CURS Limfoamele Non Hodgkiniene

LIMFOAMELE NON HODGKIN (LNH)

DEFINITIE - neoplazii ale sistemului imun, caracterizate prin proliferarea monoclonala a unei linii/ sublinii limfoide B, T sau mai rar, NK sau histiocite- aceste proliferari determina hipertrofia organului limfoid care le gazduieste – semnul clinic cel mai frecvent este adenopatia

EPIDEMIOLOGIE Incidenta LNH- in crestere in America de Nord si Europa, cu o rata de 2-

3% pe an, in ultimii 30 ani In 2009 : 65000 cazuri noi de LNH in Statele Unite , comparativ cu 8000

cazuri noi de LNH Incidenta creste cu varsta Incidenta maxima: in decada a 5 a de viata raportul B: F= 3 : 2 Incidenta LNH creste in timp, datorata numai in parte imbunatatirii

tehnicilor de diagnostic, a schimbarilor in clasificarea bolii si a imbunatatirii raportarilor

Cresterea este si reala datorita infectiei cu virusul HIV si a imunosupresiei medicamentoase ( transplant de organe, boli autoimune)

ETIOLOGIE- nu a fost identificata o cauza specifica pentru cele mai multe LNH- conditii asociate cu risc crescut de aparitie a LNH:

IMUNODEFICIENTA CONGENITALA ataxie telangiectazie sindrom Chediak - Higashi sindrom Wiskott- Aldrich

IMUNODEFICIENTA DOBANDITA sindromul de imunodeficienta dobandita ( SIDA/HIV) transplant de organe sau celule stem imunosupresia iatrogena ( Azathioprina, Ciclofosfamida, Prednison,

Ciclosporina)

BOLI AUTOIMUNE sindrom Sjogren artrita reumatoida boala lupica tiroidita Hashimoto

1

INFECTII VIRALE- cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie virala

HTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell leukemia/lymphoma)

EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B , HIV pozitive

HHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala Castelman

HCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala

INFECTII BACTERIENE HP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastric Campylobacter pylori: boala imunoproliferativa a intestinului

subtire Borellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginala Chlamidia psitacii: LNH anexelor oculare

SUBSTANTE TOXICE Solventi organici Pesticide, ierbicide

SISTEMUL IMUN= ORGANE LIMFOIDE

CENTRALE: MADUVA OSOASA SI TIMUS PERIFERICE: GANGLIONI LIMFATICI, SPLINA, MALT ( tesut

limfoid asociat mucoaselor)

STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC CAPSULA FIBROASA SINUS SUBCAPSULAR CORTICALA- Lf B (majoritare), macrofage, histiocite, celule reticulare

- FOLICULI PRIMARI : Lf B care nu au venit in contact cu Atg- FOLICULI SECUNDARI: CENTRII GERMINATIV ( proliferare

de Lf B+ productie de Atc) + ZONA DE MANTA PARACORTEX- Lf T MEDULARA : cordoane de celule limfatice + retea de sinusuri limfatice

ASPECTE ALE DIFERENTIERII CELULARE IN LNH

- Doua tipuri distincte de limfocite, in functie de markerii moleculari ai suprafetei celulare:

Limfocitele B recunoscute prin: prezenta imunoglobulinele de suprafata monoclonale (IgS)

2

productie de anticorpi (Atc)Limfocitele T identificate prin:

fenomenul de rozeta in prezenta hematiilor de oaie- Folosirea Atc monoclonali a permis identificarea imunofenotipului

pentru limfocitele B si T- Se pot recunoaste la nivelul unei linii celulare etapele de diferentiere

si cu ajutorul tehnicilor moleculare care demonstreaza rearanjarea genelor se poate dovedi evolutia monoclonala a unui anumit tip de celula limfoida

- Lf B si T deriva din aceeasi celula stem (susa)- MO- sediul principal al maturarii limfocitelor B, monocitelor,

macrofagelor si granulocitelor- Precursorii celulelor T= celule imature, deriva din celula stem

pluripotenta din MO si migreaza in timus pentru maturare- Celulele mature T, B si monocitele intra in circulatie si ajung la nivelul

organelor limfoide secundare (splina, ganglioni, amigdale, apendice, placi Peyer) si se vor activa prin interactiune cu Ag.

