PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
No Risiko Skor Tgl 6-
10-15
Tgl 7-
10-15
Tgl 8-
10-15
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3
bulan terakhir
( ) Tidak
( ) Ya
0
25
2 Diagnosis sekunder >1
( ) Tidak
( ) Ya
0
25
3 Ambulasi berjalan
( ) Bedrest/dibantu perawat
( ) Penyangga/tongkat/walker/threepot/kursi
roda
( ) Mencengkeram furniture
0
15
30
4 Terpasang IV line/pemberian heparin/obat lain
yang digunakan mempunyai efek sampik jatuh
( ) Tidak
( ) Ya
0
20
5 Cara berjalan/berpindah
( ) Normal/bedrest/imobilisasi
( ) Kelelahan dan lemah
( ) Keterbatasan/terganggu
0
10
20
6 Status mental
( ) Normal/sesuai kemampuan diri
( ) Lupa keterbatasan diri/ penurunan
kesadaran
0
15
Total skor
Ket:
Skor >51 risiko tinggi
Skor 25-50 risiko rendah
Skor 0-24 tidak berisiko
VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP)
No. Keadaan IV line
S
K
O
R
Skor Hari Perawatan Ke
1
Tgl
...
2
Tgl
...
3
Tgl
...
4
Tgl
...
5
Tgl
...
1 IV line nampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tanda berikut jelas:
- sedikit nyeri dekat IV line
- sedikit kemerahan dekat IV line
1
3 Dua dari tanda berikut ialah:
- nyeri pada IV line
- kemerahan
- pembengkakan
2
4 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata:
- nyeri sepanjang kanul
- kemerahan
- pembengkakan
3
5 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata:
- nyeri sepanjang kanul
- kemerahan
- pembengkakan
- vena teraba keras
4
6 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata:
- nyeri sepanjang kanul
- kemerahan
- pembengkakan
- vena teraba keras
- pireksia
5
SKOR
Nama dan Paraf yang melakukan penilaian
Keterangan:
0 : Tidak Ada Tanda phlebitis
1-2 : Tahap Awal Phlebitis
3-4 : Awal Trombophlebitis
5 : Stadium Lanjut Thromboplebitis
INSTRUMEN PENILAIAN NYERI
VISUAL AID SCALE (VAS)
Pencetus
(P)
Kualitas
(Q)
Lokasi
(R)
Skala
(1-10) (S)
Waktu
(T)
Penyebab nyeri
hilang/berkurang
No. Skala nyeri
S
K
O
R
Skor Hari Perawatan Ke-
.....
Tgl
.....
.....
Tgl
.....
......
Tgl
.....
......
Tgl
.....
......
Tgl
.....
.....
Tgl
.....
.....
Tgl
.....
.....
Tgl
.....
.....
Tgl
.....
1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
□ Nyeri Sangat Ringan
□ Nyeri Tidak Nyaman
□ Nyeri Dapat Ditoleransi
1
2
3
3. Moderate
□ Menyusahkan
□ Sangat menyusahkan
□ Nyeri hebat
4
5
6
4. Severe
□ Sangat hebat
□ Sangat menyiksa
□ Tak tertahankan
□ Tak dapat diungkap-
ungkap
7
8
9
10
TOTAL SKOR
Nama & paraf yang
melakukan penilaian
Keterangan : 0 = Relaxed and comfortable 1-3 = Mild discomfort 4-6 = Moderate pain 7-10 = Severe discomfort
discomfort/pain
PENILAIAN DEKUBITUS (NORTON SCALE)
Parameter Finding
S
K
O
R
Skor Hari Perawatan Ke-
1
Tgl
...
2
Tgl
...
3
Tgl
...
4
Tgl
...
5
Tgl
...
6
Tgl
...
7
Tgl
...
Kondisi Fisik
Good/baik 4
Fair/cukup baik 3
Poor/buruk 2
Very bad/sang buruk 1
Kondisi
Mental
Alert/waspada 4
Apathetic/apatis 3
Confused/bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Apktivitas
Ambulant/dapat berpindah 4
Walk with help/berjalan dengan
bantuan 3
Chairbound/terbatas di kursi 2
Bedbound/terbatas ditempat tidur 1
Mobilitas
Full/penuh 4
Slightly/limited/sedikit terbatas 3
Very limited/sangat terbatas 2
Immobile/tidak/sulit bergerak 1
Inkontinensia
None/tidak ngompol 4
Occasional/kadang-kadang 3
Usually urine/biasanya urin 2
Urine and feces/urin dan feses 1
TOTAL SKOR
Nama & Paraf yang melakukan penilaian
Keterangan:
Skor <14 berisiko tinggi dekubitus
Kepuasan Pasien
No.
