SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….

Pendidikan : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….

Status Perkawinan : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

Nomor Handphone : ………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan

lulus seleksi penerimaan karyawan (i) Yayasan RSU Permata Madina, maka :

1. saya bersedia untuk mengikuti magang di lingkungan Yayasan RSU Permata

Madina.

2. saya bersedia untuk dilakukan tes/pemeriksaan kesehatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku di Yayasan RSU Permata Madina.

3. saya bersedia ditempatkan dimanapun wilayah kerja Yayasan RSU Permata

Madina berada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari

pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, …………………………2015 Yang Menyatakan, …………………………………………..

Materai Rp. 6.000,-