1

TULBURARILE HIDRICE CU MODIFICĂRI ALE OSMOLALITĂȚII EXTRACELULARE

Hipotonia osmotică extracelulară• Hiponatremia absoluta• Hiponatremia relativa

HIPOTONIA OSMOTICĂ EXTRACELULARĂ - Hiponatremia –

Hipotonia osmotică extracelulară apare prin scăderea natremiei. De obicei, hiponatremia este asociată cu hipocloremie.Hipoglicemia, chiar severă, nu determină scăderea osmolarităţii extracelulare cu mai mult de 3-4 mosm/l (scădere nesemnificativă clinic).

Hiponatremie: concentraţie serică a Na+ < 135 mEq/LHiponatremia poate fi:- absolută (capitalul total de Na este scăzut), prin pierderi din spațiul EC de lichid hiperton (pierderi predominante de Na, în raport cu apa);- relativă (capitalul total de Na este normal), prin acumulare/retenție în spațiul EC de lichid hipoton (retenție predominantă de apă, în raport cu Na).

2

Aldosteronul

AldosteronROLUL IN HOMEOSTAZIA Na+

Aldosteronul menține nivelul fiziologic de Na+ care fluctuează, în funcție de:- aportul de sare;- variațiile volemiei.Stimularea sintezei de aldosteron se produce prin: - activarea sistemului renină-angiotensină;- hiperpotasemie (depolarizează membrana celulelor secretoare de aldosteron).Renina este sintetizată si depozitată în celulele juxtaglomerulare renale sub formă inactivă(prorenina). Eliberarea reninei în circulație este controlată de:a. scăderea TA prin:1. baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente renale, stimulați de scăderea presiunii de perfuzie arteriolară;2. baroreceptorii cardiaci și sistemici → activează sistemul nervos simpatic → creșterea catecolaminelor circulante stimulează celulele juxtaglomerulare prin receptorii β1– adrenergici.

3

b. reducerea concentrației Na+ și Cl– din fluidul tubular→ stimulare directă a celulelor din macula densa (celule musculare specializate, la nivelul ramului ascendent al ansei Henle.

Renina produsă de către rinichi și eliberată in sânge clivează (în plasmă) angiotensinogenul produs de ficat →angiotensina I.- Angiotensina I este clivată de enzima de conversie a angiotensinei I (E.C./A.C.E.) produsă în principal în vasele sanguine din plămâni → angiotensina IIcu efecte:- vasoconstricție- cresterea secreției de aldosteron-creșterea tensiunii arteriale.

Aldosteronul- mecanismul de acțiune la nivelul segmentului

distal al nefronului Rolul aldosteronului în reabsorbția Na+ și în

eliminarea K+

4

Segmentul distal al nefronului (jumatatea distală a TCD și tubii colectori) este sediul reglarii finale a eliminarii renale de Na+.Aldosteronul are la acest nivel în primul rând acțiuni genomice, după ce este transportat în nucleu de Hsp.(heat shock protein) – proteinele șocului caloric. In nucleu, aldosteronul induce expresia:- mai multor enzime:- Sgk1 (Serum - and glucocorticoid - regulated kinase): blochează degradarea canalelor epiteliale de Na+ active în polul luminal (ENaC) prelungind durata de viață și activitatea acestora. Canalele ENaC permit reabsorbția electrogenă de Na+→ creează un gradient electric între spațiul intracelular și lumenul tubular→ activează canalele de K+ (ROMK și BK) → crește eliminarea de K+- With no lysine kinase 1 (WNK1) - kinaza care nu prezintă lizina in domeniul catalitic (clasa de serin/treonin-kinaze la care lizina din domeniul catalitic este înlocuită cu cisteina). In TCD, WNK1 inhibă WNK4, iar WNK4 inhibă cotransportorul Na/Cl tiazid sensibil.Crescând sinteza de WNK1 este oprită acțiunea WNK4 și se deblochează canalul NCC → crește reabsorbția eletroneutră de Na+ (reabsorbție la schimb cu Cl-)- subunităților canalelor epiteliale de Na+ (ENaC)

Rolul aldosteronului în elimina rea sarcinilor acideAcțiunea aldosteronului în celulele intercalate de tip A.La acest nivel funcționează H+-ATP-aza care permite reabsorbția a 10-15% din HCO3 filtrat.Inserția pompei de H+ în membrana celulelor intercalate și în TC este:- stimulată de excesul de sarcini acide → poate crește concentrația H+ secretat până la valori de 900 de ori mai mari față de normal- Aldosteronul:- stimulează direct H+-ATP-aza- Indirect: creșterea reabsorbtiei de Na+ din celulele principale creează o stare de relativă electronegativitate în lumenul tubular care facilitează secreția H+ și reabsorbția pasivă aHco3 din lumen.

Aldosteronul

5

- rolul în menținerea echilibrului hidro-electrolitic –

În privinta efectelor asupra echilibrului hidro-electrolitic, actiunea aldosteronului poate fi sintetizata în:- retentie electrogenă de Na+ si eliminare compensatorie de K+ (prin mecanismul mediatde SGk1) și/sau H+- retenție electroneutră de Na+ prin cresterea activitatii cotransportorului Na/Cl(NCC) tiazid sensibil.- eliminarea de sarcini acide prin acțiunea stimulatoare asupra H+-ATP-azei luminale- Reabsorbția H2O secundară reabsorbției Na+De aceea, în deficitul de aldosteron apar:- hiponatremia;- hipernatriuria,- hiperpotasemia;- acidoza metabolică (prin pierderi de HCO3 și Cl-)- deshidratarea EC.

HIPOTONIA OSMOTICĂ EXTRACELULARĂA. Hiponatremia absolută- prin pierderi renale de Na -

Deficitul de mineralocorticoiziDeficitul de mineralocorticoizi poate fi primar, secundar sau terțiar.

6

1. Deficitul primar este indus de afectarea directă (bilaterală) a glandelor suprarenale (SR)→ hiponatremie hipovolemică

2. Deficitul secundar apare prin leziuni hipotalamice/hipofizare care induc scăderea producției de ACTH și deglucorticoizi și, secundar, scăderea sintezei demineralocorticoizi la nivelul SR→ hiponatremie euvolemică.Glucocorticoizii exercită un efect de feedback negativasupra secreției de ADH. In absența lor → nivelul ADHeste crescut → hiponatremie euvolemică.

