Patología suprarrenal

Patología de Glándula Suprarrenal

Internos: Nakita Reyes J.José Rojas R.

Andrés Soto B.Docente: Dr. Víctor García

Corteza Suprarrenal

Insuficiencia Suprarrenal

Insuficiencia Suprarrenal

• La insuficiencia suprarrenal es la consecuencia de la disminución en la síntesis de glucocorticoides (Cortisol) por parte de la glándula suprarrenal respecto a las necesidades del organismo, asociada o no con la disminución de mineralocorticoides.

• Esta falla puede ser causada por enfermedades que comprometen a la glándula suprarrenal (Primaria), a la glándula hipófisis y en consecuencia a la secreción de ACTH (Secundaria) o que comprometen al hipotálamo y a la secreción de CRH (Terciaria).

Definición:

EtiologíaI. Primarias:

A. Destrucción anatómica:• Infecciosa (TBC, micosis)• Autoinmune (SPG 1 y 2, adrenalitis autoinmune)

B. Invasión: Metástasis (riñón, melanoma, pulmón, mama)C. Hemorragias (meningococcemias, traumatismos, anticoagulantes)D. Remoción quirúrgica: Suprarrenalectomía bilateral.E. Alteración corticoesteroidogénesis:

• Hiperplasia SR congénitaF. Drogas:

• Metopirona, Ketoconazol, rifampicina, anticonvulsivantes.

II. Secundarias:

A. Enfermedades hipofisiarias-hipotalámicas.• Hipopituitarismos de cualquier causa: Síndrome de Sheehan, tumores

hipofisiarios, Aneurismas intraselares, etc.B. Frenación del eje hipotálamo-hipófisis:

• Terapia esteroidal• Hipercortisolismo endógeno, circunstancia en la que se produce una

frenación del resto de la glándula suprarrenal.

Insuficiencia suprarrenal

La ISR primaria se caracteriza por la combinación de déficit glucocorticoide y

mineralocorticoide además del aumento en la secreción de ACTH.

La ISR secundaria por déficit de ACTH difiere en que la función mineralocorticoide está

conservada; y también puede haber expresión de otras deficiencias hipofisiarias.

Sospecha Diagnóstica

• Síntomas generales: debilidad, fatiga, anorexia, vómitos, baja de peso.

• Hipotensión: por disminución de la retención de sodio. • Hiponatremia e hiperkalemia: especialmente motivado

por el déficit de mineralocorticoides. • Hiperpigmentación: sólo en casos de falla adrenal

primaria que involucre aumento de la secreción de ACTH y concomitantemente de hormona melanocito estimulante.

Síntomas de la insuficiencia suprarrenal:

Enfermedad de Addison

Sospecha Diagnóstica• La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal es la suspensión del

tratamiento crónico con glucocorticoides.• Los síntomas suelen ser larvados, ninguno de ellos es patognomónico.• La astenia y la fatigabilidad son muy frecuentes y precoces.

ISR Crónica primaria

• Pérdida de peso, astenia.• Hipoglicemia (mayores signos de neuroglucopenia)• Hipotensión, ortostatismo, pudiendo llegar al síncope• Hiponatremia y eventualmente hiperkalemia.• Contractibilidad miocárdica y volumen/min disminuido • Apetencia por la sal• Diarrea, dolor abdominal, nauseas.

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición

Sospecha Diagnóstica

Sospecha diagnóstica

• En resumen:– El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debe

sospecharse frente a un paciente hipotenso, hipoglucémico, con vómitos, malestar general, descenso de peso, confuso o en coma cuyo cuadro fue precipitado, por ejemplo, por una infección o una cirugía.

Confirmación Diagnóstica

El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal se confirma demostrando • Cortisol inapropiadamente bajo• Determinación de ACTH: Elevada si es primaria ó normal o baja si

secundaria.

En los exámenes de rutina los hallazgos clásicos incluyen: (ausentes si diagnóstico precoz)• hiponatremia (88%),• hiperkalemia (64%), • urea elevada, anemia, eosinofilia, linfocitosis e hipoglucemia.



• Niveles plasmáticos de cortisol:– Concentración aislada < 3 µg/dl (30 ng/dl, 80 nmol/l) ->

fuertemente sugestiva de insuficiencia suprarrenal.

– valores menores de 10 µg/dl (10 ng/dl, 275 nmol/l) son sospechosos, pero se requiere de una prueba de estímulo confirmatoria.

– Una concentración de cortisol matinal mayor de 15 µg/dl predice una respuesta normal al estímulo en prácticamente todos los pacientes.