ONTOGENIA LIMFOCITULUI B

- 2 etape ale diferentierii Lf B Antigeno- independenta (maduva osoasa)

- limfocitul pre-B se va diferentia prin initierea rearanjarii genelor pentru lanturile grele (IgH) si usoare (IgL) de imunoglobulina =>expresia IgMs- limfocit B matur, virgin (IgM + IgD) in sangele periferic

- rearanjarea genelor= alaturarea la o regiune constanta C a cate unui segment V, D, si J cu indepartarea celorlalte segmente Antigeno-dependenta ( organe limfoide periferice- centrul

germinativ)- contact cu Atg => limfocit B activat - modificari genetice: hipermutatia somatica (mutatii punctiforme in

regiunea IgV) si comutarea izotipica ( inlocuirea regiunii constante C a IgH cu sinteza de noi clase de Ig (G, A, E)

- diferentierea terminala => plasmocite secretoare de imunoglobuline si Lf B de memorie

- aceste stadii sunt recunoscute prin prezenta unor Atg citoplasmatice si de suprafata

- Ag de suprafata= CD ( cluster determinants)o Pan-antigene B= CD19, CD20,CD22, CD24, IgSo Ag limfocitului pre-B: CD10, Cμ (intracitoplasmatic)o Ag limfocitului B matur: Ig M,IgD, CD21,CD22, etco Ag plasmocitului: CD138, ACP-1 (Atg celulei plasmocitare)

3

Patogeneza LNH-B= dereglari ale etapelor fiziologice de diferentiere ( recombinare VDJ, HMS, comutare izotipica). Rearanjamentul si mutatii ale genelor de imunoglobulina care apar in timpul diferentierii celulare B ofera oportunitati pentru accidenete genetice: translocatii si mutatii implicand locii genelor de Ig => oncogene (cmyc , bcl-2, bcl-1) situate in vecinatate genelor Ig cu activarea acestora

ONTOGENIA LIMFOCITULUI T

- celula stem limfoida – protimocit (MO)- protimocitul migreaza in timus pentru maturare rearanjamentul genelor α, β, γ,δ, ale receptorului celulei T (TCR) constituirea receptorului heterodimer pe suprafata limfocitului T matur

(TCR-CD3)- Lf T care parasesc timusul- LfThelper (CD4+) si LfTsupresor(CD8+)- Th/Ts= 2:1 - Din timus lfT ajunj in circulatie si in organele limfoide periferice (ggl

si splina)- Limfocitele T- efectorii primari ai imunitatii mediate celular si produc

limfokine- Pan-antigene T=CD2, CD3,CD7- CD4= LfTh; CD8=LfTs

Patogeneza LNH-T = perturbari in rearanjarea genelor receptorului celulei T (TCR)

CLASIFICAREA LNH WHO( World Health Organization) 85% din LNH sunt cu celula B

NEOPLAZII CU CELULA B

Neoplazii cu celula B precursoare Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula B precursoare

Neoplazii cu celula B matura (periferica) Leucemia limfatica cronica B/ limfom limfocitic cu celula mica Leucemia prolimfocitara B LNH limfoplasmocitic (imunocitom) Leucemie cu celule paroase (HCL) LNH nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B

monocitoide) LNH extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT

4

LNH splenic cu celula B de zona marginala (cu/fara limfocite viloase) LNH folicular LNH de manta LNH difuz cu celula mare Leucemia/limfom Burkitt Mielomul multiplu/plasmocitom

NEOPLAZII CU CELULA T SI NKNeoplazii cu celula T precursoare

Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula T precursoare LNH blastoid cu celula NK