ACTH Functii ACTH stimulează glandele corticosuprarenale, prin atașarea la

receptorii situați pe suprafața celulelor din cortexul adrenal. Astfel, prin stimularea

regiunii

fasciculare (creștere a secreției rapidă, în 7-8 minute), sunt produși cortizolul

corticosteronul;

glomerulare, sunt produși hormonii mineralocorticoizi: aldosteronul și

corticosteronul;

reticulare, sunt produși unii androgeni: dehidroepiandrosteron și androstenediona.

3. Deficitul terțiar apare ca efect al inhibării sintezei de CRH

7

la nivel hipotalamic (secundar administrării prelungite deglucorticoizi)→ cu scăderea ACTH-ului hipofizar → scădereasintezei de gluco- și de mineralocorticoizi în SR.CRH Functii Funcția sa principală este stimularea sintezei pituitare de ACTH, 

Deficitul primar de mineralocorticoizi

Deficitul primar de mineralocorticoizi este indus de afectarea directă (bilaterală) a glandeisuprarenale, în diverse situații patologice: I. Insuficienta corticosuprarenaliană (ICSR) acuta: SindromulWaterhouse – Friderichsen II. ICSR cronică (Boala Addison) III. Tulburările ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi* Ex: Deficitul de 21 hidroxilază.

1. Sindromul Waterhouse – Friderichsen: formă de insuficiență corticosuprarenală (ICSR) acută

Mecanismul ICSR acute din sdr. W-F- infecțiile acute la un organism predispus (în specialcopii) → septicemie complicată cu CID (afecteazăși țesutul glandular) → tromboze ale venelorsuprarenale → hemoragie și necroză SR bilaterală* cel mai frecvent (80% dintre cazuri), apare însepticemia cu meningococ.- La adult: factori favorizanti ai hemoragiei nontraumatice a SR:- Complicație a CID- Sindromul antifosfolipidic- Trombocitopenia indusă de heparină- Tratament anticoagulant- Tumoră suprarenaliană

8

2. ICSR cronică (Boala Addison) se caracterizează prin pierdere progresivă de țesut cortical al SRcare induce: - deficit de glucocorticoizi - deficit de mineralocorticoizi.

Mecanisme de producere a ICSR cronice:- autoimun (80% dintre cazuri)- infecțios:- TBC diseminată (în trecut, cea mai frecventă cauză);- în SIDA, ICSR poate fi secundară:- infecției cu citomegalovirus, cryptococcus, toxoplasma- infectiei tuberculoase- infiltrarii sarcomatoase (sdr. Kaposi) – afectare non infecțioasă a SR ce poateapărea în forme avansate de SIDA- infiltrare tumorala, în metastaze SR bilaterale etc.- depuneri de Fe (hemocromatoza) sau amiloid (amiloidoza) în SR.

3. Tulburările ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi situate la diferite nivele ale sintezei corticoizilor → acumularea compusului din amonte si deficitul celui final. * Deficitul de 21 hidroxilază (HIPERPLAZIA ADRENALĂ CONGENITALĂ) determină:- acumulare de 17-hidroxiprogesteron si sinteză excesivă de androgeni (în prezenta stimulilor fiziologiciai steroizilor sexuali) → semne de virilizare (sindrom suprareno-genital):• virilizare la fete (hirsutism, modificări labiale, hermafroditism);• la băieți, macrogenitosomie;• la ambele sexe: pubertate precoce,maturizare prematură a epifizelor osoase(statură finală joasă) - deficit de cortizol → hipersecreție de ACTH, cuhiperplazie CSR (cea mai frecventă formă de

9

hiperplazie adrenală congenitală) - deficit de aldosteron →- hiponatremie;- hiperpotasemie;- acidoză metabolică;- deshidratare.

2.Deficitul secundar de mineralocorticoizi apare prin leziuni hipofizare care induc scăderea producției.de ACTH și, secundar, scăderea sintezei de mineralocorticoizi la nivelul SR.

Mecanisme de producere a deficitului secundar de mineralocorticoizi

- distructia tisulară: tumori hipofizare (de obicei, apare panhipopituitarism)

Mecanismul poate fi :- direct, datorat creșterii tumorale propriu zise care inlocuieste

tesutul hipofizarsecretant sau- secundar iradierii in scop terapeutic- insuficiența circulatorie: hemoragii severe în timpulnașterii/în postpartum-ul imediat- Insuficiență hipofizară postpartum (sindromulSheehan) – apoplexia pituitarăMecanism de apariție: Hemoragia intra saupostpartum → hipovolemie → infarctizari la nivelulhipofizei- mecanism autoimun: în boli autoimune cu sinteză deanticorpi antihipofizari- mecanism inflamator cronic (granulomatos) pituitar:

în TBC, sarcoidoză, granulomatoză Wegener etc.

3. Deficitul tertiar de mineralocorticoizi apare ca efect al inhibării sintezei de CRH la nivel hipotalamic(secundar administrării prelungite de glucorticoizi) →

10

scăderea ACTH-ului hipofizar și a sintezei de mineralocorticoizi la nivelul SR

ICSR acută apare (cel mai frecvent) la pacienți cu ICSR cronică (Boala Addison), în tratament cronic de substituție.

Mecanism de producere a ICSR acute la pacienți cu ICSR cronică- pacienții nu cresc dozele de glucocorticoizi exogeni înperioade de stres (infecții, intervenții chirurgicale,traumatisme, etc.), când există necesități crescute deglucocorticoizi;- la acești pacienți, feedback-ul hipotalamic estedeficitar (secundar administrării cronice deglucorticoizi): este inhibată sinteza de CRH la nivelhipotalamic → eliberarea de ACTH la nivel hipofizarNU se produce in conditii de stres→ nu creste nici sinteza de glucocorticoizi,

nici cea de mineralocorticoizi.

