نظام های سالمت تا چه حد عملکرد خوبی دارند؟

سطح کلی پاسخدهی

البت$ه ارزی$ابی پاس$خدهی ارای$ه کنن$دگان خ$دمات غ$یر ف$ردی ی$ک •در اف$راد چ$ون دارد ر$ا ا$همیت ک$م$ترین چ$الش $ب$وده $واص$وال ح$الت ط$بیعی در ت$م$اس ش$خص$ی ب$ا چ$نین م$داخالتی ق$رار نمی

گیرند.برخی نظامها بسیار غیرپاسخده هستند.•

1990روسیه قبل از–در – اورژانس غ$یر ج$راحی اعم$ال ب$رای ط$والنی انتظ$ار زمانه$ای

بسیاری از کشو$رهای صنعتی$ و انتق$ادات از وزارت بهداشت

س$المت • نظامه$ای درونی ه$دف عن$وان ب$ه پاس$خدهی پس م$حس$وب می $ش$ود. ای$ن نظامه$ا ب$رای$ خ$د$مت ب$ه م$ردم تش$کیل از ارزی$ا$بی رض$ایت ص$رف ا$ز بی$ش آن$ه$ا ل$ذا وظی$ف$ه ان$د ش$ده

مرا$قبت پزشکی است$ که در$یافت $کرده ان$د.

تمایز•مس$ائل مرتب$ط ب$ا ف$ردیت انس$انها)عم$دتا ذه$نی و غ$یر –

عینی که خود بیمار در مورد آن قضاوت می کند.(نگ$رانی – س$اختن برط$رف نح$وه ت$ر: عی$نی مس$ائل

ه$ای معم$ول بیم$اران و خ$انواده ه$ای آن$ان)مش$تریان( توسط نظام سالمت

جنب$ه مج$زا در م$ورد پ$ا 7تفکی$ک این دو دس$ته •سخدهی مطرح می کند.

احترام به افراد شامل•احترام به شان افراد–محرمانه بودن)دسترسی به اطالعات شخصی(–اختی$ار و خ$ود مخت$اری ف$رد ب$رای مش$ارکت در انتخابه$ای مرب$وط –

به سالمت خود

مشتری مداری شامل•توجه صحیح)اورژانس و غیر اورژانس(–نش$انه ه$ای کیفیت ک$افی مانن$د پ$اکیزگی، فض$ای ک$افی و غ$ذای –

بیمارستانیدسترس$ی ب$ه ش$بکه ه$ای حم$ایت اجتم$اعی)خ$انواده و دوستان(–انتخاب ارایه کننده–

در ک$ل پاس$خدهی از طری$ق بهب$ود به$ره من$دی، در س$المت •افرا$د مشارک$ت می ن$ماید، اما هم$یشه ا$ین طور نیست.

عدم انتخ$اب ی$ک مداخل$ه ب$ه دلی$ل تص$ور فوای$د ف$ردی کم و ع$دم –مث$ال $واکسیناس$یون: ب$را$ی آن و $جمعی$تی ج$معی ف$وای$د توج$ه

تع$ارض ترس از $عوارض ج$انبی $و اهداف$ بهداشت عمومی•(MR mass campaign)سیاه سرفه در انگلستان و سرخجه در یونان•

سایر خصوص$یات نظ$ام و ی$ا پاس$خ دهن$دگان هم مهم است.•انتظ$ارات کم$تر اف$راد فق$یر نس$بت ب$ه غ$نی و راض$ی ب$ودن اف$راد –

فقیر با همین خدمات غیر پاسخگو تفاوتهای فرهنگی بین کشورها–

کشور و تعمیم به سایر 35 در WHOبررسی کشورها

توزیع پاسخدهی

تمایز در احترام به افراد•فقرا اصلی ترین گروه فاقد مزایا•

حق انتخ$اب کم$تر، اح$ترام کم$تر، خ$دمات ب$ا کیفیت کمتر–

روستاها بدتر•حق انتخ$اب کم$تر، توج$ه کم$تر، خ$دمات ب$ا کیفیت کمتر–

ب$رخی • در ی$ا عش$ایر تهیدس$تان نوجوان$ان، ی$ا کودک$ان زن$ان، کشورها

ب$ود. • ب$دتر روس$تاییان وض$ع ن$یز م$داری مش$تری اج$زای در ا$جزای $مشتری $مداری $جنبه $اقتصادی $دارند.$

برعکس اج$زای اح$ترام می توان$د ب$دون هزین$ه باش$د)مگ$ر نی$از •به آموزش ارائه کنندگان(

6جدول ضمیمه

از • س$نجه ی$ک و کلی پاس$خدهی ش$ده تع$دیل نم$رات عادالنه بودن

اک$ثر کش$ورهای ب$ا رتب$ه ب$اال مب$الغ ب$االیی در س$المت هزین$ه •کرده اند.

بخش • توس$ط عم$دتا خ$دمات ارائ$ه کش$ورها این در خصوص$ی اگ$رچ$ه بخ$ش عم$ده ت$امین$ م$الی $دول$تی باشد.

کش$ورهای فق$یر آس$یایی و آفریق$ایی رتب$ه نس$بتا ب$االیی در •پاسخدهی

کش$ورهایی ب$ا عملک$رد می$انگین خ$وب در پاس$خدهی ام$ا •رتبه پایین تر در شاخص توزیع

تامین عادالنه مالی

مفه$وم : خط$راتی ک$ه خ$انوار ب$ه دلی$ل هزین$ه ه$ای م$ر ب$وط ب$ه •ن$ظ$ام$ $س$الم$ت ب$ا آ$ن$ مواج$ه$ م$ی ش$وند$ $ب$ر ح$س$ب ت$وان$ پ$رداخت

آ$نها ت$وزیع$ شد$ه است$ تا خطر خ$ود بیم$اری$.ب$ا ت$امین م$الی عادالن$ه: اطمین$ان از حف$اظت هم$ه • ی$ک نظ$ام

افراد از نظر مالی نظام سالمتی که در آن: •

خری$د م$راقبت م$ورد نی$از خ$انوار ه$ا ی$ا اف$راد منج$ر ب$ه س$وق داده ش$دن –به سوی فقر مي شود یا

باعث ع$دم خري$د م$راقبت ب$ه دلی$ل هزین$ه مي ش$ود ) مشخص$ه اک$ثر –درا$م$د ب$ا ک$ش$ورهای$ ب$خش$ی $از $جم$عیت ی$ا و$ ه$ا$ی $فق$یر $ت$ر$ کش$ور$

متوسط یا باالتر (

نا عادالنه است . •

نا عادالن$ه ب$ودن پ$رداخت ب$رای م$راقبت س$المت •از دو جنبه نا عادالنه است.