• Prueba de estímulo con ACTH (sensibilidad de 97,6% falla primaria, y 57% falla secundaria):– Se administran 250ug de análogo de corticotropina (cortrosyn)

– respuesta normal: concentración superior a 18 µg/dl

• Prueba de estimulación prolongada con ACTH: Se usa ACTH de acción prolongada 1 mg IM y la medición de cortisol se hace a las 8 y hasta 24 horas. En la enfermedad de Addison no se logra respuesta adecuada con la estimulación. En la ISR 2aria, luego de estimulación prolongada, se logra una recuperación de la función inhibida.

• Prueba de hipoglucemia insulínica:– Se considera una respuesta normal, un valor de cortisol superior a 18 µg/dl

– A pesar de ser considerada la prueba “gold standard” ,es potencialmente riesgosa y requiere control médico estricto.

– Se propone utilizarla sólo ante la sospecha de un déficit aislado de ACTH de comienzo reciente o asociado al déficit de hormona de crecimiento o cuando los otros estudios realizados no hayan sido concluyentes.

Pruebas de estimulación:

Tratamiento

Terapia de sustitución hormonal:• Mejora considerablemente evolución y pronóstico de la enfermedad.• Reemplazo glucocorticoideo: • Hidrocortisona (de elección): se aconseja repartir la dosis en 2 ó 3 tomas

con la mitad o 2/3 por la mañana.• Históricamente se calculó una producción diaria de cortisol de 12 a 15

mg/m2/día (30 mg de hidrocortisona). Estudios recientes indican que la producción diaria de cortisol sería de 5 a 10 mg/m2/día, lo que equivale a 15 a 25 mg/día de hidrocortisona de reemplazo.

• Pequeños excesos en el reemplazo glucocorticoideo parecen ocasionar un impacto cardiovascular adverso. Los pacientes que reciben 30 mg presentan mayor nivel de colesterol total, de triglicéridos, del IMC y de la HbA1c comparados con aquellos tratados con 20 mg.

Tratamiento

Terapia de sustitución hormonal:

• Reemplazo mineralocorticoideo: 9-a-Fludrocortisona 0,1 mg oral en la mañana. • En la ISR secundaria no se requiere uso de mineralocorticoides.

Instruir al paciente y familia para aumentar gradualmente la dosis en relación a situaciones de estrés. (Aumentar dosis al doble en situaciones de estrés menores)

Estrés mayor (Cx, infec. importantes, T. de parto, trauma, etc.): Hidrocortisona 100 mg iv c/8 horas, mientras dure la condición (con estas dosis no se requiere aporte de mineralocorticoide).

El monitoreo del tratamiento se basa principalmente en parámetros clínicos :

• Controlando periódicamente peso, presión arterial, perímetro de cintura y detectar posibles síntomas de exceso o déficit del reemplazo glucocorticoideo.

Crisis Suprarrenal (insuficiencia suprarrenal aguda)

Emergencia grave que pone en riesgo la vida del paciente si no es diagnosticada y tratada en forma inmediata.

Mecanismos que conducen a ISR aguda:

• Destrucción global de la SR : por infección, hemorragia o trauma.• ISR (1ª ó 2ª) previa + Estrés + Suspensión de terapia sustitutiva o

no aumento de la terapia.

Manifestaciones clínicas

I. Son inespecíficos

II. La hiponatremia potenciada por la incapacidad para excretar agua libre, junto con la hiperkalemia, retención nitrogenada y acidosis metabólica contribuyen a los trastornos de la motilidad de la musculatura lisa y estriada, dando lugar a dolores abdominales, que plantean el diagnostico diferencial con un cuadro de Abdomen agudo; Calambres.

III. Vómitos y diarreas empeoran la deshidratación y conducen al estado de shock circulatorio. (Hipovolemia)

IV. La hipercalcemia es otro signo acompañante que puede alcanzar valores similares a la crisis hipercalcemica.

V. El déficit de cortisol, como hormona contrareguladora, cursa frecuentemente con hipoglucemia.

VI. Hipertermia (Deshidratación)

Crisis Suprarrenal: Tratamiento

Con dosis mayores a 50 mg de hidrocortisona no se requiere del uso de fludrocortisona porque ya tiene actividad mineralocorticoide.

Se toma una muestra de sangre para la determinación de cortisol (<10mg/dl) y ACTH, se administran 100 mg de hidrocortisona en bolo EV, seguido por 100 a 200 mg por goteo en 24 horas.

Reposición enérgica de volumen (Sol. Glucosalina 500-1000cc en la 1° hora, para completar 4-6 litros en las primeras 24h.), acompañado de monitoreo cardíaco continuo.

Ante la sospecha clínica no debe demorarse el inicio de tto. La finalidad primordial está en la reposición hidroelectrolítica y la sustitución esteroidea.