Alte cauze ce determină un deficit sau contracarează acțiunea mineralocorticoizilor

- administrarea cronică de heparină inhibă secreţia de aldosteron prin reducerea numărului șiscăderea afinității receptorilor pentru angiotensină II (din zona glomerulosa a corticosuprarenalei)- administrarea de diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) determină blocarea transportorului Na-K lanivelul tubului contort distal.Tiazidele nu inhibă mecanismul de concentrare renală: în prezența tiazidelor, ADH își menținecapacitatea de retenție hidrică, spre deosebire de diureticele de ansă care blocheazătransportorul NaK2Cl, blocand mecanismul contracurent și reducând efectul ADH→ De aceea, tiazidele sunt asociate mai frecvent cu hiponatremie decât diureticelede ansăMecanism: Tiazidele → pierdere de Na+ fără pierdere de apă → hiponatremie absolută

11

HIPOTONIA OSMOTICĂ EXTRACELULARĂA. Hiponatremia absolută- prin pierderi renale de Na -

Sindroame cu pierdere renală de sare

1. Pseudohipoaldosteronism tip I: afecțiune ereditară caracterizata prin mutații ale genelor:- receptorilor mineralocorticoizilor (MR) sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile.Caracteristici principale:- nivel plasmatic crescut de aldosteron, cu rezistență la acțiunea aldosteronului;

2. Sindromul cerebral cu pierdere de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW)

CSW este un sindrom caracterizat prin pierderi crescute de Na+ la nivel renal, secundar uneileziuni la nivelul SNC.Pierderile urinare de Na+ sunt disproporționat mai mari față de:- nivelul Na+ circulant;- gradul de hidratare a sectorului EC.

CSW apare la pacienți cu leziuni la nivelul SNC:- traumatism cranio-cerebral acut;- tumori cerebrale;- AVC;- intervenții chirurgicale cerebrale.

Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate, dar sunt incriminate urmatoarele procese:

1.eliberare in exces de peptide natriuretice cerebrale → creșterea eliminării renale de Na+ → natriurie

2. eliberarea de dopamină care: - inhibă ATP-aza Na+/K+ în membrana bazolaterală a tubilor renali

→scade reabsorbtia Na+ in special in TCP → natriurie și- are efect vasodilatator renal, prin acțiune asupra receptorilor dopaminergici (DA1) → cresterea ratei filtratului glomerular → poliurie.

Dopamina

12

Se formeaza in celulele TCP renali din L-DOPA filtrata si reabsorbita printr-un transportor de Na+ din membrana apicala. L-DOPA → prin decarboxilare se transforma in dopamina.Decarboxilarea este direct proportionala cu nivelul aportului de Na+.

Dopamina contracareaza efectele ATP-azei Na+/K+ din membrana bazolaterală:- Direct: prin activarea PKA si PKC care fosforileaza ATP-aza Na+/K+, inactivand-o.- Indirect:inhibă transportorul Na+/H+ (NHE-3) in membrana apicală (prin creșterea nivelului de AMPC) activeaza transportorul Na+/Pi in membranabazolaterala scade nivelul de Na+ intracelular pana la un nivel inferior celui care stimuleaza formarea de ATP-aza Na+/K+ (un nivel crescut de Na+ stimuleazăactivitatea ATP-aza Na+/K)

Cerebral salt-wasting syndrome. Caracteristici fiziopatologice ale CSW:- natriureză severă (> 40 mEq/L) ce depășește aportul de Na+ (sindrom cu pierdere renală de sare);- osmolalitate plasmatică scăzută;- volum urinar crescut (poliurie);- deshidratare EC, prin pierdere progresivă de Na+ și apă, cu hipovolemie care determină:→ stimularea secreției de aldosteron, prin activarea SRAA (mecanism compensator al hiponatremiei) cu eficiența redusă în prezența unei cantități mari de peptide natriuretice.→ activarea secreției non-osmotice de ADH (independentă de osmolaritateaplasmatică). Când deficitul de volum circulator depășește 5-10%, prezervarea acestuiase face în detrimentul osmolalității plasmatice (deși există hipotonie EC, este activatăsecreția de ADH) → contribuie la menținerea TA (prin acțiunea pe receptorii V1) și poate compensa (parțial) poliuria- hiperhidratare IC, cu edem celular, indusă de scăderea osmolalității plasmatice → tulburare hidrică mixtă.

13

Severitatea semnelor și simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalării acestui dezechilibru și se datorează, în principal, constituirii edemului cerebral.- simptomele inițiale ale hiponatremiei sunt nespecifice:- anorexie;- greață;- slăbiciune.

Hiponatremia severă instalată acut (Na+ plasmatic <120mEq/L, in < 24 de ore) determină edem cerebral care se manifestă prin:- letargie, confuzie;- convulsii;- comă, deces.

• Complicații posibile (în absența intervenției terapeutice): edemul cerebral poate determina hernierea cerebrală, cu apariţia compresiei bulbare, a stopului respirator şi a decesului.În hiponatremia instalată acut terapia de urgență este indicată deoarece fenomenul de adaptare osmotică nu a avut timpul necesar sâ se instaleze.Hiponatremia instalată lent (> 48 de ore):În hiponatremia cronică se constată fenomenul de adaptare osmotică: în condiții de hipotonie extracelulară, apare o pierdere compensatorie de electroliți și osmoliți(aminoacizi) din celula cerebrală.Manifestările clinice în hiponatremia cronică se datorează, în principal, modificărilor de potențial membranar (slăbiciune musculară, convulsii)* Femeile în premenopauză au risc mai mare de afectare neurologică severă decât bărbații sau decât femeile în postmenopauză (estrogenii și progesteronulfavorizează acumularea de solviți în celulele SNC).

NIVELUL CIRCULANT AL ADH CA RĂSPUNS LA VARIAȚIA OSMOLALITĂȚIIPLASMATICE

- ADH-ul devine detectabil în plasma indivizilor sănătoși la un nivel de osmolalitate de aprox. 285 mOsm/kg. Peste acest nivel relația între osmolalitate și nivelul circulant alADH este liniară.- In situații asociate cu hipovolemie:Nivelul de osmolalilate necesar declansării secreției deADH este mai mic, cu o curba de răspuns mai abruptă (ceea ce explică activarea ADH-ul în sdr renale cu pierdere de sare)- In situații asociate cu hipervolemie: sensibilitatea nivelulul circulant al ADH în raport cu osmolalitatea este redusă.