ب$االی 1• ب$ا هزین$ه ه$ای .مواج$ه ش$دن خ$انوار ه$ا مص$رف لحظ$ه در ک$ه بی$نی پیش قاب$ل غ$یر خ$دمات مس$تقیما" بای$د از جیب پ$رداخت ش$ود.

) در عوض پوشش یافتن با پیش پرداخت(.م$وجب پ$رداخت ه$ای رگرس$یو ) ن$زولی ( مي 2•

را ت$وان کم$ترین ک$ه اف$رادی ک$ه بط$وری ش$ود اف$راد از بیش$تر دارن$د م$الی مش$ارکت جهت

مرفه تر پرداخت کنند.

: تکی$ه ب$ر پیش پ$رداخت ه$اي 1راه ح$ل مش$کل •قاب$ل پیش بی$نی ت$ا ح$د امک$ان ک$ه غ$یر مرتب$ط ب$ا

بیماری یا مصرف خدمات هستند.مش$کل • ح$ل ه$ر 2راه ک$ه این از اطمین$ان :

، ان$واع مالی$ات ) هم$ه پرداخته$ا از پیش ش$کل بیم$ه ت$امین اجتم$اعی ، ی$ا اختی$اری ( در وابس$تگی ح$داقل ی$ا و پروگرس$یو( ص$عودی) درام$د، ب$ه خن$ثی اس$ت وب$ا ظ$رفیت پ$رداخت ارتب$اط دارد ت$ا

خطر سالمت.

عموم$$ا" • جیب از مس$$تقیم ه$$ای پرداخت رگرس$یو هس$تند ام$ا می توانن$د خن$ثی ی$ا ص$عودی

نیز باشند. خن$ثی ی$ا ص$عودی ب$ودن هزین$ه ه$ای مس$تقیم ) ب$ه •

ش$رطی ک$ه هزین$ه ه$ای مس$تقیم خیلی س$نگین نباش$د ( از ایج$اد دو مش$کل ی$اد ش$ده ب$رای اف$راد فق$یر جلوگ$یری می کنن$د. البت$ه ص$عودی ک$ردن این ن$و ع پ$رداخت ) یع$نی پ$رداخت مس$تقیم ( از

همه انواع تامین مالی مشکل تر است.

معم$وال" در تس$هیالت دول$تی ب$رای ک$اهش خط$ر • OOP : – ترتیب$اتی ک$ه ب$ا قص$د مع$اف و مس$تثنی ک$ردن 1•

افراد تهیدست از پرداخت انجام می شود.( ب$ر مبن$ای sliding scale - ی$ک مقی$اس متغ$یر )2•

SES .ایجاد می شود

اما اين دو روش :•ال$ف- در م$ورد ارائ$ه کنن$دگان خصوص$ی کم$تر ب$ه چش$م •

ا$ی$نک$ه$ مش$تریا$ن خ$ود ر$ا آ$ن ق$د$ر خ$وب م$ی$ خ$ورد $)مگ$ر تم$ایز $قائ$ل بی$ن $آ$نه$ا$ پ$ر$داخت نظ$ر از$ ک$ه می ش$ناس$ن$د آنه$ا پ$رداخ$ت $ه$ای ش$و$ند و $اف$را$د مرف$ه $م$ی $پ$ذیر$ن$د ک$ه

یاران$ه ا$فرا$د فقیر $را بپر$دازد.(ب- معم$وال" س$هم ان$دکی را در کش$ور ه$ای فق$یر ب$ه خ$ود •

ا$ختص$اص می د$ه$د. به$ر $ح$ال ب$رای$ اف$ت$راق بین مص$رف س$ت$ و ت$ا$ثیر آنه$ا ب$ه م$یزان کن$ن$دگان هزین$ه$ ه$ای ا$ج$رايی باال$

ا$ندکی$ از$ ک$ل پردا$خت$ $ها$ ی $مر$ تبط $با خ$طر $ا$ست.$

لذا ت$امین عادالن$ه منب$ع م$الی در به$ترین ح$الت ب$ا •پیش پ$رداخت ه$ای بیش$تر و ص$عودی ت$ر ب$ه ج$ای

OOP ص$ورت میگ$یرد. پس OOP بای$د ح$تی االمک$ان در مجم$وع کم باش$د و نس$بت ب$ه توان$ايي

پرداخت خانوار هم كم باشد.

م$الی • ارتب$اط مش$ارکت : قط$ع ال ای$ده حالت خ$انوار ه$ا در نظ$ام س$المت ب$ا خط$رات س$المت و مج$زا ش$دن تقریب$ا" کام$ل مص$رف خ$دمات از

این مشارکت ( ex ante). پیش پ$رداخت ه$ای ب$ه اعتب$ار آین$ده 1•

ارجح هس$تند ) چ$ون قاب$ل پیش OOPنس$بت ب$ه ک$ه م$یزانی اس$ت ب$ا متناس$ب و ب$وده ت$ر بی$نی

خطرات تحت کنترل فرد باشند(

. ب$ار ت$امین م$الی س$المت ب$ر روی ی$ک خ$انوار خ$اص ب$ه 2 •( گذش$ته$ واقعی ex postا$عتب$ار$ ه$زین$ه $ه$ای ک$ه س$همی :)

س$الم$ت $از ظ$رفیت پ$رداخت خ$انو$ار ب$ه $خ$ود اختص$اص می دهند.