Hiperaldosteronismo primario

Definición

Hiperaldosteronismo

Primario (Conn) Secundario

Mecanismo

Aldosterona

Mineralocorticoide Zona glomerular

Túbulo distal: secreción potasio,

absorción sodio

Estimulada: ACTH, AT II, Potasio

Generalidades

El HAP es una causa conocida de HTA.

Secundario a producción excesiva y autónoma de aldosterona

Aumento reabsorción de sal y agua

Aumento volemia y elevación PA

Prevalencia < 1% al usar hipokalemia como screening

Prevalencia aumenta si se usa AP, ARP y AP/ARP

Generalidades

• Múltiples estudios han usado el AP/ARP como screening y el Test de supresión con fludrocortisona (TSS) o el Test de sobrecarga salina (TSS) para confirmación

• Prevalencia estimada de 5%-20% de los HTA• Sólo 30% son hipokalémicos• HAP sería una patología continua donde sólo

algunos presentan hipokalemia

Otras acciones

Tipos de HAP

Hiperplasia adrenocortical bilateral (HAI)

Adenoma productor de

aldosterona (APA)

HF-I (aldosteronismo remediable por

GC)

HF-II (no remediable)

Hiperplasia adrenal primaria

Carcinoma suprarrenal

Diagnóstico de HAP

Enfocado a confirmar la autonomía de la secreción de aldosterona.

• Potasio• AP/ARP

Screening:

• TSF• TSS

Test confirmatorios

Screening

Potasio: Elemento «clásico»

Influenciado por:Severidad y duración del HAP

Ingesta de sodio

Sensibilidad de túbulos renales a Aldosterona

HAP normokalemico Forma más común

Screening

Relación AP/ARP

AP o ARP aisladas no son suficientes, pero orientan.

ARP suprimida y relación AP/ARP elevado dg

Normal < 24

Elevado > 25

Screening

• AP/ARP falsamente ↑ por amplificación de AP normal por ARP muy bajo.– Límite inferior de ARP ≥ 0,3 ng/ml*h

• AP/ARP > 50 y AP ↑ dg confirmado indep. de LI de ARP

• Menos afectada por drogas y posición, pero si por algunos fármacos.

Screening

Test confirmatorios

• TSF:– Se mide AP basal y después de 4 días de

administrar Fludrocortisona (0,4 mg/dia)

• TSS:– Administrar salina isotónica.– AP > 5 ng/dl dg

Conclusiones

• HAP primera causa de HTA secundaria.• HAP cobra importancia por las otras funciones

de Aldosterona• Screening debiera ser en HTA mod, sev o

resistentes a terapia

Síndrome De Cushing

Sd. De Cushing

• Conjunto de síntomas diversos, debido a un exceso de producción de glucocorticoides.

Corteza suprarrenal

Administración sostenida de glucocorticoides

Etiología Sd. De Cushing

•Hipofisiario o Enf. De Cushing (68%)

•Sd. Cushing Suprarrenal (17%)

•Sd. Cushing Ectópico (15%)

Endógeno

•Es la causa más común producida por la administración de glucocorticoides

Exógeno

Manifestaciones clínicas

Síntomas

• Aumento de peso central• Astenia• Dolores óseos• Edemas• Disminución de la fuerza muscular• Hematomas frecuentes• Cólicos nefríticos• Impotencia/infertilidad• Alt. Menstruales• Alt. Psíquicas• Acné

Signos

• Obesidad troncular• Acúmulo graso retrocervical• Plétora facial• Edemas• Miopatía proximal• Fragilidad capilar aumentada• Disminución del volumen

testicular• Atrofia mamaria• Hisutismo• Hipertensión arterial• Estrías rojo vinosas

Diagnóstico y diagnóstico diferencial del Sd. De Cushing

Protocolo diagnóstico

Sospecha clínica

• Historia clínica completa • Posible administración de glucocorticoides• Situaciones causantes de síndrome pseudo-

Cushing– Dépresión– Etilismo

• Síntomas que con más frecuencia apuntan a sospecha diagnóstica: hematomas, miopatía, atrofia dérmica, estrías vinosas


• Historia de:– Reciente ganancia de peso– Alteraciones en la tolerancia hidrocarbonada– Hipertensión arterial resistente al tratamiento en

pacientes jóvenes

Pacientes con rasgos específicos de hipercortisolismo, signos y síntomas inespecíficos pero inapropiados para la edad y masa adrenal son candidatos para evaluación de posible Sd. De Cushing.


Cushing Hipofisiario

• Tu hipofisiario• Mujeres en

edad fértil

Cushing ectópico

• Enf. Tumorales extrahipofisiarias

• Tu carcinoides• Remedan al SC

hipofisiario

SC Suprarrenal

• Tu suprarrenal• ACTH suprimido• Más frecuente

en niños

No olvidar que todos los tipos de Sd. De Cushing pueden cursar con hipersecreción de cortisol intermitente por lo cual en sospecha clínica la negatividad de las pruebas analíticas obliga a repetición de ka caloración

Fases del diagnóstico

Cribado

Confirmación

Evaluación de dependencia a ACTH

Diagnóstico diferencial del Sd. De Cushing dependiente de ACTH

Estudio morfológico

Cribado

• Su objetivo es delimitar que pacientes son potenciales portadores de Sd. De Cushing.

