Необходимо стремиться сшить моторный нерв реципиентной зоны и нерв трансплантата по возможности ближе к его воротам, что сократит про дол жи тель ность ре ге не ра ции нервных волокон и ус ко рит вос ста нов ле ние сократительной спо соб но с ти мыш цы. Методика шва нерва дол ж на быть только меж пуч ко вой.

Натяжение мышцы и ее фиксация. Со зда-ние оптимального натяжения мышцы – один из ответственных моментов транс план та ции. Из бы точ ное натяжение приведет к ише ми-чес ко му некрозу, недостаточное – к ут ра те со кра ти тель ной способности. Перед от се че-ни ем мыш цы от точек фиксации в до нор с кой зоне не об хо ди мо придать ей мак си маль ное фи зи о ло ги чес кое растяжение и положить по оси транс план та та несколько шовных ме ток через заранее выбранное равное рас сто я ние (рис. 32). По вреж ден ной конечности сле ду ет

Донорская Длина Тип Характеристика сосудов Количество Сократи- Площадь Функция мышца и ши- крово- пучков мость кожи (см) после рина (см) снабже- Длина Диаметр Диаметр в нерве мышцы (см) взятия ния (см) артерии вены мышцы

(мм) (мм) Широчайшая спины 35х25 V 5–16,5 1,5–3,0 3,0 2–3 15 40х30 Сохр.Нежная 24х6 II 6 1,5–2,0 2,5–3,5 2–5 10–14 15х8 Сохр.Прямая бедра 32х7 I 4 2,0 3,0 3–4 3 32х12 Утрач.Малая грудная 10х6 V 2–4 0,5–0,9 2 3–5 – Сохр.Большая грудная 23х15 III 1,5–7,0 1,5–2,1 1,2–2,0 5–6 10 – Сохр.Короткий разгибатель пальцев стопы 8х4 I 15 2,5 2,5–3,0 2–3 2,0–3,8 8х4 Сохр.Напрягатель широкой фасции 15х5 I 4,5–6,1 1,5–2,7 2,0–3,2 5–6 7 40х8 Сохр.Передняя зубчатая 12х10 III 7–14 1,5–3,3 2,2–4,0 2 5 12х6 Сохр.

53

Реконструкция плечевого сплетения

Рис. 32. Схема свободной пересадки мышцы на предплечье. Проксимально сухожилие фиксируют к ме ди аль но му надмыщелку плеча. Длину мышцы восстанавливают с интервалами в 5 см между контрольными метками [164]

придать такое по ло же ние, при ко то ром заме-щаемая мышца ис пы ты ва ла бы мак си маль ное натяжение, и фиксировать транс план тат, вос-ста нав ли вая расстояние между контрольными мет ка ми. Раз ме щая мышцу в реципиентной зоне, не об хо ди мо пре дот в ра тить возможность сдавления, а также на тя же ния ее сосудов и нерва при вос ста нов ле нии движений.

В. Послеоперационные факторыБез упорного восстановительного ле че ния

оптимальный функциональный результат не может быть достигнут. Продуманный ком п-лекс реабилитационных мероприятий яв ля-ет ся залогом наиболее полного вос ста нов ле-ния сократительной способности мышечного транс план та та.

В течение трех недель с момента фик са ции трансплантата конечность должна быть обе-здвижена в позиции максимального рас слаб-ле ния сухожильных швов (отведение пле ча – 40° и сгибание предплечья – 90°). Важ ней-шим компонентом реабилитации яв ля ет ся электростимуляция. Она должна быть на зна-че на каждому пациенту [21, 96].

Электростимуляцию назначают через 7–10 дней после операции, когда исчезнут острые явления, сопровождающие операционную трав му. Для стимуляции обычно используют серийно выпускаемый аппарат “Стимул-1” (Бол га рия). Электроды площадью 1 кв. см рас-по ла га ют на расстоянии 4 см друг от друга с ориентацией пластин перпендикулярно ходу

волокон мышцы над ее сосудисто-нервными воротами. Воздействие на трансплантат осу ще-ств ля ет ся переменным электрическим то ком с частотой 2000 Гц, модулированным по ампли-туде с частотой 50 Гц в прерывистом режиме посылки импульсов (2,5 сек – сти му ля ция, 2,5 сек – пауза). Для свободного мы шеч но го лоску-та сила тока составляет 500–800 мкА. Сеансы продолжительностью 15 мин про во дят 3 раза в день в стационаре, после вы пис ки – по 30 мин ежедневно в течение 1,5–2 месяцев.