صورت کس$ر= تم$ام هزین$ه ه$ای قاب$ل انتس$اب ب$ه خ$انوار از •ب$ر مالی$ات ف$روش- آگاهان$ه)ما$لی$ات غ$یر پرداخته$ای ج$مل$ه$ ار$زش ا$ف$ز$وده $ک$ه م$و$ق$ع مص$ر$ف $ت$وس$ط$ خ$ان$وار پ$رداخت$ می ش$و$د $ و س$پس $دو$لت$ آ$ن$ر$ا $ب$ه$ ا$م$ر س$الم$ت اختص$ا$ص $می ده$د و$ مش$ا$رکت در$ بیم$ه ا$ی ک$ه$ توس$ط $ک$ار $ف$رم$ا$ ارای$ه$ می شو$د.(

خ$$انوار • پ$$رداخت ظ$$رفيت از اي کس$$ر)س$$نجه مخ$$رج است(=کل هزینه غیر غذایی

توض$یح : در خ$انوار ه$ای فق$یر س$هم عم$ده ای ب$رای •م$ایحت$اج او$لی$ه )خص$وص$ا" غ$ذ$ا( ص$رف می$ ش$ود. در حا$ش$یه $اطمین$ان ت$ر غ$نی ه$ا$ی خ$انوار$ ک$ه ح$الی ب$یش$تر$ی$ ب$رای$ ص$رف $هزین$ه$ ه$ا$ از $جم$ل$ه $هزین$ه $ه$ای

مراقبت سالمت دارند.ام$د • در از آوردي ب$ر غ$ذایی غ$یر ه$ای هزین$ه ک$ل

ب$ه ث$ابت خ$انوار اس$ت. ونس$بت احتی$اطی و نس$بتا" د$رام$د ث$بت ش$ده $کم$تر $ف$رار$ اس$ت و$ نس$خه $به$تری از ام$ر خ$انو$ار $ت$وا$ن$ ص$رف $آ$ن$را $د$ر ک$ه اس$ت$ م$ی$زا$نی

سالمت و نیاز های غیر غذایی دارد.

ک$امال" • زم$انی م$راقبت م$الی ت$امين نح$وه مجم$وع در عادالنه است که نسبت :

کل هزینه سالمتشاخص : • کل هزینه غیر غذایی•از • آنه$ا اس$تفاده وی$ا از درام$د، وض$عیت س$المت میتق$ل

نظا$م سالمت$ ، $برای همه $خانوار$ ها$ مشابه $باشد.دی$دگاه • بی$انگر ش$اخص ک$ه Aneurin Bevanاین اس$ت

"$ش$الو$ده ي$ك خ$دمت$ س$الم$ت رض$ایت$ بخش آن اس$ت ک$ه فق$یر $و غ$نی م$ش$ابه ی$ک$دیگر$ آن را$ دری$افت می کنن$د . فق$ر

نات$وانی نيست.$ ثروت $هم $مزيت نیست.$

اگ$ر فق$را س$هم بیش$تری نس$بت ب$ه اغنی$ا در ام$ر س$المت ص$رف •ک$نند پس$ تامین$ منابع$ مالی ن$ا عاد$النه $است

. ی$ا حم$ایت کم$تر نظ$ام ه$اي پ$رداخت از آن$ان 1علت : 2به • $ $

. ی$ا نظ$ام ه$ای پیش پ$ر داخت نزولی هستند.2 •( یع$نی ح$تی equity( ب$ا براب$ری)fairnessام$ا ادغ$ام عادالن$ه ب$ودن)•

اگ$ر $خ$انوار ه$ای غ$ن$ی هم$ س$هم $بیش$تری نس$ب$ت ب$ه$ ظ$رفیت خ$ود پردا$خت می $کنند ن$ا عا$دالنه است$.

خیلی س$اده اس$ت. نس$بت پرداخ$تی فق$یر و غ$نی مس$اوی اس$ت. •پس$ افراد$ غ$نی یا$ر$انه ک$م $توان ت$ر ها $ر$ا $پرداخت$ کرده ا$ند.

البت$ه م$رفهین ممكن اس$ت از طری$ق ابتي$اع بیم$ه •ه$ای بیش$تر تمای$ل ب$ه پ$رداخت ه$ای بیش$تر داش$ته باش$ند ام$ا این در ص$ورتی براب$ر و عادالن$ه اس$ت

که : . این ص$رف هزین$ه اض$افه ت$ر ، پیش پرداخ$تی 1 •

باشد.ن$ه 2 • باش$د) داوطلبان$ه ک$امال" انتخ$اب این .

اجبار نظام مالیاتی یا بیمه مشارکتی اجباری (

% ی$ا بیش$تر از هزین$ه ه$ای ص$رف ش$ده غ$یر 50خانواره$ایی ک$ه •مت س$ال$ ب$ه مر$ب$وط آ$نه$ا پ$رداخ$ت $ماهان$ه$( غ$ذایی$)ظ$رف$یت$

% ≥ (50ا$ست ا$حتم$اال ته$ید$ست خ$واه$ند شد. $)شا$خص $% ≥ از ک$ل خانواره$ا اینگون$ه اس$ت. 1در ب$رخی از کش$ور ه$ا •یع$نی در کش$ورهای ب$زرگ میلیونه$ا خ$انواده در مع$رض خط$ر •

تن$گدس$تی$ ق$رار $د$ارن$د$. د$لی$ل آ$ن$ ص$رف $ه$زین$ه ب$ا$ال $ب$ه ص$و$رت م$ستقیم ا$ز ج$یب اس$ت .$

ب$ر • بیش$تری ت$اثیر م$الی کمرش$کن ت$امین ب$االی احتم$ال این قض$ا$وت در$ب$اره$ نح$وه ت$امین م$الی $نظ$ام س$المت دارد ت$ا فق$ط

سط$ح کل$ی صرف هزینه$ یا $درآ$مد کشور.$

7جدول ضمیمه

شاخص عادالن$ه ب$ودن مش$ارکت در ت$امین م$الی نظ$ام •مت $ارتباط مع$كوس با$ نا $برا$بري تو$زيع دار$د: سال$

صفر =حداکثر نابرابری•یک = حداکثر برابری•اک$ثر کش$ور ه$ای پردرآم$د فاص$له کمی از ی$ک دارند.•چین، نپ$ال، ویتن$ام خیلی ب$ه ص$فر نزدیکن$د چ$ون اک$ثر •

است. OOPهزینه پرداخ$تی درج$ات • پیش نظ$ام ه$ای در به ط$ور کلی

بااليی از برابری است.