Neoplazii cu celula T matura (periferica) Leucemie prolimfocitara T Leucemie cu limfocite mari granulare tip T Leucemia agresiva cu celula NK Leucemia/limfom cu celula T a adultului HTLV1+ (ATLL) LNH extranodal NK/T, tipul nazal LNH T tip enteropat LNH T gamma –delta hepatosplenic LNH T subcutanat paniculitic-like LNH T angioimunoblastic Mycosis fungoides/sindrom Sezary LNH cu celule mari anaplazice T/null , tipul primar sistemic LNH cu celule mari anaplazice T/null, tipul primar cutanat

Limfomul Hodgkin Cu predominenta limfocitara, nodular Clasic

o Scleroza nodularao Bogat in limfociteo Celularitate mixta o Depletie limfocitara

CLASIFICAREA “CLINICA” A LNH

Indolente (low risk)o LNH folicular grad 1 si 2 ( grad 3- risc intermediar)o LNH B zona marginala, tip MALTo LNH nodal cu celula B de zona marginala o LLC/ LNH limfocitico LNH limfoplasmocitod

5

Agresive ( intermediate risk)o LNH difuz cu celula mareo LNH T periferico LNH de mantao LNH cu celula mare B mediastinalo LNH anaplazic cu celula mare

Foarte agresive (high risk)o LNH Burkitto LNH limfoblastic T

DATE CLINICE

- simptomatologia LNH nu este specifica, avand aspecte comune cu LH

- bolnavii prezinta simptome de localizare asociate inconstant cu o simptomatologie generala- simptome B

- Simptome B: febra/subfebrilitate scadere ponderala ( mai mult de 10% din greutatea initiala, cu 6

luni anterior prezentarii la medic) transpiratii predominant nocturne

DEBUT GANGLIONAR (70-80% cazuri)- adenopatii unice/multiple; supra- si/sau subdiafragmatice;

superficiale si/sau profunde- orice ganglion de consistenta dura, rotund , cu diametrul mai mare

de 1cm, care nu a aparut in legatura cu o infectie evidenta si care persista mai mult de 4-6 saptamani, trebuie biopsiat

adenopatia mediastinala- mai rara ca localizare primara, apare frecvent in cursul evolutiei

bolii- bolnavii acuza: tuse seaca persistenta, durere toracica- uneori bolnavi asimptomatici, adenopatia se descopera intamplator

la examenul radiologic mediastino-pulmonar- poate determina sd de vena cava superioara

adenopatia retroperitoneala, mezenterica si pelvina- apare frecvent in multe subtipuri histologice de LNH- pacienti asimptomatici daca ggl. sunt de talie medie si nu produc

fenomene obstructive

6

- adenopatiile voluminoase: durere abdominala, senzatie de plenitudine/satietate precoce, fenomene de compresiune pe organele invecinate

- mase ggl. paraaortice sau pelviene masive produc compresii pe caile limfatice cu ascita chiloasa si edeme declive

INTERESARE PRIMARA/SECUNDARAEXTRAGANGLIONARA

- apare in LNH primitive extraganglionare sau in cursul evolutie LNH cu debut ganglionar

- LNH primitive extraganglionare - gastro-intestinale primitive

- hepatice - splenice- osoase- cutanate- pulmonare- cerebrale, tiroidiene, testiculare- ovariene, de prostata, de vezica urinara, rinichi sau san

LNH gastrointestinale primitive- reprezinta 4-5% din totalul LNH- de obicei, sunt localizate la nivelul stomacului- apar mai rar la nivelul colonului si intestinului subtire- manifestari clinice: durere abdominala, greata, varsaturi,

anorexie ,in LNH gastric- LNH intestinale primitive: sd de malabsortie, ca urmare a atrofiei

vilozitare, secundare infiltrarii tesutului limfoid Splina

- interesata la debut sau in cursul evolutiei- splenomegalie- +/- hipersplenism sau/si pancitopenie periferica