По окончании периода иммобилизации на чи на ют комплекс лечебной физкультуры и массажа. Пассивные движения пальцами и в лучезапястном суставе необходимо начинать через три недели после операции в объеме будущих движений, т.е. в пределах не об хо ди-мой экскурсии пересаженной мышцы. Важно отметить, что при этом необходимо со блю дать принцип постепенного возрастания нагрузки, а массаж должен быть легким, по вер х но с т ным, стимулирующим.

В послеоперационном периоде вос ста-нов ле ние активных движений пересаженной мыш цы задерживает то обстоятельство, что транс план тат помещен в новые биомеханиче-ские ус ло вия и не сформировались его новые ней ро-мо тор ные связи с ЦНС и, прежде всего, с корой боль ших полушарий. Для “пе ре обу че-ния” транс план та та рекомендовано про во дить сеансы ки не зо ло ги чес кой электромиографии. Методика этой процедуры практически не от-ли ча ет ся от ме то ди ки регистрации спон тан ной

54

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

био элек т ри чес кой активности мышц. Однако смысл ее зак лю ча ет ся в том, что больной пы та ет ся вызвать ак тив ное сокращение пе ре-са жен ной мышцы, сле дя за эффективностью своих усилий на экране осциллографа, ори ен-ти ру ясь на частоту и ам п ли ту ду миограммы (“обратная связь”). 30-ми нут ные сеансы про-во дят ежедневно, начиная с 2 месяцев после операции.

Результаты консервативного лечения иреконструкции плечевого сплетенияФакторами, имеющими определяющее зна-

че ние в лечении травм плечевого спле те ния, являются процесс заживления, роль хирурга и пациента, а также выбранная про грам ма реабилитации [7].

Результаты лечения прежде всего за ви сят от особенностей течения процессов за жив-ле ния. Здесь необходимо учитывать воз раст па ци ен та, степень тяжести, про тя жен ность и локализацию повреждения спле те ния, а так же промежуток времени между трав мой и опе ра ци ей. Хирург не пос ред ствен но вли-яет на общий исход. От него тре бу ют ся бе-зу ко риз нен ное знание анатомии плечевого сплетения, патофизиологии ней ро трав мы, владение ма с тер ством мик ро хи рур га и орто-педа. Стрем ле ние пациента к полноценной реабилитации и его со труд ни че ство также представляются важными фак то ра ми на пути успеха лечения. То же мож но отметить и в отношении ин тен сив ной ре а би ли та ци он-ной программы [82].

Восстановление функции конечности на фоне консервативного лечения при ней ро прак-сии про ис хо дит в течение нескольких ме ся цев, а для смешанных поражений I и II степени тре бу ет ся от 12 до 18 месяцев. При по вреж-де ни ях III степени регенерация не рвов идет спон тан но и очень мед лен но. Иног да на нее ухо дит два года, при этом нередко остаются по след ствия в виде ог ра ни че ния движений, сла бо с ти мы шеч ных групп, боли, парестезий, хо ло до вой не пе ре но си мо с ти, по вы шен ной чув стви тель но с ти к изменениям тем пе ра ту ры и т.д. Улучшение мо жет наблюдаться в сроки до 5 лет после трав мы.

Результаты операций на плечевом спле-те нии в целом далеки от совершенства. A. Narakas (1996) обследовал 248 пациентов че рез 3 года и более после первичного вос-ста нов ле ния ПС. Только 5% результатов были отличными, 7,5% хорошими. По сред-ствен ные результаты отмечены в 54%, а плохие и не удов лет во ри тель ные – в 33,5% наблюдений [3]. Во многих случаях ис хо дом лечения яв ля ет ся рука, деформированная контрактурой приводящих и отводящих мышц плеча с зиг за го об раз ным изгибом ки-с ти вследствие пре об ла да ния сгибателей кисти и разгибателей пальцев, что делает невозможным захват. Сте рео гноз, как пра-ви ло, отсутствует [3].

