Materi sos bpjs kesehatan

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN

Kantor PusatBPJS KesehatanJl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

MEGA YUDHA RATNA PUTRAKepala Dep. Rekrutmen Peserta Pekerja Penerima Upah

PT. Askes (Persero)

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

PENGANTAR

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

REGULATOR

FASKES

BPJS KESEHATAN

PESERTA

KEPESERTAAN

KEPESERTAANUU NO. 24 TAHUN 2011

Pasal 14

Wajib bagi seluruh Penduduk IndonesiaDan

Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak

angkat yang sah dari peserta

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

IURAN

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

• PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)

• PPNPN : 5% dari Penghasilan tetap (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)

• PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja Maksimal pengali Gaji +Tj Tetap 2 x PTKP (K/1)

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

`` Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWATPPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)

KELAS II

1,5 x PTKP (K/1)Rp. 42.525.000/thRp. 3.543.750/bln

KELAS II

2 x PTPKP (K/1)Rp. 56.700.000/thRp.4.725.000/bl

KELAS I

MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN

BANK

2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)

1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan

CALON PESERTAKANTOR BPJS KESEHATAN

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA

BANKTeller / ATM

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr

2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account

3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

CONTOH KARTU

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Peserta Faskes Tk I :

dokkel, klinik, Puskesmas

Rumah Sakityang kerjasama dg

BPJS KesehatanKondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan


Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi


1. Administrasi pelayanan;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis;3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.11. Perawatan inap non intensif; dan12. Perawatan inap di ruang intensif.Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan

Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Kelas 2 : Rp.200.000,-

Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full protesa

Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat GerakTangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

KOORDINASI MANFAAT

JKN

• WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA

• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14

JKN

• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR • TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK

INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)

COB

• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA

• COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT

PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN – KOORDINASI MANFAAT

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Koordinasi Manfaat• Mengikuti sistem rujukan berjenjang• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan

Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• COB hanya bila naik kelas

FASKESKERJASAMA

BPJS KESEHATAN

• RAWAT INAP :• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati

dengan BPJS Kesehatan• Sistem rujukan ada perlakuan khusus• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun

naik kelas• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi

Tambahan/Badan Penjamin lain• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C

• PELAYANAN RJTL TIDAK DITANGGUNG

FASKES TIDAK

KERJASAMABPJS

KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

COB PELAYANAN KESEHATAN

--

PesertaPelayananBerkas klaim Rumah Sakit

BPJS Kesehatan

Askom/ Penjamin lain

Penggantian klaim sesuai tarif INACBG’s sesuai hak kelas Peserta

Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit atau INA CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s sesuai hak kelas Peserta atau sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Mekanisme Klaim pelayanan di Faskes BPJSK

Peserta

Alternatif 1

Alternatif 2

Reimburse

INA CBG’s

Selisih


Askom/ Penjamin lain BPJS Kesehatan

Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s paling tinggi setara RS tipe C

Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Mekanisme Klaim pelayanan Rawat Inap di Faskes Non

BPJSK

Peserta Reimburse

Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit

Alternatif 1

Alternatif 2


Askom/ Penjamin lain BPJS Kesehatan

Penggantian klaim adalah tarif INA CBG’s sesuai tipe RS yang ditetapkan oleh Menkes dan berdasarkan regionalisasi

Penggantian klaim sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis

Mekanisme Klaim pelayanan Gawat Darurat di Non Faskes

BPJSK

Peserta

Penggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit

Alternatif 1

Alternatif 2

Alternatif 3

Ruang Lingkup

Koordinasi

Koordinasi Manfaat

Pelayanan Kesehaan

Koordinasi Premi &

Iuran

Kordinasi Kepesertaan

Koordinasi Penagihan

Klaim

Koordinasi Sosialisasi

Koordinasi Sistem

Informasi

www.bpjs-kesehatan.go.id

ASURANSI TAMBAHAN KERJASAMA COBNO ASURANSI NO ASURANSI

1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Inonesia

11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG

2 PT Asuransi Sinar Mas 12 PT Avrost Assurance

3 PT Asuransi Tugu Mandiri 13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero)

4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya

5 PT Asuransi Axa Mandiri Financial Service

15 PT Asuransi Takaful Keluarga

6 PT Asuransi Axa Financial Indonesia

16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia

7 PT Lippo General Insurance 17 PT Asuransi Astra Buana

8 PT Arthagraha General Insurance 18 PT Asuransi Umum Mega

9 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk

10 PT Tugu Pratama Indonesia

FASILITAS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

TERIMA KASIH

Healthcare

Materi sos bpjs kesehatan