Inel limfatic Waldayer- disfonie, disfagie, surditate- aceasta localizare aparent primara se poate insoti de o determinare

gastrica Determinari hepatice

- pot determina icter prin obstructie biliara- in final determina insuficienta hepatica-

Maduva osoasa- - in 80% LNH indolente si in 20% din LNH agresive

7

- pancitopenie periferica, descarcare limfomatoasa in sangele periferic

Manifestari neurologice in LNH- sectiune acuta a maduvei spinarii ca urmare a compresiunii

exercitate de o tumora extradurala- meningita limfomatoasa- tumori primitive cerebrale cu manifestari polimorfe, in functie de

localizare- LNH primitiv cerebral- mai frecvent la bolnavii cu SIDA si la cei

care au primit tratament imunosupresiv Determinare cutanata

- mai frecvente in LNH cu celula T- clinic: noduli de culoare rosie sau rosie violacee- uneori raspund bine la tratamentul local

DATE DE LABORATOR

1. Hemograma- normala sau modificata- anemie normocroma normocitara

infiltrat limfoid medular autoanticorpi ( demonstrare prin test Coombs) pierderi sangvine digestive ( anemie hipocroma

microcitara) blocarea fierului in macrofage ( anemie cronica simpla)

- leucocitoza cu limfocitoza (descarcare in sange de celule maligne= faza leucemica a LNH)

- trombocitopenie ( dislocarea hematopoezei normale) sau trombocitoza(in caz de sangerare)

- pancitopenii periferice secundare terapiei citostatice infiltrare medulara masiva hipersplenism

2. Examenul MO Aspirat medular: poate evidentia infiltrat limfoid PBO:- HP: infiltrat limfoid nodular/difuz cu dislocare variabila a

hematopoezei normale- IHC: - linia celulara care prolifereaza ( LNH- B, CD19+ sau

LNH-T CD3+)

8

- trepta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( LNH cu celula precusoare sau matura)

3. Teste hepatice- normale/modificate- cresterea ALKP in afectare hepatica sau ca urmare a obstructiei

biliare extrinseci provocate de adenopatii4. Nivelul LDH

- LDH crescut se asociaza cu evolutie agresiva - element important de monitorizare a evolutiei bolii

5. Nivelul seric al β-2 microglobulinei- reflecta volumul tumoral- > 3mh/ml se coreleaza cu prognostic prost- util pentru monitorizarea raspunsului la tratament

6. Teste renale- hiperuricemie- cresterea creatininei ( nefropatie urica /obstructie extrinseca

ureterala data de adenopatii)7. Electroforeza proteinelor serice

- hipo/hipergamaglobulinemie- hipoalbuminemia- element de prognostic prost

8. Serologie pentru HIV , HTLV, EBV, HCV, H.Pylori 9. Electroliti : hipercalcemia in LNH-T10.Examen LCR

- Pacienti cu simptome SNC- LNH agresive, cu determinare medulara, testiculara, sino-nazala,

limfom limfoblastic10. Examene radiologice

Radiografia mediastino-pulmonara ( adenopatii profunde, determinare pulmonare)

Ecografia abdominala ( adenopatii profunde, hepatomegalie, splenomegalie)

Examen CT gat-torace-abdomen –pelvis RMN PET/CT (boala reziduala sau recadere in LNH agresive) Tranzit gastro-intestinala (LNH primitiv de tub digestiv) Ecocardiografie ( fractie de ejectie)

STADIALIZAREA ANN ARBOR A LNH

Stadiul I: interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei regiuni extraggl (IE)

