BORANG BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016 BK-01 [1/2016]

[PERCUMA] KERAJAAN MALAYSIA

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

BAHAGIAN D: MAKLUMAT WARIS

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport

Nama Waris (seperti dokumen pengenalan)

No. Telefon

Tarikh

HUBUNGAN (Pasangan / Ibu / Bapa /

Anak)

Tandatangan / Cap Ibu Jari

No. Pengenalan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2016

Saya

Nama Pemohon

No. MyKad

AKUAN

Pusat Penerimaan / Cawangan

Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016.

Tarikh dan Cap Terima

Tarikh Terima

BAHAGIAN A:

No. MyKad

B3

B4

Jantina

Nama Penerima:

Status Perkahwinan

Pekerjaan

Tandatangan:

1 = Lelaki 2 = Perempuan

Tarikh Semakan:

1 = Kahwin 3 = Bujang

………………………………………………

2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

Nama

………………………………………………

(seperti MyKad)

………………………………………………

B2

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

B1

B6 No. Telefon Rumah

B9

B10

Nama Bank

No. Akaun Bank (Akaun Persendirian)

B8

B11 Alamat e-Mel

-

B12 Alamat Surat- Menyurat Terkini

Poskod Bandar

B7 No. Telefon Bimbit

-

1 = Bekerja Sendiri

3 = Tidak Bekerja

2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)

Tarikh Perceraian / Kematian Pasangan * (* Potong yang tidak berkenaan)

B5

Hari Bulan Tahun

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566 Tarikh Tutup Permohonan BR1M 2016 pada 31/12/2015 *

*Tertakluk kepada pindaan

KATEGORI PERMOHONAN

Permohonan Baru *

Kemas Kini Maklumat * *Sila tanda () yang mana berkenaan

MAKLUMAT PEMOHON BAHAGIAN B:

Negeri

PASANGAN

TANGGUNGAN

SENDIRI

C3

C2

C4

C5

C1

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C5) RM

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport

Nama (seperti dokumen pengenalan)

Pendapatan Kasar Bulanan (RM)

D1

No. Lokasi Borang Permohonan

A1 A2

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM )

Nota : Hanya waris yang didaftarkan sahaja yang layak untuk menuntut Skim Khairat Kematian

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016

Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2016. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BR1M Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), https://ebr1m.hasil.gov.my. Penghantaran secara faks dan e-mel adalah TIDAK DITERIMA.

PERATURAN

1. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.

2. Ketua isi rumah yang layak:

i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja

ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM4,000 dan ke bawah:

Berkahwin;

Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan;

Bujang yang mempunyai tanggungan (dalam rumah yang sama).

iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1956 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan

ke bawah.

3. Individu yang layak:

i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja

ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1995 dan ke bawah) dengan

jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.

4. Penerima e-Kasih perlu membuat permohonan BR1M 2016.

5. Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) adalah tidak layak untuk memohon BR1M.

6. Maklumat pemohon akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia seperti berikut:

Bil. Nama Agensi Bil. Nama Agensi

1. Jabatan Pendaftaran Negara 7. Polis Diraja Malaysia

2. Angkatan Tentera Malaysia 8. Kumpulan Wang Simpanan Pekerja

3. Jabatan Akauntan Negara Malaysia 9. Kumpulan Wang Amanah Pencen

4. Jabatan Perkhidmatan Awam 10. Jabatan Pengangkutan Jalan

5. Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 11. Kementerian Pendidikan Tinggi

6. Jabatan Agama Islam Negeri 12. Suruhanjaya Syarikat Malaysia

Nota: Tertakluk kepada sebarang perubahan.

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI

Ruang Perkara Penerangan

B1 Nama Nama seperti di MyKad.

B2 No. MyKad Nombor pengenalan seperti di MyKad.

B3 Jantina 1 = Lelaki; 2 = Perempuan

B4 Status Perkahwinan 1 = Kahwin; 2 = Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda; 3 = Bujang; Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat pasangan) mesti diisi.

B5 Tarikh Perceraian / Kematian Pasangan Potong yang tidak berkenaan. Jika status B4=2, dokumen Perceraian atau Kematian Pasangan perlu dikemukakan.

B6 No. Telefon Rumah Sila pastikan maklumat ini adalah betul dan tepat. Maklumat ini akan digunakan untuk tujuan rasmi LHDNM menghubungi jika maklumat lanjut diperlukan. B7 No. Telefon Bimbit

B8 Pekerjaan 1 = Bekerja Sendiri; 2 = Penggajian (makan gaji / upah); 3 = Tidak Bekerja

B9 Nama Bank Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.

B10 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi dengan Nombor Akaun Persendirian atas nama pemohon yang didaftarkan dengan nombor MyKad sahaja. (Akaun Pinjaman, Bersama dan Syarikat adalah TIDAK DIBENARKAN)

B11 Alamat e-Mel Sila pastikan maklumat ini adalah betul dan tepat. Maklumat ini akan digunakan untuk tujuan rasmi LHDNM.

B12 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI “0” DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN

Ruang Perkara Penerangan

C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi.

C2 Pasangan Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.

C3 – C5 Tanggungan 1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi. 2. Maklumat sendiri dan pasangan tidak dibenarkan dalam ruangan ini. 3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi tanggungan

yang mempunyai pendapatan.

BAHAGIAN D : MAKLUMAT WARIS

1. Waris yang didaftarkan oleh pemohon adalah wakil sah untuk sebarang urusan berkaitan BR1M. 2. Skim Khairat Kematian sebanyak RM1,000 hanya layak diberi kepada waris yang didaftarkan di Bahagian D penerima BR1M kategori Isi Rumah dan

Warga Emas yang meninggal dunia di dalam tempoh 1 Januari 2016 sehingga 31 Disember 2016 3. Waris akan menerima Skim Khairat Kematian dan baki BR1M yang belum dituntut sekiranya menepati syarat para 2.

Ruang Perkara Penerangan

D1

Hubungan Waris perlulah terdiri daripada Pasangan / Ibu / Bapa / Anak. Waris juga boleh sama dengan maklumat Pasangan / Tanggungan seperti yang tercatat pada Bahagian B. Nama Waris

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport

Nombor pengenalan waris seperti di dokumen pengenalan.

No. Telefon Sila pastikan maklumat ini adalah betul dan tepat. Maklumat ini akan digunakan untuk tujuan rasmi LHDNM menghubungi jika maklumat lanjut diperlukan.

AKUAN

Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.