Karakteristik
Sanga
t
Tidak
Puas
Tidak
Puas
Puas Sanga
t Puas
1.
a.
REABILITY (KEANDALAN)
Perawat mampu menangani masalah perawatan Anda dengan
tepat dan profesional
b. Perawat mampu memberikan informasi tentang fasilitas yang
tersedia, cara penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di
RS.
c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang
harus dipatuhi dalam perawatan anda.
d. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang
harus dilarang dalam perawatan anda.
e. Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan ketika Anda
membutuhkan.
2.
a.
ASSURANCE (JAMINAN)
Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang anda
rasakan
b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan
perawatan yang diberikan kepada Anda
c. Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang keadaan
Anda.
d. Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu
dengan Anda
e. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan
jerawatan kepada Anda.
3.
a.
TANGIBLES (KENYATAAN)
Perawat memberi informasi tentang administrasi yang
berlaku bagi pasien rawat inap di RS
b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan kerapihan ruangan
yang Anda tempati.
c. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan
yang digunakan.
d. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar
mandi dan toilet.
e. Perawat selalu menjaga kerapihan dan penampilannya.
4.
a.
EMPHATY (EMPATI)
Perawat memberikan informasi kepada Anda tentang segala
tindakan perawatan yang akan dilaksanakan.
b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila Anda
membutuhkan.
c. Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan Anda
seperti mengukur tensi, suhu, nadi, pernafasan dan cairan
infus.
d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang
pangkat/status tapi berdasarkan kondisi.
e. Perawat perhatian dan memberi dukungan moril terhadap
keadaan Anda (menanyakan dan berbincang-bincang tentang
keadaan Anda)
5.
a.
RESPONSIVENESS (TANGGGUNG JAWAB)
Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada Anda ketika
mengalami kesulitan walau tanpa diminta.
b. Perawat segera menangani Anda ketika sampai di ruangan
rawat inap
c. Perawat segera menangani Anda ketika Anda berjalan, BAB,
BAK, ganti posisi tidur dan lain-lain
d. Perawat membantu Anda untuk memperoleh obat
e. Perawat membantu Anda untuk pelaksanaan pelayanan foto
dan laboratorium
Perawat segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
PERAWATAN DIRI
Lingkari sesuai dengan kondisi pasien!
A: Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B: Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C: Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas
D: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas
E: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas
F: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi diatas
G: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi diatas
PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini!
1. Apakah anda mengetahui penyakit anda?
Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………
2. Apakah anda mengetahui penyebab penyakit anda?
Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………
3. Apakah anda mengetahui tanda gejala dari penyakit anda?
a. Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………
4. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan tentang penyakit anda?
Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………
5. Apakah anda mengetahui cara mencegah penyakit anda?
a. Ya Tidak
Jika iya, sebutkan………….
SKALA PERINGKAT KECEMASAN DIRI ZUNG SELF
No. PERNYATAAN Tidak
pernah
Kadang-
kadang
Sebagian
Waktu
Hampir
setiap
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari
biasanya
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali
3. Saya mudah marah atau merasa panik
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan
hancur berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja
dan tidak ada hal buruk akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar.
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher dan
nyeri punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah
10. Saya merasa jantung saya berdebar-debar
11. Saya merasa pusing tujuh keliling
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu
13. Saya dapat bernafas dengan mudah
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa
dan kesemutan
15. Saya terganggu jari-jari tangan dan kaki mati
rasa dan kesemutan
16. Saya sering buang air kecil
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam
dengan baik.
20. Saya mimpi buruk.
Tidak pernah = skor 1
Kadang-kadang = skor 2
Sebagian waktu = skor 3
Hampir setiap waktu = skor 4
Rentang penilaian 20-80dengan pengelompokan antara lain:
1. Skor 20-44: normal/tidak cemas.
2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat
Recommended