Вместе с тем многие авторы сообщали о вполне успешном решении конкретных за дач реконструкции [3, 15, 16, 65, 83]. J.K. Terzis с соавт. (1999) доложили о 75% от лич-ных ре зуль та тов (М4 и М4+) своих над клю-чич ных реконструкций, 40% реконструкций дель то вид ной мышцы, 48% вос ста нов ле ния фун к ции бицепса, 30% – трицепса, 35% ре а ни ма ции сгибания пальцев и 15% – их раз ги ба ния. У 96% их пациентов вос ста но ви-лась про тек тив ная чувствительность пле ча, у 81% – пред пле чья, а в 65% наблюдений – кисти [96].

Пластика верхнего ствола ПС ди с таль нее межпозвоночного отверстия обычно обес пе-чи ва ет частичное восстановление функции в пле че вом и хорошее сгибание в локтевом су с та вах. Вместе с тем наружная ротация пле ча ос та ет ся явно недостаточной. A. Narakas (1984) ука зы вал, что, если по вреж-де ние до с та точ но ло каль но и операция сде ла на тех ни чес ки пра виль но, результат мо жет быть хо ро шим [84]. Около половины оперированных им пациентов имели отрыв нижних корешков с разрывами С8–Тh1 на уровне первого ребра, а также по вреж де ния локтевого или сре дин но го нервов. Этот ав-тор доказал, что в таких ситуациях опе ра цию сле ду ет выполнять, если длина аутот ран с-п лан та тов на уровне спле те ния не пре вы-ша ет 5 см. В начальных отделах лок те во го и срединного не рвов дефект не дол жен до-стигать 10 см. С дру гой стороны, об шир ные

55

Реконструкция плечевого сплетения

реконструкции пол но с тью оп рав да ны, когда имеются повреждения латерального и за-днего пучков или разрывы конечных вет вей плечевого сплетения, таких, как мы шеч но-кож ный нерв, надлопаточный нерв, под мы-шеч ный и лучевой нервы [97].

Из 21 наблюдения больных, опе ри ро ван-ных с использованием аутонервных транс-план та тов, H. Millesi (1984) получил вос ста-нов ле ние стабильности плечевого сустава у 76% па ци ен тов и достаточной силы сги ба-ние пред пле чья у 84% [175].

J.Y. Alnot (1988) анализировал свой опыт реконструкции с использованием транс план-та тов при повреждениях ПС на уровне клю чи-цы и в подключичном отделе [65]. Более хо-ро шие результаты (70–80% вос ста нов ле ния фун к ции) были достигнуты при по вреж де ни-ях вбли зи тех мышц, которые пред сто я ло ре ин нер ви ро вать. Это были под мы шеч ный, над ло па точ ный, мышечно-кожный и луче-вой не рвы. Повреждения латерального или медиального пучков, а также сре дин но го и локтевого не рвов располагались слиш ком далеко от ре ци пи ен т ных мышц. В этой связи сгибание кисти уда лось восстановить толь-ко в 60% наблюдений. Ни у одного из этих пациентов не вос ста но ви лась соб ствен ная мускулатура кисти. В то же время опе ра ция обеспечивала некоторое вос ста нов ле ние чувствительности в зоне ин нер ва ции сре-динного нерва [65].

Как указывалось выше, результаты пла-с ти ки ПС нервными трансплантатами за-ви сят от длины вставок [67, 74, 176,177]. По дан ным D.C. Chuang с соавт. (1993), ис поль зо ва ние трансплантатов длиной менее 10 см привело к удовлетворитель-ному вос ста нов ле нию фун к ции двуглавой мышцы у 85% пациентов про тив 66% в тех наблюдениях, когда вставки были больше 10 см [178]. В то же время ис поль зо ва ние порции лок те во го нерва для вос ста нов-ле ния функции бицепса со про вож да лось появлением ак тив ных сокращений через 3 месяца с во зоб нов ле ни ем движений против силы тяжести в среднем к сроку в 6 месяцев [163]. При ис поль зо ва нии межреберных не-рвов для вос ста нов ле ния функции бицепса

активные движения возобновлялись через 5–8 ме ся цев после операции. В большин-стве слу ча ев активное сгибание наперекор силе тя же с ти восстанавливалось к году, а про из воль ные сокращения, независимые от фун к ции дыхания, устанавливались в срок 3 года пос ле реконструкции [179]. Результаты не вро ти за ции добавочным нервом в двух не дав но опубликованных работах превос-ходили та ко вые при использовании межре-берных нервов (83% хороших результатов против 64% [180, 181] и 65% против 59% [182]). Аналогичные выводы сделаны А.А. Бо го вым с соавт. (2000) [18].