14

Sindromul de secreție inadecvată de ADH (SIADH)Fenomenul de adaptare osmotică

Dacă corecția hipoNa+ se face rapid, se creează o hipertonie relativ a mediului EC pentru că refacerea nivelului de osmoliți IC este lentă:→ deshidratare celulei nervoase, pierdere degenerativă de oligodendrocite → sdr. de demielinizare osmotică.→ ruperea integrității barierei hemato-encefalice →pătrundere de celule imune -mielinoliză pontină (cea mai frecventă localizare) parapareză, disfagie, dizartrie, diplopie, pierderea stării de conștiență. -extrapontină → ataxie,mutism, parkinsonism, distonie

Hiponatremia cronică determină un eflux de substante organice osmotic active (creatină, betaină, glutamat, mioinositol și taurină) din celulele nervoase cerebrale → reduce osmolalitatea intracelulară și gradientul osmotic care ar favoriza pătrunderea apei în celule.Reducerea osmolalității IC este completă în 48 h. Răspunsul celular cronic la hipoNa+ constituie un factor protector parțial al apariției simptomelor.

Sindromul de secreție inadecvată de ADH (SIADH) se caracterizeaza prin secreție crescută de ADH,independentă de stimulii fiziologici ai secretiei de ADH:- osmolalitatea plasmatică si volumul circulator

Mecanisme de producere a SIADH:- producție autonomă, ectopică, de ADH: neoplazii (mai frecvent: carcinom bronhogenic, cancer de pancreas, leucemie etc.);- efect stimulator direct al sintezei hipotalamice de ADH- afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar):• hiperinflatia si infiltratul inflamator/infectios pulmonar stimuleaza secretia de ADH prin falsa perceptie de hipovolemie indusă asupra receptorilor intra-toracici• stimulare non-osmotică a sintezei de ADH, prin intermediul IL-6;- durerile cronice: efect stimulator direct asupra hipotalamusului- medicamente: ciclofosfamida, carbamazepina, etc.- eliberare necontrolată de ADH prin leziuni la nivelul SNC (traumatisme, hemoragii, intervenții chirurgicale, infecții, tumori, leziuni vasculare) - in general SIADH este tranzitor.

Mecanisme adaptative, de limitare a expansiunii lichidiene EC și IC în SIADH:

- sinteza de peptide natriuretice, stimulată de creșterea volemiei (mecanism compensator alexpansiunii spațiului EC), determină:→ natriureză (sindrom cu pierdere renală de sare);→ excreție crescută de apă;

15

- fenomenul de adaptare renală (pierderea sensibilității receptorilor pentru ADH, in condițiile secreției crescute de ADH) → excreție crescută de apă;- fenomenul de adaptare osmotică:- creșterea volemiei și hipotonia EC → expansiunea spațiului IC (hiperhidratarea IC)

→ compensator față de hipotonia EC, apare transferul de osmoliți (electroliți,aminoacizi) din spațiul IC în spațiul EC → stabilirea unui nou echilibru de hidratareintre cele două sectoare, cu egalizarea presiunii osmoticeAceste mecanisme adaptative explică faptul că la pacienții cu SIADH se constată o expansiune redusă a sectoarelor EC şi IC.Fiziopatologic, evenimentul declanșator al manifestărilor caracteristice SIADH este consumul de apă care nu va fi excretată, pentru ca există un nivel bazal crescut de ADH datorat afecțiunii de fond; in consecință, consumul de apă induce tendința de expansiune a lichidului EC și IC.

SIADH se caracterizează prin:1. Osmolalitate plasmatică scăzută;2. Natriureză crescută (favorizează creșterea eliminării de apă);3. Hiponatremie;4. Volum urinar normal/poliurie;- tendința ca apa să nu fie excretată, efect al nivelului bazal permanent crescut de ADH- excreția crescută de apă, efect al mecanismelor compensatorii- sinteza de peptide natriuretice → natriureză → excreție crescută de apă;- fenomenul de adaptare renală → excreție crescută de apă;5. euvolemie clinică. De fapt, din pdv fiziopatologic, pacienții cu SIADH nu sunt euvolemici ci au o hipervolemie subclinică, datorată nivelului crescut de ADH, fenomenului de adaptare renală și nivelului crescut de peptide natriuretice. In SIADH, se constată o concentrație aparent „inadecvată” a urinei (în raport cunivelul plasmatic crescut al ADH, se constată o urină mai diluată prin intervențiamecanismelor compensatorii)

Resetarea osmostatului - Formă particulară de SIADH• Caracteristic: hiponatremie euvolemică secundara fenomenul de resetare a osmostatului- In aceasta afectiune, pragul de declanșare a secreției de ADH se situează la un nivel mai mic de osmolalitate plasmatică decât cel fiziologic → eliberarea ADH este prematură,înaintea apariției unei hipo-osmolalități plasmatice;- retenția unei cantități de apă și instalarea hiponatremiei induce sistarea sintezei de ADHeste păstrată capacitatea de reglare osmotică prin adaptarea secreției de ADH dar

16

echilibrul se realizează la un nivel inferior → severitatea hiponatremiei este dependentăde acest nou nivel de echilibru.

Importanță: atitudinea terapeutică este diferită în cele două situații patologice.Aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, cu risc de deces.SIADH și CSW:- apar la pacienți cu afectare cerebrală;- natriureză crescută;- hiponatremie.

În SIADH: euvolemie, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron scăzut (volumul circulator este normal), acces restricționat la apă.În CSW: deshidratare, natriureză accentuată care generează poliurie, ADH și aldosteron crescute (volumul circulator este redus), acces liber la apă.

Diagnosticul diferențial SIADH / CSW SIADH CSW

VOLEMIE NORMALĂ SCĂZUTĂVOLUM URINAR NORMAL CRESCUTADH CRESCUT CRESCUTALDOSTERON SCĂZUT CRESCUT

HIPOTONIA OSMOTICĂ EXTRACELULARĂA. Hiponatremia absolută

- prin pierderi digestive de Na -

Hiponatremia absolută prin pierderi digestive de lichide hipertone (conțin proporțional mai mult Na+ fata de H2O, în raport cu plasma), apare in următoarele situații:

a) pierderi de lichide hipertone prin vărsături severe:- capitalul total de Na+ este scăzut;- nivelul plasmatic al Na+ este variabil (depinde de gradul de deshidratare, respectiv, denivelul hipovolemie) → poate apărea hiponatremie/normonatremie/hipernatremie.* Hiponatremia (cel mai frecvent întâlnită) este explicată prin:- pierderi gastrice de Na+;- aport de apă fără un aport adecvat de electroliți.

