KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANAK & BERSALIN MUSLIMAT JOMBANG

NOMOR : 31A / RSAB’M / SK / V / 2009

TENTANG

PEMBENTUKAN UNIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS)

RUMAH SAKIT ANAK & BERSALIN MUSLIMAT JOMBANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANAK & BERSALIN MUSLIMAT JOMBANG

Menimbang : a Bahwa keselamatan pasien rumah sakit merupakan kewajiban moral bagi

seluruh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit.

b. Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri

Kesehatan RI pada tanggal 21 Agustus 2005 di Jakarta.

c. Bahwa sebagai tindak lanjut Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

perlu dibentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

d. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dalam

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Rumah Sakit

Anak & Bersalin Muslimat Jombang dengan struktur organisasi, keanggotaan

dan uraian tugas tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaiman

Diktum PERTAMA adalah sebagai berikut :

a. Tugas Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Membantu Direktur dalam hal menangani masalah-masalah yang

berkaitan dengan keselamatan pasien.

2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah

Keselamatan pasien rumah sakit.

3. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit.

4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program

keselamatan pasien rumah sakit.

5. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator, konsultasi,

monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien

rumah sakit.

6. Bersama-sama dengan bagian diklat RS melakukan pelatihan internal

keselamatan pasien rumah sakit.

7. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan

kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan

kejadian sentinel.

8. Memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke

KKPRS-PERSI

9. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke Pimpinan RS.

b. Tanggung Jawab Unit KPRS :

Ketua Unit Keselamatan Pasien Rumah sakit bertanggung Jawab kepada

Direktur Rumah Sakit.

KETIGA : Susunan keanggotaan dan kebijakan unit KPRS, pada lampiran surat

keputusan ini.

KEEMPAT : Masa Kerja keanggotaan Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah

selama 3 (tiga) tahun.

KELIMA : Biaya operasional Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibebankan pada

anggaran Rumah Sakit Anak & Bersalin Muslimat Jombang.

KEENAM : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : J O M B A N G PADA TANGGAL : 30 Mei 2009

RS Anak & Bersalin Muslimat Jombang

Dr. H. Suparmin, SpOG,M.SiD i r e k t u r

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANAK & BERSALIN MUSLIMAT JOMBANG.

NOMOR : 31A / RSAB’M / SK / V / 2009TANGGAL : 30 Mei 2009

SUSUNAN KEANGGOTAAN

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ANAK & BERSALIN MUSLIMAT JOMBANG

No. Kedudukan Dalam Tim K e t e r a n g a n

1.

2.

3.

Ketua merangkap anggota

Sekretaris merangkap anggota

Anggota

Dr. Heru Setiawan

Suryono, S.Kep.Ns

a. Dr. Rudy Vitraludyono

b. Dr. Sri Mujiati

c. Dr. Darwatik

d. Fitriyah Dhamayanti, SSi.Apt

e. Ida Nikmatul Ulfah, SE

f. Purwaningsih, S.Gz.

g. Dewi Ermawati, Amd.Kep.

h. Solichah, Amd.Keb

i. Sri Wilujeng, Amd.Kep

j. Titik Juaidah, Amd.Keb

k. Virnalisa Damayanti, Amd.Keb

l. Abdul Rouf

m. Charistiawan

n. Sukardi

o. Asep Junaefi

Jombang, 30 Mei 2009 Direktur RSAB Muslimat Jombang

Dr. H. Suparmin, SpOG, MSi

URAIAN JABATAN SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

Hasil Kerja

1. Program Kerja

2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja

3. Laporan Tahunan / Pelaksanaan Program

4. Laporan Root Cause Analisis

5. Laporan KTD

6. Informasi hasil analisis ” Kejadian Nyaris Cedera” dan ” Kejadian

Sentinel”

7. Analisis ketaatan DPJP

8. SPO Koordinasi dan transfer informasi

9. Konsep Kebijakan Keselamatan Pasien

10. Pertemuan berkala Sub Komite Keselamatan Pasien

11. Usulan program pendidikan berkelanjutan.

Uraian Tugas

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien

RS sesuai dengan standart akreditasi.

2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.

3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.

4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.

5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan

sumber daya rumah sakit.

6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause

analisis untuk KTD ” Kejadian Nyaris Cendera” dan ”Kejadian Sentinel”.