G.A. Merrell с соавт. (2001) сопоставили свои результаты восстановления отведения плеча и сгибания предплечья с данными, по лу чен ны ми 27 другими англоязычными ис-сле до ва те ля ми при лечении 1088 па ци ен тов методом невротизации [183]. Сила бицепса достигала более М3+ в 72% наблюдений при прямой не вро ти за ции и равнялась таковой только в 47% случаев при использовании нервных вставок. Межреберные нервы обес-пе чи ва ли лучшую реиннервацию бицепса по сравнению с до ба воч ным нервом (41% про-тив 29%). Ис поль зо ва ние надлопаточного нерва для отведения плеча оказалось бо лее эффективным, чем включение под мы шеч но-го нерва (2% против 69%) [183].

J.D. Krekauer и M.B.Wood (1994) не на шли разницы в результатах темпов регенерации при перемещении кровоснабжаемых и не кро-вос наб жа е мых межреберных нервов [168]. Что касается количества ис поль зо ван ных для невротизации бицепса меж ре бер ных не-рвов, то оно имеет существенное зна че ние. Пе ре ме ще ние трех межреберных не рвов для ко оп та ции с мышечно-кожным не рвом со про вож да лось успехом вос ста нов ле ния функции в 73% наблюдений при 59% удач-ных исходов, ассоциированных с не вро ти за-ци ей двумя не рва ми [75].

От операций по перемещению мышц и их сухожилий можно ожидать следующих ре зуль-та тов. � Флексоропластика по Steindler по зво ля-

ет развивать силу для поднятия 1–2 кг, а при модификации B. Brunelli с соавт. (1995) и бо лее

56

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

2 кг со сгибанием предплечья боль ше 120° в половине наблюдений [157]. Пе ре ме ще ние большой грудной мышцы в по зи цию би цеп-са давало возможность со гнуть руку в локте до 90° у всех пациентов. Уни- и биполярная пе ре сад ка широчайшей мыш цы спины со про-вож да лась сгибанием пред пле чья от 65° до 115°, а некоторые па ци ен ты доставали опе ри-ро ван ной рукой до рта. Сила мышцы была от 10–15 кг до 5–8 кг [184].� После свободной пересадки мышц для

восстановления сгибания в локте до с ти же ние силы мышцы в 4 балла и выше было обес пе-че но в 78% наблюдений, однако вос ста но ви-тель ный период занимал 2 года [185]. K. Doi с соавт. (2000) удалось обес пе чить отличное и хорошее восстановление сгибания пред пле-чья во всех своих 26 на блю де ни ях. При этом в 65% слу ча ев сум мар ная амплитуда дви же ний в пальцах ки с ти составляла более 30°. Эти пациенты могли удерживать в руке бутылку при открывании крыш ки, а также стали под ни-мать тяжелые пред ме ты [8]. Y. Akasaha с со авт. (1991) для сги ба ния локтя с од но вре мен ным раз ги ба ни ем кисти пересаживали пря мую мышцу бедра с ре ин нер ва ци ей через меж ре-бер ные нервы. При этом через 1–2 года они на блю да ли произвольные сокращения мыш цы с возможностью удер жи вать 2–4 кг веса на со-гнутой руке [186].