• Son candidatos los pacientes con obesidad de distribución central, especialmente si rpesentan DM tipo 2 de mal control, HTA, dislipidemia, alteraciones menstruales e hiperandrogenismo.

Cortisol libre en orina de 24 hrs.

• Mediante radioinmunoanálisis, obtiene más especificidad con HPLC.

• Un valor 4 veces superior al límite alto de normalidad se considera diagnóstico.

• RIA cifra menos a 150 ug/día• HPLC cifra menor a 40-50ug/día


• Su determinación ofrece una valoración integrada de la co. plasmática de cortisol en 24 hrs que no se ve afectada por las variaciones de CBG.

• La valoración simultanea de creatinina aumenta su rendimiento

• Se reduce su capacidad diagnóstica durante el embarazo por producción de CRH placentario.

• El valor aumenta cuando la ingesta de líquidos y el volumen urinario es muy elevado.

• Desciende si el clearence es menor a 30 ml/min


• Una de cada 4 determinaciones es normal hasta en el 15% de los pacientes con Sd. De Cushing lo que obliga a tomar 3 determinaciones para valor diagnóstico.

• HPLC fenofibranotos, carbamazepina y digoxina pueden dar falsos positivos.

• Puede elevarse de forma moderada en depresión melancólica, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, etilismo, hipertiroidismo, Sd. Ovario poliquístico.

Prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona

• Se expresa alteración en el mecanismo de retroalimentación por pérdida de la capacidad de frenación de cortisol.

• En condiciones normales:• Cortisol a las 8 am menor a 1,8 ug/dl

• Sensibilidad de 93-96%• 3% de pacientes con Sd. Cushing muestran

supresión• 30% de falsos positivos

Prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona

Cortisol Nocturno salival

• Marcador del ritmo circadiano del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

• Representa el 70% del cortisol libre• Simple de realizar y no depende de

variaciones del flujo salival• Se realiza por extracción con hexano, y luego

se disuelve en buffer midiendo el cortisol por enzimoinmunoanálisis o radioinmunoanálisis.

• Es necesario establecer los límites de normalidad propios de cada laboratorio

• 0,13-0,41 ug/dl• Sensibilidad y especificidad del 95-100% • Buena reproducibilidad• Instruir al pacientes sobre condiciones de la

toma de muestra (lavado de boca, no comer con 3 hrs de antelación, no hacer ejercicio)

Cortisol Nocturno salival

Confirmación

Repetición de CLU de 24 hrs.

Det. de cortisol nocturno plasmático o salival

Supresión de cortisol plasmático con 2 mgs de dexametasona en 2 días

Supresión tras 2 mg/día por 2 días de dexametasona

• Se inicia a las 12 del día administrando 0,5 mg de dexametasona cada 6 hrs para terminar al 3er día a las 6 de la mñn y obtener 2 hrs más tarde una muestra para cortisol plasmático que debe ser menos a 1,8ug/dl.

• CLU tras dexametasona < 10 ug/24 hrs no añade mayor capacidad discriminativa

• Se indica su ultilidad para predecir el resultado de pruebas de supresión con dosis altas de dexametasona para indicar el diagnóstico de origen del Sd. De Cushing.

Cortisol nocturno plasmático

• Sensibilidad y especificidad de 95%• Si el pacientes está dormido mejora la fiabilidad de la

prueba valor < 1,8ug/dl• Otros grupos 7,5,ug/dl• Se exige ayuno desde las 21 hrs y reposo con 2 hrs de

antelación a la extracción de la muestra.• Buen rendimiento para discriminar entre seudo-

Cushing y Sd. De Cushing.• Para el diagnóstico de confirmación de Cushing

100% sensibilidad

Cortisol nocturno salival

• Su repetición puede considerarse como prueba de confirmación diagnóstica de Sd. De Cushing, aunque habitualmente requiere pruebas adicionales para obtener valor confirmativo de hiercortisolismo.

Seudo -Cushing

• Elevación moderada de CLU y/o falta de supresión tras dexametasona 2mg/día por días.

• Intensidad del cuadro no suficientemente significativo o dudas acerca de que la activación del eje sea secundaria.

• La evolución clínica es clave al desaparecer el hipercortisolismo con el tratamiento de la causa subyacente.

Prueba dexametasona CRH• >1,4 ug/dl

Prueba de desmopresina• ACTH > 6pmol/l

Art & Photos

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