7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang PSDM untuk pelaksanaan

pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RS.

8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.

9. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD dan

”Kejadian Nyaris Cedera” serta ”Kejadian Sentinel”.

10. Memberikan informasi hasil analisis ”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian

Sentinel” ke semua unit kerja terkait.

11. Koordinasi dengan Komite Medis untuk kebijakan merancang koordinasi dan

transfer informasi di semua unit kerja,

12. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.

13. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer

Informasi.

14. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis dalam monitoring

tugas DPJP.

15. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan

anggota tim.

16. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada komite mutu.

Tanggung Jawab

Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di RSAB

Muslimat Jombang.

Wewenang

1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien

2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien

4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis

5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, ”Kejadian

Nyaris Cedera” serta ”Kejadian Sentinel”

6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit kerja

7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Sub Komite Rekam Medis

8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP

9. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan pasien untuk

seluruh karyawan kepada bidang PSDM melalui komite mutu.

Syarat Jabatan

1. Dokter atau tenaga kesehatan lain

2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien

3. Koordinatif dan responsif.

2. Nama Jabatan : Wakil Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

Hasil Kerja

Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua sehingga menghasilkan :

1. Program Kerja

2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja

3. Laporan Tahunan / Pelaksanaan Program

4. Laporan Root Cause Analisis

5. Laporan KTD

6. Informasi hasil analisis ” Kejadian Nyaris Cedera” dan ” Kejadian Sentinel”

7. Analisis ketaatan DPJP

8. SPO Koordinasi dan transfer informasi

9. Memberikan informasi hasil analisis ” Kejadian Nyaris Cedera” dan ” Kejadian Sentinel”

10. Konsep Kebijakan Keselamatan Pasien

11. Pertemuan berkala Sub Komite Keselamatan Pasien

Uraian Tugas

Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua untuk :

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai

dengan standart akreditasi.

2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.

3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.

4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.

5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan sumber daya

rumah sakit.

6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause analisis untuk

KTD ” Kejadian Nyaris Cendera” dan ”Kejadian Sentinel”.

7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang PSDM untuk pelaksanaan pendidikan

berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RS.

8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP Sentinel ke semua

unit kerja terkait.

9. Koordinasi dengan Komite Medis untuk kebijakan merancang koordinasi dan transfer

informasi di semua unit kerja,

10. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.

11. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.

12. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.

13. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan anggota tim.

Tanggung Jawab

Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di RSAB

Muslimat Jombang.

Wewenang

1. Mendelegasikan tugas pada tim keselamatan pasien

2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien

4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis

5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, ”Kejadian

Nyaris Cedera” serta ”Kejadian Sentinel”

6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit kerja

7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Sub Komite Rekam Medis

8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP

Syarat Jabatan

1. Dokter atau tenaga kesehatan lain

2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien

3. Koordinatif dan responsif.

3. Nama Jabatan : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

Hasil Kerja

1. Instrumen akreditasi up todate

2. Konsep program dan laporan tahunan

3. Time Schedule kegiatan tahunan

4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan.

5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien, KTD,

”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian Sentinel”, evaluasi DPJP.

Uraian Tugas

Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang isu-isu keselamatan

pasien rumah sakit

1. Menyusun konsep program keselamatan pasien

2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala monitoring

dan evaluasi

3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program

4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien

5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD ”Kejadian Nyaris Cedera”

dan ”Kejadian Sentinel”.

6. Menyediakan data

7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan RS

bersama Sub bid Diklat

8. Mendokumentsa dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator keselamatan

pasien

9. Update data, laporan dan dokumen disekretariat

10. Dokumentasi sekretariat

Tanggung jawab :

Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator keselamatan pasien Sub

Komite Keselamatan Pasien RSAB Muslimat.

Wewenang

1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.

2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.

3. Meminta laporan dari anggota Sub Komite Keselamatan Pasien

4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan

berkelanjutan.

5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan

pasien.

Syarat Jabatan

1. Tenaga kesehatan

2. Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien

3. Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.

4. Nama Jabatan : Aggota Sub Komite Keselamatan Pasien

Hasil Kerja

1. Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis

2. Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai wilayahnya.