17

* Normonatremia sau chiar hipernatremia apare la pacienți cu pierderi digestive severe la care se instalează hiperaldosteronismul secundar (deshidratare → hipovolemie →scăderea presiunii de perfuzie renală → stimularea SRAA, cu efecte:- crește reabsorbția de Na+ și, secundar, de apă (rol în refacerea volemiei);- crește eliminarea de K+ (cu hipopotasemie) și H+ (cu alcaloză metabolică).După vărsături severe, compensarea alcalozei metabolice (indusă prin pierderi de acidclorhidric și prin hiperaldosteronism secundar deshidratării ) presupune scădereareabsorbției de bicarbonat, cu bicarbonaturie și creșterea natriurezei.

b) pierderi de lichide hipertone prin diaree:- In diareea de tip secretor (noninflamator),enterotoxinele secretate de agentul microbian(de ex de E.Coli enterotoxigena sau vibrionul holeric) stimulează adenilatciclaza → creste sinteza de AMPc→ deschiderea “paralitica” a canalului de Cl- (CTFR) → secretie masivă de Cl- în lumen,→ blocarea canalului care reabsoarbe Na+(NHE2/3) → pierdere de Na+ si, secundar,de apa→ scăderea capitalului de Na+→ hiponatremie absolută

La hiponatremia absoluta din sindroamele diareice se poate adăuga un grad de hiponatremie relativă, diluțională, dacă: - se pierd cantități importante de H2O → hipovolemie → creste secretia de ADH →retentie de H2O → hiponatremie relativă - la pacientii cu diaree, corectarea pierdererilor digestive se face: - cu un aport crescut de lichide hipotone: este corectat doar deficitul hidric (nu șideficitul de Na+) și se supra-adaugă la hiponatremia absolută un grad de hiponatremie diluțională. - cu glucoza hipertonă i.v. → hiperosmolalitate EC→ migrarea H2O din spațiulIC in spatiul EC → hiponatremie de diluție.

Consecințe fiziopatologice ale pierderilor digestive de Na+ :Pierdere progresiva de Na si apa:-Hiponatremie absoluta=osmolaritate plasmatica scazuta= hiperhidratare intracelular=tulburare hidrica mixta.-Desitratare EC hipotona=hipovolemie =tulburare hidrica mixta

Aportul scăzut de sare

18

Aportul scăzut de sare in contextul unui aport crescut de lichide- Potomania pentru bere (beer potomania): Berea conține puține proteine și puțin Na+ (1-2 mEq of Na+/l, proteine: 5g/l):aport mare de apa + aport mic de Na+ → hipotonie EC și hipervolemie → inhibiție ADH→ poliurie apoasă (cu concentrație scăzută de Na+). Deși concentrația de Na+ este scăzută, eliminarea volumelor mari de urină determină o reducere acapitalului de Na+. (De ex la un volum urinar de 10 l/zi și o concentrație urinară de Na+ de 10 mEq/L excretia de Na+ este de 100 mEq/zi ~ 1 lingurită de sare )→ dacă aportul de Na e mentinut scăzut (sub cantitatea eliminată) → deficit de Na+(hiponatremie absolută).Reducerea excreției urinare de Na+ limitează excreția de H2O: prezența unei cantități mari de apă și a unei concentrații scăzute de solviți în urina tubulară .→ diferența de osmolalitate între medulară și interiorul tubilor colectori → permeabilitate reziduala a apei la nivelul tubilor colectori → reabsorbție de apă în TC în absența ADH (apare și o componentă de hiponatremie relativă).

Caracteristici fiziopatologice:- Euvolemie- Osm U scăzută: <100–200 mOsm/kg prin hiponatriurieși aport proteic scăzut (uree urinară scăzută)- Na+ urinar scăzut <10–20 mEq.

HIPOTONIA OSMOTICĂ EXTRACELULARĂB. Hiponatremia relativă

Hipotonia osmotică EC prin hiponatremie relativă se poate produce prin acumulare în spațiul EC predominant de apă față de Na+.Consecințe hiperhidratare EC→ hipotonie EC (osmolalitate plasmatică scăzută) hiperhidratare IC (indusă de osmolalitatea plasmatică scăzută)capitalul total de Na+ este normalHipotonia osmotică EC prin hiponatremie relativă apare în conditii patologice in care seinstalează simultan:→ hiperaldosteronismul secundar → retenție de Na+ și, secundar, de apă;→ creșterea secreției de ADH → retenție doar de apă.Ex: - Insuficiența cardiacă (IC) - Hipotiroidismul - Ciroza hepatică (CH)

Insuficiența cardiacă

19

În insuficiența cardiacă, scăderea DC induce scăderea VSCE, cu efecte:- scăderea ratei filtratului glomerular (RFG), cu efecte→ stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar→ retenție de Na+ și apă în TCD;→ activarea angiotensinei II care induce retenție de Na+ în TCP→ reducerea excreției de apă;- scăderea VSCE peste 10-15% → stimularea baroreceptorilor → crește sinteza șieliberarea hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă.

Hipotiroidismul

Hipotiroidismul, prin bradicardie și scăderea contractilității ventriculare, induce scăderea DC,cu efecte:→ scăderea VSCE → scăderea RFG:→ stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar → retenție de Na și apă înTCD;→ activarea angiotensinei II care induce retenție de Na+ în TCP→ reducerea excreției de apă;→ scăderea VSCE peste 10-15% → stimularea baroreceptorilor → crește sinteza șieliberarea hipofizară de ADH → retenție de apă;→ reducerea TA → stimularea baroreceptorilor → stimularea secreției de ADH →accentuează retenția de apă.

Ciroza hepatica

Ciroza hepatică (CH) presupune:- modificarea de arhitectură hepatică

→ efecte- obstrucție drenaj limfatic hepatic;- hipertensiune portală;- hipoalbuminemia (prin deficit de sinteză hepatică);- scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului → hiperaldosteronism.Aceste modificări explică apariția edemelor.Edemele induc scăderea VSCE, cu efecte:- stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar → retenție de Na+ și apă- hipersecreție ADH → retenție de apăConsecințe fiziopatologice: hiperaldosteronismul secundar și creșterea secreției ADH →retenție hidrosalină→ creșterea volumului EC (hiperhidratare EC - edeme), cu hipotonie EC→ creșterea volumului IC (hiperhidratare celulară)→ hiperhidratare globală