استثناء

OOP. بنگالدش و هن$د اگ$ر چ$ه اک$ثر هزین$ه ه$ا 1•اس$ت ن$ابرابری کم اس$ت چ$ون ص$رف هزین$ه ه$ا

صعودی است.پ$رداخت 2• پیش ب$االی س$هم عل$یرغم برزی$ل .

درج$ات ب$االيی از ن$ابرابری دارد چ$ون درآم$د ه$ا در ه$ا خ$انواده از بس$ياري و اس$ت ن$ابرابر

معرض تنگدستی هستند.•

بین • تم$ایزی ، ب$ودن اين س$نجه خالص$ه عادالن$ه (2-5فقیر و غنی قائل نمی شود .)شکل

پيش • وکلمبی$$ا: بنگالدش تانزانی$$ا، مکزی$$ک، پ$رداخت پروگرس$یو اس$ت )ثروتمن$دان مش$ارکت

مالی بیشتری دارند.( هن$د، پاکس$تان ، قرقیزس$تان ، فدراس$یون روس$یه •

رگرسیو است.•OOP.گوناگونی بیشتری را نشان می دهد

کشور پیش پرداخت OOP

هند

ویتنام no

پاکستان rare

مکزیک

تانزانیا

برزیل متغیر متغیر

بلغارستان متغیر متغیر

زامبیا متغیر متغیر

هزین$ه کلی غ$یر غ$ذایی ش$امل هزین$ه ه$ای مس$تقیمي ک$ه •مت می شود$ نیز هست. صر$ف مراقب$ت ا$ز سال$

چنین مخ$ارجی غ$یر قاب$ل پیش بی$نی ی$ا گ$ذرا هس$تند و •پ$رداخت ظ$رفیت$ اس$ت م$مکن ک$ردن $آن مح$س$وب

خ$انوار $را بیش $از حد بر آورد نما$ید.$ کم باش$د خیلی مهم نیس$ت ام$ا اگ$ر خیلی OOPاگ$ر •

د$ا$رايیه$ا$، م$ق$روض ب$ه $ف$رو$ش س$ایر با$ش$د م$نج$ر$ زی$ا$د ش$د$ن،$ $ن$ی$ا$ز ب$ه$ $ک$ار $ک$ر$د$ن س$ا$یر ا$ع$ض$ا$ی خ$ان$و$اده ی$ا د$ر د$ی$گ$ر $و$ $ی$ا $ک$اهش $م$و$قت ی$ا$ $مش$ا$غل ب$یش$تر$ س$ا$ع$ات

م$صرف$ مایح$تاج دی$گر مي شو$د.

OOP ک$نیم خ$انواده ه$ايی ک$ه OOPاگ$ر مخ$رج کس$ر را منه$ای • $ب$االی$ی دار$ن$د $ $ب$ه $ج$ای پخش$ $ش$دن$ در$ $س$ر $ت$ا $س$ر جمعیت در د$س$ته فق$ی$ر ت$ر ه$ا ق$رار می گیر$ن$د و $نح$وه$ ت$امین م$الی نظ$ام س$الم$ت در اک$ثر ک$ش$ور ه$ا$ ب$ه $ص$ورتی $نظ$ام م$ن$د ن$ا عادالن$ه ت$ر

با$الست $(OOPب$نظر می رسد$.) مت$هم ا$صلی$ $ب$ه ط$ور ش$ایع • پ$رداخت پیش : در کش$ور ه$ای کم درام$د

ت$اث$یر نمی $توا$ن$د و ده$د م$ی تش$کی$ل ر$ا ک$ل ک$می $از$ س$هم را متوازی و جبر$ان کند.OOPنز$ولی و نابراب$ران$ه

دی$ده می • این ح$الت از ب$دتر آنچ$ه از کش$ورها بس$یاری در ش$و$د آ$ن ا$س$ت $ک$ه ب$ه$ $دلی$ل $ر$گرس$یو$ ب$ودن $پ$یش پ$ردا$خت ه$ای $

م$الیاتی هی$چ تاثیر$ جبرانی$ و توازن $دیده نمی شود.

پس فقرا از دو چیز رنج می برند :•ب$ه • توج$ه ب$دون عادالن$ه ن$ا س$همی پرداخت

استفاده یا عدم استفاده از خدمات سالمت OOPپرداخت سهم نا عادالنه تر بصورت •

خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادالنه در تامین 4مالی نظام سالمت

در 4• عادالن$ه مش$ارکت س$نجش دیگ$ر خصوص$یت تامین مالی نظام سالمت :

می • واقع$ا" ص$رف آنچ$ه ب$ر مبت$نی س$اختن س$نجش "$ ا$مک$ان $س$نجش$ آن را داریم $( $در ش$ود$ $) $ک$ه م$ا ف$عال$ج$ه$ دس$تاورد$ ن$ظ$ام $را بیش ا$ز ح$د خ$وب$ جل$وه $می$ ده$د

م$راق$بت OOPچ$و$ن ا$گ$ر ف$رد ب$ه$ دل$ی$ل$ ام$ک$ان$ پ$رد$اخت م$و$ر$د نی$ازش را$ در ی$اف$ت نکن$د$ و کم$تر$ از $ح$د ن$ی$از $خ$ود خ$ر$ج $کن$د ،$ ت$خم$ین م$ی$زان $هز$ین$ه$ $آن $،$ اگ$ر$ $می $ت$وانس$ت پ$رد$اخت $میک$رد$ ، ت$و$زی$ع متف$ا$و$تی از$ س$هم$ مش$ا$رکت آنه$ا

و$ ق$طعا" در$جه توز$یع $نا $عا$د$النه تری$ را$ نشان می$ داد.

خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادالنه 4در تامین مالی نظام سالمت

نح$وه س$نجش مش$ارکت عادالن$ه در ت$امین م$الی ب$ه اعتب$ار گذش$ته اس$ت ) اش$اره ب$ه •ب$ا مرتب$ط ( آین$ده اعتب$ار ب$ه ن$ه ) کن$د م$ش$ارکت $می خ$ان$وار واقع$ا" ک$ه س$همی خ$ط$رات $س$المت $م$ورد$ نی$از (ت$خمین پوش$ش $در معن$ای م$الی آن ن$ه در معن$ای لغ$وی )$ چ$ه$ تع$داد$ اف$راد$ واقع$ا تح$ت ح$ف$اظت$ ق$رار$ گرفت$ه ان$د ن$ه اینک$ه فق$ط چ$ه تع$داد بیم$ه

د$ارند ی$ا در تامین اج$تماعی شر$کت ک$رده اند( این س$نجه درب$اره نح$وه دس$تیابی خ$انواده ب$ه پ$ول نق$د جهت پ$رداخت مس$تقیم ب$رای •

م$راقبت$ س$المت $خ$ود توض$ی$حی نمی$ ده$د.$ خ$انواده ه$ایی ک$ه بخش عم$ده درآمدش$ان غ$یر نق$د$ اس$ت ت$ا پ$ول نق$د،$ ممک$ن اس$ت م$ر$اقبت س$المت م$ورد نیازش$ان را از قب$ل پ$یش بی$نی $کنن$د چ$ون $در ه$نگ$ام $نی$از$ نم$ی توانن$د پ$ول نق$د ص$رف کنن$د ام$ا ظ$اهر ام$ر و

د$اده ه$ا این طور $نشا$ن می ده$ند که $این خانوار ها هزینه ای صرف نکرده اند. از هم$ه مهم$تر ت$امین م$الی عادالن$ه تنه$ا ب$ه معن$ای عادالن$ه ب$ودن نح$وه تس$هیم ب$ار •

م$ال$ی حم$ایت ک$نن$د$ه از ی$ک نظ$ا$م س$المت ا$س$ت و ص$حبتی از عادالن$ه ب$ودن مص$رف و $اس$تفاده$ از خ$دم$ات س$المت$ نمی کن$د. در ح$الی ک$ه این موض$وع ب$ه ان$دازه عادالن$ه

ب$ودن کلی نظام م$هم $است.

خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادالنه 4در تامین مالی نظام سالمت

جهت • نق$د پ$ول ب$ه خ$انواده دس$تیابی نح$وه درب$اره س$نجه این پ$رداخت$ مس$تقیم$ ب$رای م$ر$اقبت س$المت $خ$ود توض$یحی نمی ده$د. خ$انواده$ ه$ایی $ک$ه بخش عم$د$ه در$آمدش$ان غ$یر نق$د اس$ت ت$ا پ$ول قب$ل از را نی$ازش$ان م$راق$بت س$المت $م$ورد$ اس$ت ممکن$ ن$ق$د، پ$ی$ش بی$نی$ کن$ن$د چ$و$ن د$ر$ هنگ$ا$م$ نی$از $نمی ت$وان$ن$د پ$و$ل ن$ق$د ص$رف$ ک$نن$د $ام$ا ظ$اهر ام$ر$ و داده$ ه$ا ا$ی$ن ط$ور نش$ان $می دهن$د$ ک$ه این$

خان$وار ه$ا هزینه ای ص$رف $نکرده$ ان$د. از هم$ه مهم$تر ت$امین م$الی عادالن$ه تنه$ا ب$ه معن$ای عادالن$ه ب$ودن •

نح$و$ه تس$هیم ب$ار $م$الی ح$م$ایت $کنن$ده$ از $ی$ک نظ$ام س$المت اس$ت خ$دمات$ از$ و$ $اس$تفاده ب$ودن $مص$رف ن$ه$ عادال$ ا$ز و$ $ص$حبتی ان$دازه $عاد$الن$ه ب$ه ا$ین م$و$ض$وع$ س$المت $نمی کن$د$. $در $ح$الی ک$ه

ب$ودن کل$ی نظام مهم $است.

اصل اساسی تامین مالی عادالنه :• از ه$ر ف$رد طب$ق ت$وان خ$ودش ن$ه ب$ه ه$ر ف$رد •

طبق نیاز خودشاز • اس$تفاده در ب$ودن ناعادالن$ه ح$ال ه$ر ب$ه

خ$دمات نس$بت ب$ه نی$از اف$راد منج$ر ب$ه ن$ابرابری در وض$عیت س$المت می ش$ود چ$ون اس$تفاده از

این خدمات نابرابری را کم می کند.

8جدول ضمیمه

مخارج کل سالمت •دولتی –

مالیات•تامین اجتماعی•

خصوصی –بیمه••OOP

ک$ه در تع$یین عادالن$ه ب$ودن پ$رداخت ب$رای نظ$ام س$المت کم$ک پیش پ$رداخت –زیادی می کند.

– oop

ب$ه • یافت$ه اختص$اص من$ابع س$طح ح$ال ه$ر به س$المت ی$ک ورودی ب$ه نظ$ام اس$ت ن$ه ی$ک پیام$د ) ب$ا ه$ر مق$دار من$ابع م$الی و توزی$ع ت$امین م$الی ( یع$نی چ$یزی ک$ه دس$تیابی ب$ه پیام$د را ممکن می

سازد.