9

Stadiul II: interesarea a doua/mai multe grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului SAU interesarea localizata a unei regiuni extraggl si a uneia/mai multor grupe ggl de aceeasi parte a diafragmului (IIE)Stadiul III: interesarea grupelor ggl de ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari localizate de extraggl. (IIIE), de interesarea splinei (IIIS) sau a amandurora (IIIES)Stadiul IV: interesarea difuza si diseminata a uneia sau mai multor regiuni extranodale (maduva, ficat, pleura, pericard) cu/fara interesare ganglionara

NB: - mediastinul este considerat o singura localizare - ggl hilari pulmonari- 2 localizari - splina este considerata afectare ganglionara

Toate stadiile se subimpart in:A- fara simptome BB- cu simptome B prezente

DIAGNOSTIC POZITIV IN LNH HISTOPATOLOGIC IMUNOFENOTIPIC GENETIC MOLECULAR

1. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC- BIOPSIA GANGLIONARA/ TESUT = obligatorie pentru

diagnostic- Precizeaza:

Caracterul proliferarii limfomatoase (nodular sau difuz) Gradul diferentierii (limfocite bine diferentiate sau slab

diferentiate) Volumul celular (mic sau mare) Forma nucleului (clivat , neclivat, cerebriform)

- Punctia-aspiratorie ganglionara poate fi cel mult orientativa, in nici un caz diagnostica

2. EXAMENUL IMUNOFENOTIPIC- cu ajutorul Atc monoclonali- pe suspensii celulare sau sectiuni histologice- Precizeaza:

linia celulara care prolifereaza ( B/T/NK) treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( celula

precursoare sau matura)

10

3. EXAMENUL CITOGENETIC- Anomalii cromosomiale caracteristice anumitor subtipuri de LNH- Translocatii care au ca rezultat asezarea unei oncogene in

vecinatatea genelor Ig sau TCR= gene de fuziune anormale- Activarea oncogenelor cu generarea de proteine care:

11

blocheaza diferentierea celulara(=> acumularea de celule proliferante)

blocarea fenomenului de moarte celulara programata (apoptoza)

- Cele mai frecvente anomalii cromosomiale: t(14;18)(q32;q211)- 85% limfoame foliculare

- activarea oncogenei BCL-2- productie crescuta de proteina Bcl-2 cu efect antiapoptotic

t(11;14)(q13; q32)- LNH manta- activarea oncogenei BCL-1- supraexpresia Cyclin-D1 (rol in reglarea ciclului celular)

t(8,14)(q24;q32); t(2;8)(p12;q24); t(8;22)(q24;q11)- LNH Burkitt

- activarea oncogenei c-myc- supraexpresia proteinei nucleare P62 (factor de transcriptie)

4. EXAMENUL MOLECULAR- demonstreaza rearanjarea genelor pentru Ig sau TCR- demonstreaza monoclonalitatea si permite diferentierea de

proliferari reactive (policlonale)- permite dg remisiunii complete (disparitia monoclonalitatii) sau a

celui de boala minima reziduala MDR (remisiune incompleta nedecelabila prin examen citogenetic)

- permite dg precoce al recaderilor- permite analiza corecta a situatiei unui subiect dupa transplant de

MO- explica patogeneza moleculara a unor limfoameIn exemplele citate:- cromosomul 14- genele pentru lanturile grele H de Ig- cromosomul 2- genele pentru lantul usor k- cromosomul 22- genele pentru lantul usor λ- cromosom 8- oncogena c-myc- cromosomul 18- oncogena bcl-2- cromosomul 11- oncogena bcl-2- analiza moleculara evidentiaza alaturarea oncogenei (cmyc, bcl-

2,bcl-1) genei lantului H/L de imunoglobulina=> activarea oncogenei=> productie de proteine cu activitate antiapoptotica sau de proliferare celulara