Hiponatremia după administrarea de substante exogene

20

Ecstasy este o amfetamină ce conține MDMA (3,4-methylen-dioxy-methamphetamină)- Metabolizare:- MDMA este metabolizat hepatic pe căi, una din ele presupunând o izoenzimă a sistemului citocromului P450 (CYP2D6) care are variabilitate genetică→ la metabolizatorii lenți reacțiile toxice apar la doze mai mici ((riscul cumulativ emai mare, nivelul ridicat al MDMA se mentine un timp mai îndelungat)→ administrarea repetată, la intervale scurte, poate duce la inhibiția sistemuluicitocromului P450 la metabolizatorii rapizi- Acțiune: stimulează eliberarea de serotonină, dopamină, și noradrenalină la nivel central și blochează recaptarea serotoninei la nivelul SNC prin interacțiune cu transportorii membranari → modificare de stare psihică (acțiunea euforizantă), termoreglare (hipertermie deorigine centrală) și a sistemului autonom vegetativ (tahicardie, HTA, aritmii), → uscăciunea mucoasei bucale → aport crescut de H2O → inductor al secreției de ADH → retenție de H2O → ultimele două efecte explică hiponatremia relativă

TULBURARI HIDRICE FĂRĂ MODIFICAREA TONICITATII EXTRACELULARE1. deshidratarea extracelulară izotonă (pierderi excesive de lichid izoton dincompartimentul EC)2. hiperhidratarea extracelulară izotonă (acumulări excesive de lichid izoton încompartimentul EC)

1. deshidratarea extracelulară izotonă

Deshidratarea extracelulară izotonă apare prin pierdere din sectorul EC de apă şi Na+ , în aceeaşi proporţie cu cea existentă în plasma normală (fluidul pierdut este izoton - are aceeași osmolalitate cu cea plasmatică). Na+ seric are valori normale.

Cauze de deshidratare izotonă pot fi:- diareea și vărsăturile, în special: la copii:- prin insuficienta maturare a mecanismelor de reglare- prin insuficienta aportului de lichide- la vârstnici, prin insuficiențele de organ asociate care reduc posibilitățile de compensare- hemoragiile acute (medii și severe);- arsurile severe, cu pierdere de plasmă (inflamația induce o permeabilitate crescută a capilarelor).Consecința fiziopatologică majoră a deshidratării EC este hipovolemia care poate evolua, în funcție de severitatea pierderilor hidroelectrolitice, către șoc hipovolemic.

2. hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele)

21

Hiperhidratarea extracelulară normotonă (izotonă) se produce prin acumularea în sectorul EC de apă şi Na+ în aceeaşi proporţie cu cea existentă în plasma normală (fluidul acumulat este izoton – are aceeași osmolalitate cu cea plasmatică → tonicitatea EC nu se modifică).Na+ seric are valori normale.Edemele reprezintă hiperhidratări normotone (izotone) localizate în spaţiul interstiţial.Schimbul de apă prin peretele capilar, între vas şi interstiţiu, depinde de starea echilibrului dintre forțele Starling:- gradientul de presiune hidrostatică;- gradientul de presiune coloidosmotică (proteine).Cu excepția proteinelor plasmatice, restul solviților osmotic activi se mișcă liber, între plasmă și interstițiu.EDEMELE: acumularea de lichide in spatiul interstitial, fiind expresia alterarii echilibruluiprocesului de filtrare normal.

Capăt arterialΔph = 35 mmHgΔpc = 22 mmHgΔ ph - Δpc = 13 mm Hg(predomină ph)Capăt venosΔph = 15 mmHgΔpc = 22 mmHgΔ pc - Δph = 7 mm Hg(predomină pc)

Principalele mecanisme generatoare de edeme sunt:- creșterea presiunii hidrostatice din capilar (Phc);- scăderea presiunii coloid osmotice plasmatice (Pc)- creșterea presiunii osmotice interstitiale (Pi), prin creșterea concentratiei de Na sau de proteine;- scăderea drenajului limfatic al lichidului interstițial (prin obstrucția vaselor limfatice)- creșterea permeabilității capilare.Factori de compensare –Edemele apar ca rezultat al depășirii mecanismelor compensatorii (factori de siguranță împotriva edemelor) care se opun formării acestora.Fiecărui mecanism generator de edeme (mecanism patogenic) îi corespund factori de compensare specifici.Mecanisme de compensare a creșterii presiunii hidrostatice capilare1. Complianța scăzută a lichidului interstițial, cât timp presiunea hidrostatică a lichiduluiinterstițial (Phi) se menține în zona valorilor negative (valoare normală = -3 pana la -5 mmHg)

22

2. Capacitatea de creștere a drenajului limfatic, de până la 10-50 ori valoarea normală, cu efecte:- previne creșterea Phi la valori pozitive (poate să compenseze eficient creșterea Phi, până la 7mmHg)- scăderea concentrației proteice în lichidul interstitial, cu scăderea presiunii coloid osmoticeinterstițiale (Pi) și scăderea presiunii nete de filtrare (PNF) din capilar către interstițiu(capacitatea maximă de compensare este de 7 mmHg).* Rezultă că pentru depășirea mecanismelor de compensare (și instalarea edemelor) este necesară o creștere a Phc de peste 17-19 mmHg, respectiv, o dublare a presiunii hidrostatice intracapilare Mecanisme de compensare a creșterii presiunii hidrostatice capilareCreșterea Phc (mecanism generator de edeme) poate fi consecința:- creșterii Phc la capătul arteriolar al capilarului (secundar creșterii presiunii hidrostaticearteriolare);- creșterii Phc la capătul venos al capilarului (secundar creșterii presiunii hidrostatice venoase).* Creșterea Phc la capătul arteriolar al capilarului (secundar creșterii presiunii hidrostatice arteriolare)declanșează un reflex constrictor al sfincterului precapilar, cu efecte:a) reducerea suprafeței de schimb → scade transvazarea capilară; (scade direct filtrarea capilară)b) creșterea rezistenței la flux → creșterea presiunii hidrostatice arteriolare → creșterea filtrării capilare→ creșterea volumului lichidului interstițial și, secundar, a Phi (se opune filtrării capilare)- până când Phi devine pozitivă, complianța redusă a țesutului interstițial face caacumularea suplimentară de lichid să fie redusă (totuși, creșterea Phi este un factorcare se opune transvazării);- pe măsură ce crește filtrarea capilară → crește volumul lichidul interstitial →crește drenajul limfatic → scade Pi (se opune filtrării capilare).- Creșterea rezistenței la flux:- inițial induce creșterea transvazării,- ulterior, prin acumularea interstițială de lichid, se generează două modificări presionalecu efect sinergic (se opun filtrării), respectiv, cresterea Phi și scăderea Pi (prin efect dediluție a lichidului interstițial).Ambele mecanisme compensatorii (a și b) sunt depășite, pe măsură ce se acumulează tot mai mult lichid in interstitiu și complianța țesutului interstițial crește.Creșterea Phc la capătul venos al capilarului (secundar creșterii presiunii hidrostatice venoase) prin:→ dilatare venoasă (prin cresterea presiunii hidrostatice, de ex: in insuficienta cardiaca)→ obstrucție venoasă (tromboze)- Inițial, prin creșterea compresiei exercitată asupra spațiului interstițial, crește Phi (se opune filtrării).