)جدول Overall attainmentدستیابی کلی (9ضمیمه

برای مقایس$ه کش$ور ه$ا ی$ا مقایس$ه طی زم$ان نی$از ب$ه ی$ک س$نجه • ه$د$ف ذ$ک$ر ش$ده $ قبلی$ در آن $خالص$ه ش$وند ) از 5کل$ی ا$س$ت $ک$ه ه$ر$

وز$ن د$هی استفاده می کنیم $(و • خ$وب س$المت از ت$ر غ$نی کش$ورهای من$دی به$ره ب$ه توج$ه با

د$رآم$دها$ی ب$االتر $این کش$ورها ک$ه اج$از$ه ص$رف هزین$ه ه$ای بیش$تر در ا$م$ر س$المت $را می د$ه$د $)عم$دتا$ ب$ه ص$ورت$ پیش پ$رداخت و دول$تی( ام$ر در هزین$ه و ص$رف درآم$د ب$ا ن$زد$یکی$ بن$دی $ارتب$ا$ط رتب$ه ا$ین

س$المت دارد.ژاپن رتب$ه به$تر از آمریک$ا ) بعلت وزن ب$االتر برخی اهداف (•شیلی ، کوب$ا ، کلمبی$ا ب$االتر از س$ایر کش$ور ه$ای آمریکای التین .• کش$ور غ$یر مرف$ه 30 اس$تثناء در کش$ورهای آس$یایی بقی$ه 3به ج$ز •

همه آفریقایی هستند.

عملکرد : نتیجه گرفتن از منابع

شاخص کلی دس$تیابی مط$رح نمی کن$د ک$ه پیام$د حاص$له •در م$ق$ایس$ه$ ب$ا $آنچ$ه ب$ا$ من$ابع $م$وج$و$د د$ر$کش$ور $قا$ب$ل$ دس$تیاب$ی ب$و$د $چگون$ه$ $اس$ت.$ $ی$ک س$ن$ج$ه$ م$طل$ق$ $ا$س$ت $ک$ه$ ب$ی$ا$ن م$ی ک$ن$د ی$ک$ کش$ور $در$ ر$س$ید$ن $ب$ه$ اه$داف$ م$ختل$ف$ چق$د$ر خ$وب$ ع$م$ل

کرده $است.دس$تاورد • س$المت، نظ$ام ی$ک عملک$رد از حی$اتی سنجه

نسبت به منابع است. پس اگ$ر س$وئد نس$بت ب$ه اوگان$دا س$المت به$تری دارد.) •

$ب$را$ب$ر($ $ت$ا $ح$د $زی$اد$ی$ ب$د$ل$یل$ ای$ن اس$ت $ک$ه $2ام$ی$د $ب$ه $زن$دگ$ی$ براب$ر 35س$ر$انه$ ص$ر$ف ش$ده $ب$رای$ نظ$ا$م $س$الم$ت $در$ س$وئد

است.

ام$ا س$رانه پاکس$تان و اوگان$دا تقریب$ا مش$ابه اس$ت ام$ا امی$د • سال با$التر از $اوگا$ندا است.25زن$دگی $پاکست$ان

پس چ$را پیام$د ه$ای س$المت پاکس$تان ب$ه ازای هم$ان مق$دار •صرف هزینه بهتر است ؟

درآم$د ک$ل کش$ور مهم نیس$ت بلک$ه هزین$ه مص$رف ش$ده در •ام$ا یکس$ان درام$د ب$ا ه$ای مت مهم $اس$ت$) کش$ور ام$ر س$ال$

مت ($ صر$ف هزی$نه م$تفاو$ت در ا$مر سال$ ه$ر نظ$ام س$المت را بای$د ب$ر مبن$ای من$ابعی ک$ه واقع$ا" در ح$ال •

مص$رف$ ش$دن هس$تند ق$ض$اوت$ ک$رد $ن$ه ب$ر $حس$ب من$ابعی ک$ه مت $اختص$اص$ می $یاب$د $ام$ا$ ممکن اس$ت ص$رف ا$ص$وال" ب$ه س$ال$

امور$ دیگر شود$.

سنجش پیام$د ه$ای س$المت غالب$ا ب$ا ورودی ه$ایی •ب$ه بیمارس$تانی تخته$ای ی$ا پزش$ک تع$داد مانن$د ازای جمعیت م$ورد بررس$ی ق$رار گرفت$ه ان$د ام$ا در م$ورد ت$وان ب$القوه نظ$ام س$المت چ$یزی نمی گوین$د. س$نجه ص$حیح ب$رای من$ابع در این مقایس$ه ه$ا پ$ول اس$ت چ$ون ب$رای خری$د تم$ام ورودی ه$ای

واقعی استفاده می شود.

کم$ترین چ$یزی ک$ه می ت$وان از ی$ک نظ$ام س$المت تقاض$ا ک$رد = •مرز حداقل

بیش$ترین چ$یزی ک$ه می ت$وان از نظ$ام س$المت انتظ$ار داش$ت = •مرز فوقانی

ی$ک رقم خ$اص ب$رای ه$ر کش$ور اس$ت . س$طحی از دس$تیابی اس$ت ک$ه –م$ت$ مم$کن ا$س$ت ب$ه آ$ن برس$د ا$م$ا ه$یچ کش$وری$ )عمال" ( ی$ک$ ن$ظ$ام $س$ال$

ب$ه آن نمی$ رسد$.

یک مقی$اس را می س$ازد ب$رای ارزی$ابی عملک$رد نسبی.• این مقی$اس نش$ان می ده$د چ$ه م$یزان از ت$وان ب$القوه حاص$ل •

ش$ده اس$ت.) $مقا$یس$ه م$یزان دس$تی$ابی$ واقعی ب$ا م$یزان ب$القوه نش$ان می ده$د نظ$ا$م س$المت ه$ر کش$ور چ$ق$در ب$ا م$رز ح$داکثر

عم$لکرد$ خودش $فاصل$ه دار$د.(

ص$رف • هزین$ه از فق$ط فوق$انی ح$د تخمین در انس$انی اس$تفاده میک$نیم. و ش$ده و س$ر مای$ه شاخص$های دیگ$ر مث$ل تن$وع ن$ژادی ، اب و ه$وای اس$توایی و...... را دخی$ل نمی ک$نیم چ$ون ب$دین توجی$ه ی$ک ب$دتری عملک$رد ه$ر ب$رای ص$ورت ه$ای کش$ور .مثال" داش$$ت خ$واهیم اض$$افی افریق$ایی ب$دلیل اب و ه$وا و ش$رایط محیطی ب$ا ای$دز و ماالری$ا مواجهن$د و قض$اوت م$ا فق$ط در

مورد مبارزه با سایر بیماری ها خواهد بود.

