METODE DOKUMENTASI KEBIDANAN

• Anjarwati, S. Si.T

• Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien

• Data demografik• Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik• Formulir persetujuan• Diagnosa• Pengobatan• Catatan perkembangan /kemajuan• Catatan secara berkesinambungan (flow

sheet)

• Catatan bidan• Keberadaan dokumentasi baik berbentuk

catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama bidan maupun lembaran tindakan (treatment)

• Catatan laboratorium• Laporan rontgen ( X – ray )• Ringkasan pasien pulang

Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan

Tujuh langkah Varney dalam SOAP

• Subjektif (Varney langkah 1)– Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui

anamnesis– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien

(ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)– Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

• Objektif (Varney langkah 1)

– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain

• Assessment (varney angkah 2, 3, 4)– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan)

data subjektif dan objektif • Diagnosis• Diagnosa/masalah potensial• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan

segera• Planning (Varney langkah 5, 6, 7)

– Pendokumentasian rencana, tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN

• Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah klien.

Jenis-jenis Catatan Perkembangan• SOAPIER

Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment

• SOAPIESubjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi

• SOAPIEDSubjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi. Dokumentasi

• SOAPSubjektif, Objektif, Assessment, Planning

• DAR (Data , Action, Respon)

SOAPIER

• Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

• Subjektif– Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi

mengenai kekhawatiran dan keluhannya)– Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

• Objektif– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,

pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain

• Assessment– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi

data subjektif dan objektif (kesimpulan)• Diagnosis/masalah• Diagnosa/masalah potensial• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan

segera

• Planning– Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan

hasil analisis dan interpretasi data• Implementasi– Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah

disusun• Evaluasi– Menilai hasil pelaksanaan tindakan

• Reassessment– Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil

pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan

S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective Data yang diobservasi A : Analisis Kesimpulan berdasarkan

data objektif dan subjektif P : Planning Apa yang dilakukan

terhadap masalah I : Implementation Bagaimana dilakukan E : Evaluation Respons pasen terhadap

tindakan keperawatan R : Revised Apakah rencana akan

dirubah

SOAPIE• Subjektif

– Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi

mengenai kekhawatiran dan keluhannya)– Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

• Objektif– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan

laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain

• Assessment– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan

objektif (kesimpulan)• Diagnosis/masalah• Diagnosa/masalah potensial• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

• Planning– Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan

hasil analisis dan interpretasi data

• Implementasi– Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah

disusun

• Evaluasi– Menilai hasil pelaksanaan tindakan

SOAPIED• Subjektif

– Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi

mengenai kekhawatiran dan keluhannya)– Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

• Objektif– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan

laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain

• Assessment– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan

objektif (kesimpulan)• Diagnosis/masalah• Diagnosa/masalah potensial• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

• Planning– Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan

hasil analisis dan interpretasi data• Implementasi– Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah

disusun• Evaluasi– Menilai hasil pelaksanaan tindakan

• Dokumentasi– Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh

langkah yang sudah dilakukan

SOAPFormat SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

• Subjektif– Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis– Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai

kekhawatiran dan keluhannya)– Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

• Objektif– Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan

laboratorium/pemeriksaan diag– nostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain

• Assessment– Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data

subjektif dan objektif • Diagnosis/masalah• Diagnosa/masalah potensial• Antisipasi diagnosa/masalah potensial/tindakan segera

• Planning– Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri,

kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up

Data Action Respon (DAR)

• Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D : Data.Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A : Action.Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah

R : Respons. Respons pasien terhadap tindakan perawat

sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN KEBIDANAN

PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

7 LANGKAH VARNEY 5 LANGKAH (KOMPETENSI

BIDAN)

SOAP NOTES

DATA DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF

DIAGNOSIS/MASALAH ASSESMENT / DIAGNOSIS

ANALISIS DAN INTERPRETASI

DIAGNOSIS ANTISIPASI

DIAGNOSIS /MASALAH POTENSIAL

TINDAKAN SEGERA

ANTISIPASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

KEBUTUHAN SEGERA UNTUK KONSULTASI, KOLABORASI

PLANNING:- KONSUL- TES DIAGNOSTIK /

LABORATORIUM- RUJUKAN- PENDIDIKAN / KONSELING- FOLLOW UP

PLANNING PLANNING (DOKUMENTASI IMPLEMENTASI):

ASUHAN MANDIRI KOLABORASI TES DIAGNOSTIK /

LAB KONSELING FOLLOW UP

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI

EVALUASI EVALUASI