23

- Dacă presiunea venoasă crește în continuare, acest mecanism compensator este depășit prin dilatarea porilor vasculari → este favorizată transvazarea. Mecanisme de compensare a scăderii presiunii coloidosmotice plasmatice (Pc )Hipoproteinemia determină scăderea presiunii coloid-osmotice plasmatice (Pc ), cu reducerea gradientului coloid-osmotic transcapilar → este favorizată transvazarea.Creșterea lichidului interstițial determină:→ creșterea Phi (se opune transvazării);→ scăderea concentrației de proteine în interstițiu (prin diluție) → scăderea inițială a Pi→ restabilirea gradientul coloidosmotic transcapilar (se opune trasvazării excesive).Accentuarea hipoproteinemiei → depășirea mecanismelor compensatorii → scăderea volumului circulator → stimularea aldosternului→ retenție de Na+ și H2O → creșterea Phc în condițiile existenței unei Pcscăzute (prin persistența hipoproteinemiei)→ accentuarea edemelor

Mecanisme de compensare a creșterii permeabilității capilareCreșterea permeabilitatii capilare permite trecerea proteinelor plasmatice (prin porii capilari)în interstitiu, cu creșterea Pi și scăderea gradientului de presiune coloidosmotică transcapilară,acționează ca un factor de creștere a transvazării.

Acumularea de lichid în spațiul interstițial induce:→ creșterea drenajului limfatic, cu scăderea Pi (se opune transvazării)→ creșterea Phi (se opune transvazării)

Clasificarea edemelor în funcție de teritoriul afectat 1. Edemele sistemice sunt produse de factori patogeni care acţionează sistemic.2. Edeme regionale afectează doar anumite teritorii.3. Edemele locale apar prin creşterea localizată a permeabilităţii capilare

1. Edemele sistemice sunt produse de factori patogenici care acţionează sistemic:- creşterea cu caracter generalizat a Phc:- retenţie hidrosalină importantă (hiperaldosteronism, exces de ADH, aport excesiv de sare in IRC, etc.);- stază venoasă sistemică (IC dreaptă, pericardită constrictivă);- scăderea Pc prin hipoalbuminemie- deficit de sinteză hepatică a proteinelor: insuficienţă hepatica- pierderi de proteine: sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativă- deficit de aport și de absorbție a proteinelor: sindroame de malnutriţie şi malabsorbţie- scăderea drenajului limfatic al lichidului interstiţial cu caracter sistemic (IC dreaptă cu stază venoasă retrogradă).- creşterea cu caracter sistemic a permeabilităţii capilare (hipoxie severă, șoc toxicoseptic,șoc anafilactic).

2. hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele)

24

- Mecanisme de producere a edemelor –În insuficiență cardiacă congestivă, scăderea DC, cu scăderea VSCE și hipoperfuzie renală → activare SRAA→ hiperaldosteronism secundar și hipersecreție de ADH → retenție hidrosalină ca mecanism compensator de restabilire a VSCE și a DC.→ Retenția hidrosalină → creșterea Phc →creșterea volumului EC, inclusiv a lichidului interstițial→ este întreținută hiperhidratarea interstițială (mecanism deautoîntreținere a edemelor).Edemele de cauză cardiacă sunt localizate în special decliv și se accentuează seara prin însumarea efectului de creștere a presiunii hidrostatice cu cel de scădere a întoarcerii venoase (accentuat de gravitație).

Fenomenul de scăpare aldosteronic

Fenomenul de scăpare aldosteronic reprezintă fenomenul de autolimitare a retenției de Na+ la un individ sănătos (în condițiile unui aport crescut de Na+) sau în hiperaldosteronismul primar, care se explică prin:Creșterea inițială a aportului de Na+ → retenție de Na+ →crește presiunea de perfuzie renală→ scade reabsorbția proximală de Na+→ crește aportul de Na+ la nivelul maculei → scade nivelul de aldosteron→ scade absorbția distală → crește natriureza- Creșterea volemiei (prin retenția de Na+ si H2O)→ cresc peptidele natriuretice→ este inhibată reabsorbția distală a Na+Mecanismul de scăpare aldosteronic explică și absența edemelor în hiperaldosteronismul primar.

Mecanisme de producere a edemelor: fenomenul de scăpare aldosteronic in IC.In IC sau in ciroza hepatica, mecanismul de scăpare aldosteronic este alterat prin efectele neuroumorale de afecțiunea de bază.In IC, vasoconstricția renală are ca efecte:- Scăderea RFG- Scăderea presiunii de perfuzie renală- Creșterea activității alfa adrenergice- Creșterea nivelului de ANG II→ determină scăderea aportului de Na+ distal șidispariția fenomenului de scăpare aldosteronic,adică persistența acțiunii aldosteronului șiretenția excesivă de Na+ și H2O.In IC, crește T1/2 a aldosteronului prin scăderea fluxului hepatic, în special la efort, care reduce catabolismul aldosteronului → nivelul plasmatic alaldosteronului este mentinut la valori ridicate.