Важно отметить, что реконструктивные мик ро хи рур ги чес кие операции на ПС со про-вож да ют ся сокращением числа пациентов с вы ра жен ным болевым синдромом, ха рак тер-ным для надключичных повреждений, осо бен-но ниж не го корешка [187]. Болевые ощу ще ния сни жа лись до 30% [96]. Через 2 года лишь 15% па ци ен тов по-прежнему жаловались на боль [150, 188]. Все ав то ры отмечали, что более хорошие ре зуль та ты лечения от но сят ся к мо-ло дым и мо ти ви ро ван ным па ци ен там.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможности микрохирургической тех-ники при реконструкции нервов методами транс план та ции и невротизации позволили улуч шить ка че ство жизни многим пациен-там с по вреж де ни я ми плечевого сплетения и их по след стви я ми. Углубленное знание хи рур ги чес кой анатомии является опреде-ляющим фак то ром для успеха этих опера-ций. Нельзя пе ре оце нить роль тща тель но го обследования пациента с целью вы ра бот ки правильной стра те гии его хи рур ги чес ко го лечения. Со вре мен ный подход к опе ра ци ям на ПС предполагает сочетание невролиза, пересадки транс план та тов нервов и не вро-ти за ции, а также ряда пал ли а тив ных вме-ша тельств, направленных, преж де всего, на вос ста нов ле ние сгибания предплечья и обеспечение ста биль но с ти пле ча. Переме-щение из корешка С7 со здоровой стороны обеспечивает воз мож ность вос ста нов ле ния защитной чувствительности кисти. Этот прием создает условия для не вро ти за ции свободных мышечных лоскутов для обес пе-че ния движений. Вместе с тем нельзя сбра-сы вать со счетов вторичные ор то пе ди чес кие операции, а также ампутации и про те зи ро ва-ние, которые неприемлемы в остром пе ри-о де после травмы, но в дальнейшем могут обес пе чить функциональное улучшение и по вы ше ние качества жизни этой сложной группы па ци ен тов.

Перспективы в совершенствовании ди аг но с-ти ки и в улучшении результатов лечения боль-ных с травмами плечевого сплетения ви дят ся в познании глубинных механизмов ре ге не ра ции нервов, в новых возможностях, ко то рые предо-ставит эндоскопия спин но моз го во го канала, а также в разработке эф фек тив ных приемов реимплантации оторванных от спинного мозга корешков [105, 188–190].

62

Избранные вопросы пластической хирургии, т. 1, № 8, 2001

1. Наиболее часто повреждение пле че во го спле те ния у взрослых является след стви ем

(А) тракционной травмы при автодорожных про ис-ше стви ях

(Б) прямого удара по надплечью(В) колото-резаных ранений(Г) огнестрельных ранений

2. Болезненные ощущения при по ко ла чи ва нии в над-клю чич ной области обычно ука зы ва ют на

(А) заживление перелома ключицы(Б) ложную аневризму подключичной ар те рии(В) скопление жидкости(Г) наличие связей корешка со спинным мозгом

3. Положительный симптом Горнера оз на ча ет на ли-чие

(А) повреждения верхних корешков пле че во го спле-те ния

(Б) нормальной функции верхней ко неч но с ти(В) сопутствующих офтальмологических про блем(Г) повреждения нижних корешков

4. Все из следующих положений верны, за ис клю-че ни ем

(А) за функцию сгибания предплечья пер вич но от ве-ча ют С5 и С6 корешки

(Б) синдром Горнера предполагает отрыв ко реш-ков

(В) повреждения нижних корешков пле че во го спле-те ния (С8–Th1) при травме у взрос лых встре ча-ют ся чаще, чем верхних ко реш ков (С5–С7)

(Г) отсутствие смещения симптома Тинеля ди с таль-но предполагает необходимость ре ви зии пле че-во го спле те ния

5. Современные рекомендации для об сле до ва ния и ди аг но с ти ки повреждений пле че во го сплетения (ис клю чая родовую травму) вклю ча ют все, за ис-клю че ни ем

(А) последовательного исследования дви га тель ной фун к ции мышц верхней конечности и оп ре де ле-ния зна ка Тинеля

(Б) контрастной томографии(В) ядерно-магнитного резонанса(Г) электромиографических исследований и оп ре де-

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

Если Вы познакомились с методическими рекомендациями “Реконструктивная хирургия повреждений плечевого сплетения” из се рии “Из бран ные вопросы пла с ти чес-кой хи рур гии”, то Вам пред ла га ет ся про ве рить свои знания по данной теме, выб рав ОДИН, на Ваш взгляд, наи бо лее ПРА ВИЛЬ НЫЙ ответ на по став лен ные воп ро сы или вер ное ут вер ж де ние (см. стр. 64).