3. Melakukan ronde pengamatan mutu dan keselamatan pasien sesuai wilayah kerjanya.

Uraian Tugas

1. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen

keselamatan pasien

2. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan

perkembangan dan kebutuhan pelayanan.

3. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD ”Kejadian

Nyaris Cedera” dan ”Kejadian Sentinel” serta indikator keselamatan pasien.

Tanggung Jawab

Terlaksananya program pelaporan KTD,”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian Sentinel”,

RSAB Muslimat Jombang dan monitoring indikator keselamatan pasien

Wewenang

1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO

2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, ”Kejadian Nyaris Cedera” dan

”Kejadian Sentinel” serta indikator keselamatan pasien

3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan

Syarat Jabatan

1. Karyawan rumah sakit

2. Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien

3. Kemauan melakukan koordinasi

5. Nama Jabatan : Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan

keselamatan pasien

Hasil Kerja :

1. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien.

2. Laporan KTD ,”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian Sentinel” serta indikator

keselamatan pasien dan indikator mutu di unit kerja

Uraian Tugas

1. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan pasien di unit

kerja

2. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator keselamatan pasien

3. Membuat dokumentasi laporan KTD, ,”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian

Sentinel” di unit kerja

4. Menindak lanjuti pelaporan KTD ,”Kejadian Nyaris Cedera” dan ”Kejadian Sentinel

Sub Komite Keselamatan Pasien.

5. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, Juknis keselamatan pasien dan

mutu di unit kerjanya.

6. Bersama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator mutu, indikator

keselamatan pasien

Tanggung Jawab

Terlaksananya program keselamatan pasien dan program mutu di unit kerja.

Wewenang

1. Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas

2. Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan tugas

3. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan

evaluasi unit kerja dalam bidang mutu dan keselamatan pasien

Syarat Jabatan

1. Karyawan rumah sakit, ditunjuk oleh direktur

2. bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif

KEBIJAKAN DIREKTUR PERIHAL

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Kebijakan Direktur RSAB Muslimat Jombang tentang Keselamatan Pasien :

1. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinannya terjadinya kejadian tidak

diharapkan.

2. Setiap pasien selama di rawat di rumah sakit diberikan asuhan medis oleh Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ).

3. RSAB Muslimat Jombang mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan

tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

4. RSAB Muslimat Jombang menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin

koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

5. RSAB Muslimat Jombang mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,

memonitor dan mengevaluasi kerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara

intensif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan untuk meningkatkan

kerja serta keselamatan pasien

6. Direktur RSAB Muslimat Jombang :

a. mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara

terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “ Tujuh Langkah Menuju

Keselamatan Pasien Rumah sakit”

b. menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan

pasien dan program menekan atau mengurangi kejadian tidak diharapkan

c. mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu

berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien

d. mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan

meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien

e. mengukur dan mengkaji efektifitas dan kontribusi dalam meningkatkan kinerja

rumah sakit dan keselamatan pasien

7. Rumah Sakit mendidik staf tentang keselamatan pasien melalui:

a. pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan

jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas

b. pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan

memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam

pelayanan pasien

8. RSAB Muslimat Jombang mengembangkan komunikasi staf dalam pelaksanaan

keselamatan pasien

9. RSAB Muslimat Jombang mengembangkan budaya pelaporan keselamatan pasien

dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit

10. Pengorganisasian : Unit KPRS dibawah Direktur rumah sakit.

11. Unit keselamatan pasien secara berkala :

a. membahas laporan IKP dengan metode RCA ( Root Cause Analisis ).

b. Mencegah terjadinya kesalahan lebih luas.

c. Monitoring dan evaluasi dan melaporkan kepada Direktur

12. Di unit kerja setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi insiden sesuai

dengan alur pelaporan IKP.

13. Di setiap unit kerja membuat sensus harian yang dilakukan secara berkala pada Unit

KPRS.

14. Unit KPRS menganalisa sensus harian dari unit kerja dan memberikan hasil analisa

kepada direktur RS melalui Komite Medik.

15. Unit KPRS memberikan masukan kepada direktur untuk membuat kebijakan dalam

membuat kebijakan dalam pelaksanaan keselamatan pasien.

Jombang, 30 Mei 2009 Direktur RSAB Muslimat Jombang

Dr. H. Suparmin, SpOG, MSi