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL adenopatii de cauza infectioasa (virala, bacteriana sau

parazitara)- infectii virala : EBV, CMV, HIV, rubeola, varicela,etc

12

- infectii bacteriene (TBC ganglionar, sifilis, bruceloza)- infectii parazitare: toxoplasmoza, leshmanioza adenopatii de cauza neinfectioasa- colagenoze- tezaurismoze (b.Gaucher, b. Nieman-Pick) adenopatii metastatice- carcinom gastric, bronho-pulmonar, san alte hemopatii maligne- limfom Hodgkin- boala Waldenstrom- LLC, HCL- LAL (leucemia acuta limfoblastica) administrarea de medicamente ( Fenitoina)

EVOLUTIE NATURALA A LNH LNH INDOLENTE

- Incurabile cu terapia standard- Evolutie cronica cu recaderi si progresia bolii in ciuda terapiei- Netratate, supravietuirea se masoara in ani (5-10 ani)- Adenopatii generalizate, interesare medulara frecventa

LNH AGRESIVE- potential curabile cu tratamente polichimioterapiece- debut acut cu adenopatii localizate- progresie mai rapida comparativ cu LNH indolente- netratate, supravietuirea se masoara in luni- in caz de recadere dupa obtinerea RC, supravietuirea masurata in

luni- unele dintre LNH recazute- vindecate prin PCT agresiva si

transplant medular

FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABILI IN LNH tipul histologic agresiv fenotipul T (LNH-T) status de performanta ECOG ≥2 varsta > 60 ani boala diseminata (III/IV Ann Arbor) determinare extraggl (≥2 determinari) determinarea cerebrala, hepatica, testiculara bulky disease (>10cm) LDH seric crescut Β-2 microglobulina serica crescuta Rata de proliferare inalta (Ki-67)

13

Sexul masculin Timpul necesar obtinerii RC (>3 cure) Scaderea masei tumorale <50% dupa prima cura PCT Prezenta bolii minime reziduale- se coreleaza cu risc de

recadere

PRINCIPII DE TRATAMENT IN LNH

1. Incadrarea corecta a LNH intr-o varianta histologica cu evolutie benigna sau agresiva si stadializarea clinica in functie de extinderea bolii

2. Stabilirea oportunitatii tratamentului specific antitumoral; in caz afirmativ, alegerea formei adecvate de tratament: radioterapie sau chimioterapie

3. Pentru stadiile avansate se poate alege numai tratament paleativ, simptomatic

4. Schema chimioterapica individualizata in functie de:- terenul pacientului- rr adverse la medicamente- posibilitatea unor complicatii cardiace, pulmonare, renale,

independente de boala de baza

METODE DE TRATAMENT1. RADIOTERAPIA2. CHIMIOTERAPIA3. IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SAU

RADIOIMUNOTERAPIA4. TRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOG SAU ALLOGENIC5. INTERFERON6. AGENTI NOI

1. RADIOTERAPIA- indicata la pacientii cu stadiul I/II Ann Arbor- in asociere cu chimioterapia in stadiile avansate, pentru mase

tumorale mari- in profilaxia si tratamentul determinarilor SNC- poate fi aplicata

- localizat (ggl afectati)- extinsa (supra- sau subdiafragmatic)- iradiere ggl totala (supra si subdf)- iradiere corporeala totala

2. CHIMIOTERAPIA

14

Monochimioterapie cu agenti alchilanti (Chlorambucil, Ciclofosfamida) sau analogi purinici (Fludarabina), cu/fara Prednison

Polichimioterapia CVP ( ciclofosfamida, vincristin, prednison) CHOP (ciclofosfamida,doxorubicina, vincristin,

prednison) COEP( ciclofosfamida, vincristin, etoposid, prednison) FC(fludarabina, ciclofosfamida), FCM (fludarabina,

ciclofosfamida, mitoxantrona), FND(fludarabina,novantrone, dexametazona)

Chimioterapie de salvare Indicata in LNH agresive in care nu s-a obtinut RC cu

tratamentul chimioterapic standard Doze mari de Ifosfamida (I), Ara-C (A), Etoposid(E),