از اطالع$ات مع$دودی از کش$ور whoبرای تخمین ح$داقل • $اس$تفاده$ ک$ر$ده ا$س$ت : ز$م$انی 1900ه$ا$ در$ $ح$وا$لی $س$ال$

وج$ود آ$ن پی$ش$رفته معن$ا$ی س$المتی$ $ب$ه هیچ $نظ$ام ک$ه$ ندا$شت. تو$لد-زندگی-م$رگ

امی$د ب$ه زن$دگی بس$یار کم$تر از االن ام$ا ص$فر نمی ش$د. •هیچ ه$زین$ه ای ب$را$ی س$الم$ت ص$رف$ نمی ش$د پس توزی$ع عادالن$ه ب$ار م$ا$لی مفه$وم$ی ن$داش$ت$. پس پا$س$خ دهی هم مط$رح$ نمی ش$د. $پس ح$داقل م$ی$زان س$الم$ت فق$ط ش$امل

مت($ ب$ود )ا$ز 5و$ض$عی$ت ی$ک ش$اخ$ص)م$ی$انگین$ س$طح $س$ال$ $هدف دیگ$ر صف$ر $تعی$ین می$ شد.4هد$ف ( و$ مق$دار

سوالی که امروزه از هر نظام سالمتی پرسیده می شود:

با درنظ$ر گ$رفتن س$رمایه انس$انی کش$ور و من$ابع اختص$اص داده •ش$ده $ب$ه نظ$ام س$المت$ ای$ن نظ$ام ت$ا چ$ه ح$د $ ب$ه بیش$ترین چ$یزی ک$ه

ا$ز آ$ن ا$نتظا$ر می $رود نز$دیک ش$ده است.شاخص کلی عملک$رد نظ$ام : ارتب$اط دادن پیام$د ه$ا ب$ا ح$داقل و •

ح$داک$ثر $دستیابی ت$خمینی وه$مچنین مصرف$ منابع اقتصادی. عملک$رد خ$وب :دور ش$دن از ح$داقل دس$تیابی و نزدی$ک ش$دن ب$ه •

حداک$ثر $آن. $از $نظر اقتصادی عمل$کرد سن$جه ای از کارایی است. ی$ک نظ$ام کارام$د : دس$تاوردهای زی$ادی ب$ه نس$بت من$ابع مص$رف •

شده ی$ک نظ$ام ن$ا کارام$د :ه$در دادن من$ابع عل$یرغم دس$تاورد ه$ای ب$اال •

رود می ک$ماک$ان $ا$نتظ$ار یع$نی ب$و$دن.$ و $عاد$الن$ه در$ $پاس$خده$ی عم$لکرد به$تری داش$ته باشد.

دو شاخص عملکرد نظام 10جدول ضمیمهسالمت

است .$DALEشاخص اول مبت$نی ب$ر می$انگین وض$عیت س$المت بر حسب • : توزی$ع تخمی$نی عملک$رد ب$رای هم$ه کش$ورها ب$ا در نظ$ر گ$رفتن 2 – 6شکل •

DALEصرف هزین$ه ب$االتر در ام$ر س$المت: پیام$د ه$ای سالمت بهتر • کش$ورهای بس$یار فق$یر : ص$رف هزین$ه پ$ایین، دستاورد های آموزشی اندک • 10% مق$دار ممکن می رس$د) هزین$ه کم$تر از 75 امی$د ب$ه زندگیب$ه ن$درت ب$ه •

دالر $در سال $به ا$زای هر نفر (% امی$د ب$ه 75 دالر س$رانه در س$ال، ح$داقل 1000 در کش$ور ه$ای ب$ا بیش از•

ز$ن$دگی $قاب$ل دس$تیابی$ اس$ت. $در کش$ور$های ب$ا ص$رف هزین$ه ب$اال گون$اگونی عم$لک$رد کم$ت$ر اس$ت . د$ر س$طوح $پ$ای$ین ت$ر ی$ا متوس$ط ص$رف هزین$ه، گون$اگونی ه$ای بیش$ت$ری درامی$د $ب$ه زن$دگی ن$س$بت ب$ه ه$زین$ه ص$رف ش$ده و ام$وزش دی$ده

م$ی شود $.ی$ک علت عم$ده • HIV ( اس$ت ک$ه 25 ح$الی در ) آفریق$ایی فق$یر کش$ور

بیشتر$ین نیاز ب$ه درک$ و کاه$ش تفاوت $در د$ستاورد در همین کشور هاست.

ب$ر س$نجه دس$تیابی کلی • دومین ش$اخص مبت$نی م$رز ب$ه نس$بت عملک$رد ارزی$ابی ب$ه و اس$ت

ه$ر ب$رای ش$ده می 5تعری$ف دس$تیابی ج$زء بزرگ$تر از م$ورد قبلی اس$ت. معم$و CI پ$ردازد.

این ش$اخص ب$اال در قبلی در ال" کش$ور ه$ای هم ب$اال هس$تند و تع$داد کمی کش$ور ه$ا هس$تند ک$ه در ب$ودن به$تر بخ$اطر ام$ا ض$عیف قبلی در پاس$خدهی ی$ا ت$امین م$الی ی$ا برخ$ورد ب$ا ن$ابرابری

باال این قضیه را جبران می کنند.

ارتقای عملکرد : چهار کار کرد کلیدی

ک$ارکرد اص$لی نظ$ام س$المت کم$ک می کن$د ت$ا 4•ب$ه ک$ردن نگ$اه ج$ای ب$ه بنگ$ریم نظ$ام ب$ه کلی اج$زایی$ مث$ل$ زی$ر$ نظ$ام$ ه$ا ، س$ازمانها $و ب$رنام$ه ه$ا ه$ای$ $ ی$ابی$ ا$رز از بس$یار$ی$ د$ر ک$ه )$ک$ارک$ردی$

عملکرد شایع است( کارکرد ارایه خدمات• کارکرد تامین مالی•کارکرد مشارکت مالی عادالنه•کارکرد تولیت•

کارکرد ارایه خدمات

شناخته شده ترین کارکرد•کل نظ$ام س$المت ب$ا آن تعری$ف و مش$خص می •

ک$ه هس$ت آنچ$ه خ$دمات ارائ$ه فق$ط( ( ش$ود. نظ$ام س$المت انج$ام می ده$د ن$ه ان چ$یزی ک$ه

نظام سالمت هست.

