Ovarul

Patologia gonadica- Ovarul

Ovarul

Ovarul - structura

Hormonii ovarieni

Evaluarea functiei ovarieneExamen clinic cu stadializare Tanner -caracteristicile ciclului menstrual ;fertilitateaTeste pentru documentarea ovulatiei: -evaluarea peak de LH urinar -ecografie transvaginala -dozarea progesteronului z 21(aprox a 7a zi dupa ovulatie) Teste pentru documentarea rezervei foliculare: - Estradiol (ziua 3-5 faza foliculara) -FSH (ziua 3-5 ) -AMH (ziua 3-5)

Amenoreea Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau lipsa menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv (secundara)Cauze: -hipotalamice -pituitare -ovariene -anatomice-uterine

Examen clinicmenstra spontanaamenoreeDocumentar ovulatieNPRLTest. P+-Test E + P+-FSH/LHCT/RMNtumoraalte cauzeAlte cauzePRLomInsuf ovariana primaraAfect. TractCiclu ovulatorCiclu anovulatorP.fz luteala, LH urinar, eco ovar, Biops. endomAndrogeniT4/TSHT clomifenFz. Luteala inadecvataHiperandrogenemie fct Disf. Ht-HyHipotiroid.CT/RMN

Amenoreea functionala hipotalamica 15- 35 % din cauzele de amenoree Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de GnRH cu valori reduse ale FSH, LHCauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic, postpill Posibil implicate: - deficitul de leptina - hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)Paraclinic: test la progesteron pozitiv

SOPCUna dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce apar la femeile de varsta reproductiva Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism Asociaza: rezistenta la insulina hiperinsulinemie obezitate Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica a expresiei fenotipice variabile Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

Oligo sau anovulatie, Semne clinice si/ sau biochimice de hiperandrogenism, Ovare polichistice ecografic cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante de androgeni, sindrom Cushing, prolactinom )

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004

Investigatii de laboratorTestosteron plasmatic SHBGLH/FSH > 2

ecografie utero- ovarianaglicemie si insulinemie OGTT

Tratamentul SOPC posibile obiective1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea fertilitatii3. Tratamentul hiperandrogenismului4. Tratamentul rezistentei la insulina

TRATAMENTUL HIRSUTISMULUIContraceptive oraleAntiandrogeni spironolactona ciproteron acetat flutamida Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala congenitala)

Sangerari uterine disfunctionaleDiagnostic diferential:1. Coagulopatii2. Sarcina anormala3. Leziuni ale tractului genital4. Terapie hormonala inadecvata5. Boli sistemiceEvaluare:1. HLG, coagulare2. Test de sarcina3. Teste endocrine4. Analize generale ptboli sistemiceANOVULATIApubertar si perimenopauza

Patogenie Productie de estrogeni neinsotita de secretie corespunzatoare de progesteron (defecte de faza luteala)Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in eliminarea mucoasei uterineFrecvente dupa instalarea pubertatii sau in perimenopauza

Tratament Progestative in a doua jumatate a CMPreparate estroprogestativeHemoragii acute, prelungite estrogeni IVla femei >36 ani- chiuretaj biopsic anterior tratamentului

Menopauza Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului menstrual la sfarsitul vietii reproductive Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoreeVarsta medie 50 ani, < 40 ani menopauza precocemenopauza chirurgicala (castrare)

Mecanisme fiziopatologice in menopauzaOvar: scade secretia de inhibina si estradiol

Creste eliberarea de GnRH

Cresc valorile FSH si LH

Continua sinteza in celulele tecale a testosteronului, precum si sinteza de androgeni SR

Modificari Hormonale

Manifestari cliniceIn perimenopauza tulburari de CM (anovulatie)Tulburari neurovegetative: valuri de transpiratie si caldura (bufeuri) stari depresive sau anxietate tulburari de somn incapacitate de concentrareTulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala, dispareunie, frecvente infectii urinarePe termen lung scaderea masei osoase, osteoporoza tulburari cognitive

Terapia in menopauzaProgestative in premenopauza pt. tulburarile de ciclu mestrualEstrogeni naturali +/_ Progestative (THS in fereastra de oportunitate ) pt tulburarile neurovegetativeEstrogeni local pt tulburarile trofice genitaleTratamentul osteoporozei

Incapacitatea de conceptie a unui cuplu dupa 1 an de raporturi sexuale neprotejate

Primara / Secundara (sarcina in trecut)

CAUZEmasculinefemininemixteidiopaticeINFERTILITATEA

Evaluare infertilitateDATE de ANAMNEZA:1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale2. Debutul infertilitatii3. Antecedente patologice personale4. Boli cu transmitere sexuala5. Expunerea la toxine gonadice6. Drug storyELEMENTE CLINICE:- Examinarea penisului- masurare si palpare testicul- cercetare prezenta si consistenta canale deferente- habitus- ginecomastie- Aspect san- aspect pilozitate- caracteristici ciclu menstrual

Etiologia infertilitatii masculine

Categorie diagnosticaIncidenta (%)

Infertilitate Idiopatica50-60Insuficienta Testiculara Primara (modificari cromozomice precum Sd Klinefelter, Microdelectii Cromozom Y; criptorhidie, radioterapie, orhita, medicamente)10-20Obstructii cai genitale (absenta congenitala a vaselor deferente, vasectomie, obstructie epididimara)5Disfunctii Coitale

Spermograma Normala

Evaluarea infertilitatii masculineSpermograma modificataFSHLHTestoFSHTestoFSHLHTestoFSHLHTestoInsufTesticulara PrimaraInsufSpermato-geneticaInsufTesticulara SecundaraPatologie obstructiva

Infertilitate Idiopatica

Managementul infertilitatii de cauza masculina

Corectarea disfunctiilor endocrineGonadotropine: FSH +/- HCGAntiestrogeni: Clomifen, TamoxifenInfectii ale tractului genital tratament anti-inflamator si antibioticInseminari intrauterine (IUI)Fertilizare in Vitro (FIV / ICSI)

Etiologia Infertilitatii Feminine1. Endocrina: disfunctii ovulatorii2. Cauze pelvine3. Infectioase4. Autoimune

Disfunctii ale ovulatieiAnovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)- SOPC - Tumori: ovariene/ suprarenale- CAH- sdr. CushingAnovulatie cu hipoestrogenemiehipoestrogenemie hipogonadotropa:Reversibila:hipotalamica functioanalahiperprolactinemiehipo/hipertiroidismtumori Ht- HyIreversibila:geneticehipopituitarism hipoestrogenemie hipergonadotropaFiziologic (perimenopauza/menopauza)insuficienta ovariana prematuragenetice

Optiuni terapeutice in disfunctii ovulatoriiPROGESTERON: SOPC, defect de faza lutealaBROMOCRIPTINA: hiperprolactinemieCLOMIFEN CITRAT: necesita un nivel estrogenic adecvat anovulatie cronica, defect de faza luteala, mucus cervical nefavorabilGnRH: necesita o adenohipofiza normala amenoree hipotalamica functionala si lezionala, SOPCGONADOTROPI: lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH hipopituitarism SOPC (necesita doze mai mici)

Afectiuni ale trompelor uterine (boala inflamatorie pelvina, endometrioza, chirurgie in antecedente aderente)Evaluare ex ginecologic, histerosalpinografie, laparoscopie exploratorie

Afectiuni pelvine

Endometrioza

Metode de reproducere asistataIndicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi indepartatSuprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovociteFertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilor intrauterinICSI spermatozoidul injectat direct in ovocit

*