Carboplatin sau Cisplatin (C), Dexametazona (D) DHAP, ESHAP, ICE Urmata de transplant de celule stem in caz de

chimiosensibilitate

3. IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SI RADIOIMUNOTERAPIA

RITUXIMAB (anti CD20) RIT (radioimunoconjugate): Ibritumomab (antiCD20+

Ytrium), Tositumomab (antiCD20+Iod) ALEMTUZUMAB (antiCD52)- in LLC si LNH-T imunochimioterapie (R-CHOP, R-COP, RDHAP, etc)

4. INTERFERON- efect antitumoral, imunomodulator si antiviral- in LNH foliculare si LNH-T

5. NOI AGENTI TERAPEUTICI BENDAMUSTINA(RIBOMUSTIN)

- agent alkilant indicat in LNH-B recazute sau refractare- ca tratament de prima intentie in LNH indolente cu masa

tumorala mare BORTEZOMIB (VELCADE)

- inhibitor selectiv al proteasomului 26S care are ca rezultat oprirea ciclului celular si apoptoza

- in LNH de manta si LNH folicular, forme refractare VACCINARE IDIOTIP SPECIFICA

- in LNH foliculare

15

- generarea unui raspuns imun umoral si/sau celular al gazdei impotriva Atg specific tumorale

6. TRANSPLANTUL MEDULAR- indicatie : LNH agresive, care au raspuns la terapia de

salvare- la pacienti sub 50 ani, cu status de performanta bun- morbiditate si mortalitate crescuta

7. METODA “WATCH AND WAIT”- in LNH indolente, boala diseminata (stadiul III/IV Ann

Arbor)- in absenta simptomelor B, fenomenelor compresive,

citopenii imune

TRATAMENT ADJUVANT- hidratare - uricozuric- factor de crestere granulocitar in neutropenii febrile- profilaxie antibiotica si antifungica in neutropenii- eritropoetina in anemii- profilaxia cistitei hemoragice: Uromitexan- antiemetice: granisetron, ondansetron, benzodiazepine

COMPLICATII ALE BOLII

- fenomene compresive date de adenopatii : sindrom de VCS (mediastin), sindrom nefrotic (v renala), ascita+ limfedem ( v.porta)

- insuficiente parenchimatoase- complicatii autoimune : AHAI, PTI- complicatii infectioase in neutropenii postterapeutice

ALE TRATAMENTULUIo RADIOTERAPIA:

- Rr imediate: greata, varsaturi, astenie fizica, mielosupresie, mucozita

- pneumonite de iradiere+/- insuficienta respiratorie- pericardita de iradiere+/- tamponada- nefrite, enterite, colite, hepatite- hipotiroidie

o CHIMIOTERAPIA- Rr. Imediate: greata, varsaturi, diaree, alopecie- Cardiotoxicitate (antraccicline)- Toxicitate pulmonara (Bleomicina)- Sterilitate- Tumori solide (san, plaman, melanom, etc)

16

- SMD/LAM- posttransplant indeosebi

MONITORIZAREA PACIENTULUI- scopul tratamentului: obtinerea remisiunii complete

(RC)- supraveghem atat mentinerea RC dar si aparitia

complicatiilor tardive postterapeutice- in caz de RC: la fiecare 3 luni, in primii 2 ani, apoi, la

fiecare 3-6 luni, indefinit- Cele mai multe recaderi apar in primii 2 ani post tratament

dar s-au raportat si recaderi tardive ( la peste 5 ani) la un numar mic de pacienti

RASPUNS LA TRATAMENT- RC= disparitia semnelor clinice de boala, normalizarea

testelor paraclinice si a celor imagistice, considerate anormale inainte de inceperea tratamentului

- RP (remisiune partiala) = reducerea masei tumorale ganglionare cu 50-75% din volumul initial, scaderea dimensiunilor splinei, ficatului, cu examenul MO pozitiv sau irelevant

- NON-R (non-raspuns)= reducerea masei tumorale cu mai putin de 50%, boala stabila sau progresiva

17