کارکرد تامین مالی

فراین$دی جهت جم$ع آوری درام$د ه$ا و ق$رار دادن •آن در اختی$ار نظ$ام ک$ه معم$وال" خ$ارج از نظ$ام

سالمت روی می دهد.

کارکرد مشارکت مالی عادالنه

بای$د یکی از وظ$ایفی ک$ه نظ$ام انج$ام می ده$د در نظ$ر گرفت$ه ش$ود ن$ه •نه$ گفت$ه شود $در یافت پ$ول از$ جای دیگر است. اینکه$ منفعال$

آوری، • جم$ع مس$تقیما" را وج$وه ب$رخی ک$ه اس$ت نظ$ام خ$ود این ان$باش$ت و خر$ی$د ک$اال و خ$دم$ات را ا$نج$ا$م می ده$د. پس نظ$ام س$المت ح$داقل ت$ا ح$دی$ $پاس$خگو $ب$ه$ جامع$ه$ در $ا$رتب$ا ط ب$ا$ نح$وه$ جم$ع$ آوری$، ا$ف$زایش $و$ ت$رکیب م$ن$ابع $اس$ت ن$ه$ ت$نه$ا$ این$ک$ه ای$ن $من$ابع ن$هایت$ا" چگو$ن$ه

مو$رد اس$تفاده قرار$ می گیرن$د. در ط$والنی م$دت س$رمایه گ$ذاری ام$ری اس$ت ک$ه نظ$ام س$المت آ ن •

ر$ا ان$ج$ام$ $میده$د $و اص$و $ال"$ مس$ئو$ ل$یت س$رم$ایه گ$ذا$ری عادالن$ه $بعه$ده نظ$ام سالمت$ است .

نح$وه • ب$ا ض$رورتا" آرود بدس$ت ت$وان می ام$روزی من$ابع ب$ا آنچ$ه س$رمایه گ$ذ$اری $ب$ر ر$وی من$اب$ع در ر$وزه$ا و گ$ذش$ته ه$ای قب$ل مح$دود

میشود.

کارکرد تولیت

تعری$ف ت$ولیت : م$دیریت دقی$ق و مس$ئوالنه چ$یزی ک$ه ب$ه م$راقبت از ی$ک •ن$فر اخ$تصا$ص د$اده شده اس$ت.

نظ$ام س$المت می • اختی$ار در را خ$ود پ$ول هم و خ$ود ب$دن هم اف$راد گذارند.

و • مخ$ارج چ$ون ص$رف میکنن$د ب$ازی را مت$ولی نقش دولته$ا بخص$وص د$رام$د$ ه$ای $بدس$ت ام$ده $از $مالی$ات$ ه$ا $و بیم$ه اجتم$اعی ک$ه م$ردم آن را مع$امالت در ک$ه ق$وانین از ب$س$یار$ی و انهاس$ت عه$ده$ پردا$زن$د $ب$ه می

خصوصی و د$اوط$لبان$ه باید ر$عایت ش$وند توسط دولت تعیین می شوند.وظیف$ه دیگ$ر ت$ولیت : آی$ا س$ازمانها و نقش آفرین$ان خصوص$ی ن$یز ک$ار خ$ود •

را با$ دقت و $مسئ$والن$ه ان$جام می $دهند یا خیر؟ بخش عم$ده ای از ت$ولیت ش$امل ق$انون گ$ذاری و و ض$ع مق$ررات اس$ت. •

ام$ا ا$ین م$فه$وم فر$ات$ر ا$ز قانونگ$ذ$اری ص$رف$ اس$ت و ه$دایت ص$حیح آن تاثیر عمی$قی بر $کل کا$رکرد $نظام خ$واهد داشت.

مشخص کردن کارکردها در نظامهای ملی سالمت با ساختارهای بسیار گوناگون

- در ی$ک س$وی طی$ف: ی$ک س$ازمان منف$رد ک$ه وج$وه را جم$ع 1•آو$ری، انبا$ش$ت و $ب$ه گ$ر$وه $نس$بتا$ $ت$ک$ قط$بی $ا$ز ارای$ه کن$ن$دگان

خ$دم$ات$ که $غالبا $کارکن$ا$ن خود$ آ$ن هس$تند ار$ای$ه می دهد$.، کلمبیا1990نظ$ام س$المت ن$روژ و انگلس$تان قب$ل از س$ال –

- در س$وی دیگ$ر طی$ف ی$ک نظ$ام ب$ا درج$ه ب$االیی از تقس$یم 2•ب$ه جمعی$ته$ایی از$ $یک$دیگر س$اخ$تار $عم$ودی.$ س$از$مانه$ای م$ج$زا

بدون همپوشانی- ی$ک نظ$ام ممکن اس$ت یکپ$ارچگی افقی ب$رای ه$ر ک$ارکرد 3•

د$اش$ت$ه باش$د$، ی$ع$نی$ ی$ک$ س$ازم$ا$ن آ$ن ک$ارکرد ر$ا انج$ام میده$د ام$ا س$از$مانی مج$زا $ب$رای$ هر$ کار$کر$د$ وج$ود دا$ر$د.$ $

بیش$ترین • ت$امین م$الی واض$ح اس$ت ک$ه ک$ارکرد پ$رداخت ب$ودن ب$ا عادالن$ه ارتب$اط در را اهمیت ب$ر ن$یز آن انج$ام نح$وه ام$ا دارد نظ$ام ب$رای پیام$دهای س$المت و ت$ا ح$دی ب$ر م$یزان پاس$خدهی

موثر است.ب$ا • را ارتب$اط بیش$ترین خ$دمات ارای$ه کارکرد

م$$یز$ان در ام$$ا دا$رد، س$$المت ه$$ای پ$یام$$د$ پاسخدهی نیز تاثیر باالیی دارد

و در نهایت تولیت بر همه چیز اثر می گذارد.•