ле ния проводимости по нервам6. Наличие псевдоменингоцеле на ком пь ю тер ной ми е лог рам ме наиболее часто оз на ча ет

(А) корешки, вероятнее всего, соединены со спин-ным мозгом

(Б) вероятнее всего, корешки полностью или ча с тич-но оторваны

(В) ятрогенное повреждение корешка врачом-ра дио-ло гом

(Г) неповрежденное состояние твердой моз го вой обо лоч ки

7. Сочетанные травмы магистральных со су дов и пле че во го сплетения обычно яв ля ют ся признаком под клю чич но го уровня по вреж де ния

(А) да(Б) нет

8. При огнестрельных ранениях плечевого спле те ния показаны первичная ревизия и вос ста нов ле ние по-вреж ден ных нервных ство лов

(А) да(Б) нет

9. При обнаружении невром на корешках не об хо ди-мо их

(А) стимулировать(Б) иссечь и заместить трансплантатами(В) направить на биопсию(Г) все перечисленное выше

10. Возможность прямого шва нерва оп ре де ля ет ся удер жи ва ни ем его культей за эпи нев рий нитью 7-0

(А) да(Б) нет

11. Двигательные нервы для невротизации, рас по ло-жен ные вне плечевого сплетения, сле ду ю щие

(А) межреберные нервы с противоположной сто ро-ны

(Б) скрытый нерв голени

63

Реконструкция плечевого сплетения

(В) моторные ветви шейного сплетения с той же сто ро ны и добавочный нерв

(Г) ничего из перечисленного выше12. Потенциальными нервами-донорами для пе ре-ме ще ния и невротизации плечевого спле те ния и вос ста нов ле ния сгибания в лок те являются все, за ис клю че ни ем

(А) межреберных(Б) мышечно-кожного(В) С7 с противоположной стороны(Г) части локтевого нерва на стороне по вреж де-

ния

13. Использование для перекрестной не вро ти за ции зад ней части С7 с про ти во по лож ной сто ро ны обыч-но со про вож да ет ся на ру ше ни ем функции здоровой ко неч но с ти

(А) да(Б) нет

14. Основными целями реконструкции пле че во го спле те ния при полных отрывах яв ля ют ся

(А) стабилизация плеча(Б) восстановление протективной чув стви тель но с ти

ки с ти(В) сгибание предплечья (Г) все вышеперечисленное

15. Наиболее часто для восстановления сги ба ния пред пле чья используют несвободную пересадку мышц, за исключением

(А) широчайшей спины(Б) группы мышц сгибателей и пронаторов пред пле-

чья(В) грудино-ключично-сосцевидной(Г) большой грудной

16. Реиннервация широчайшей мышцы спи ны на сто ро ны повреждения плечевого спле те ния пред-став ля ет ся важной для

(А) косметических причин(Б) стабилизации лопатки(Г) перемещения на плечо как несвободного мы-

шеч но го лоскута для восстановления сги ба ния пред пле чья

(Д) восстановления сгибания пальцев в ка че стве сво бод но го лоскута

17. Наиболее эффективной для вос ста нов ле ния сги ба ния предплечья представляется пе ре сад ка сво бод ных мышечных лоскутов из

(А) широчайшей мышцы спины с про ти во по лож ной сто ро ны и прямой мышцы бедра

(Б) длинной приводящей мышцы бедра(В) нежной мышцы(Г) ни одной из перечисленных выше

18. Боль при повреждениях плечевого спле те ния

(А) является физиологической по своей при ро де и ле чит ся в ходе регулярных повторных кон суль-та ций

(Б) может быть очень сильной при вы со ко энер ге ти-чес ких проникающих ранениях

(В) всегда требует хирургического лечения(Г) сопровождает отрыв верхних корешков

19. Наилучший прогноз при повреждениях пле че во го спле те ния ожидается

(А) у пожилых пациентов(Б) при множественных отрывах корешков(В) при значительном сроке денервации(Г) ни в одной из перечисленных выше си ту а ций

20. Плохой прогноз в лечении травм пле че во го спле-те ния связывают со всем, за ис клю че ни ем

(А) пересадки мышц с силой М3 и выше(Б) пересадок нервов в сроки более 12 месяцев пос-

ле повреждения(В) использования пересадки мышечных транс план-