- Mecanisme de producere a edemelor2. Scăderea presiunii coloid-osmotice plasmatice (prin hipoproteinemie, în special hipoalbuminemie) se poate produce prin:- deficit sever de aport/absorbție proteic/ă: malnutriţie și malabsorbţie;- deficit de sinteză proteică: insuficienţă hepatică (în ciroza hepatică);

25

- pierderi de proteine- renale: sindrom nefrotic (proteinurie > 3.5g/zi), în glomerulonefrite (nefropatiadiabetică);- digestive: gastroenteropatie cu pierdere de proteine;- cutanate (dermatite, arsuri);- mecanismul mixt (în sindromul de realimentare ce apare la pacienții malnutriți pe o perioadă lungă de timp care primesc, brusc, cantități crescute de alimente) presupune asocierea:- deficitului proteic (instalat în perioada lipsei de alimentare);- creșterii presiunii hidrostatice capilare, prin retenția hidrosalină (instalată în perioadade re-alimentare bruscă) indusă de:- NaCl din alimentație → absorbție de apă la nivel intestinal;- nivelul crescut al insulinemiei pe perioada re-alimentării induce creșterear eabsorbției tubulare de Na+ și de apă (activarea Sgk1)Edemele secundare hipoproteinemiei sunt localizate în special în țesuturile moi (pleoape, față) și tind să fie mai pronunțate dimineața, datorită clinostatismului nocturn.3. Scăderea drenajului limfatic al lichidului interstiţial:→ creșterea presiunii hidrostatice interstițiale (Phi)datorită creșterii volumului interstițial → Phi devine pozitivă → crește complianța țesutului interstițial (este favorizată retenția de apă în interstițiu);→ creșterea presiunii coloid osmotice interstiale (Pi) datorită scăderii drenajului proteinelor interstițiale→ favorizează retenția interstițială de apă

Mecanisme de scădere a drenajului limfatic generalizat:a)stază venoasă retrogradă, cu scăderea drenajului limfatic din ductul toracic si ductul limfatic drept in venele mari (în insuficiența cardiacă dreaptă) → edem generalizat.

b) mecanism mixt (local si sistemic): în sindromul mediastinalObstrucția venei cave superioare (v.CS) → creșterea presiunii până la 20-40 mmHg (normal: 2-8mmHg)→ blocaj de drenaj limfatic → edem in pelerina (+ edem laringian, nazal, edem cerebral)→ compromiterea întoarcerii venoase sistemice (prin compresia v. CS sau prin compresie directăcardiacă → stază sistemicăIn timp (aprox 2 săptămâni), prin creșterea presiunii în v.CS → dezvoltarea de colaterale către v. CI și v.azygos.

4. Creşterea permeabilităţii capilare determină un transfer de proteine din capilar în interstiţiu→ reducerea gradientului de presiune coloidosmotică transcapilar → extravazare.

26

Leziunile endoteliale (prin agenți bacterieni, virali, termici sau traumatici) generează un răspunsinflamator cu eliberare de mediatori ai răspunsului imun care cresc permeabilitatea capilară(citokine, histamină, prostaglandine, bradikinine etc.)Leziunile pot fi:• locale• sistemiceCreșterea permeabilității capilare are caracter sistemic în:- șocul anafilactic (prin eliberarea de anafilatoxine si histamina)- hipoxia severă generalizată (ex: șoc hipovolemic, toxicoseptic) prin:- acidoza metabolica (are efect vasodilatator direct)- eliberare de citokine (IL1, IL6, TNFα):- Efect direct asupra celulelor endoteliale- cresterea activitatii ciclooxigenazei si sinteza de PGI2- cresterea nivelului oxid nitric sintetazei endoteliale inductibile → efectvasodilatator- Efect indirect prin chemoatracție leucocitară si distrucție de perete vascular* In socul toxico-septic eliberarea de citokine este initiata de actiunea directa atoxinelor bacteriene de declasare a raspunsului inflamator- arsuri pe suprafețe întinse:- cresterea temperaturii locale → eliberarea de histamina din mastocite → vasodilatatie- activarea macrofagelelor → eliberare de radicali liberi de O2 → leziuni microvasculare

2. Edemele regionale (afectează doar anumite teritorii) pot apărea prin:- creşterea Phc- insuficienţa venoasă cronică: staza venoasă → creşterea Phc- tromboze/tromboflebite → obstrucţii venoase → creşterea Phc- scăderea drenajului limfatic (diminuarea numarului de ganglioni limfatici funcționali) prin:- rezecții chirurgicale ganglionare (în neoplazii);- distrucție de ganglioni limfatici (prin iradiere);- proceselor inflamatorii (limfangite);• Exemplu: filarioza limfatică (filaria este un parazit filiform ce determinăobstrucții ale vaselor limfatice).→ expresia clinică este limfedemul.

Ascita este o formă particulară de edem regional reprezentand acumularea hidrică la nivelul cavităţii peritoneale.Apare în situații patologice diverse:- boli hepatice cronice (ciroza hepatică decompensată vascular) – cel mai frecvent;- insuficientă cardiacă (ciroza cardiacă);- sindrom nefrotic;- tumori peritoneale.

27

Mecanisme de apariție a asciteia. creşterea presiunii hidrostatice în capilarele sinusoide hepatice:- prin fibroză și ocluzie venoasă- prin cresterea presiunii in sistemul port peste 12 mmHg (HTP);b. scăderea Pc (hipoalbuminemie, prin deficit de sinteză hepatică proteică);c. scăderea drenajului limfatic hepatic prin alterarea arhitecturii hepatice normale;d. afectarea funcției de detoxifiere/inactivare hepatică:- scade catabolizarea aldosteronului → agravarea retenției hidrice- scade inactivarea toxinelor resorbite din intestin → endotoxinemie → bacteriileintestinale - stimularea sintezei de NO → efect vasodilatator → accentuareareducerii VSCE→ activare SRAA → hiperaldosteronism secundar→ secreție crescută de ADH.

3. Edemele locale apar prin creşterea localizată a permeabilităţii capilare (sub acţiuneamediatorilor eliberaţi în focare inflamatorii sau în cursul reacţiilor alergice locale) carepermite trecerea proteinelor plasmatice în interstitiu, cu creșterea Pi și scădereagradientului de presiune coloidosmotică transcapilară → transvazare.

- Forme particulare de edem –-Mixedemul- Edemul cerebralMixedemul se instalează doar în formele severe de hipotiroidie- este datorat acumulării de mucopolizaharide (MPZ) în spațiul interstițial.* La nivele fiziologice, hormonii tiroidieni (T3 și T4) previn formarea in exces a MPZ în spațiul interstițial al tesutului conjunctiv, prin scăderea sintezei lor de către fibroblasti.• In absenta hormonilor tiroidieni, moleculele hidrofilice de MPZ se acumulează formând o retea care exercită o forță de suctiune prin creșterea reculului elastic al matricii extracelulare;→ apare în țesutul EC interstitial o presiune negativă (o negativitate mai mare decât cea fiziologică) care determină:- creștere filtrării transcapilare;- reducerea fluxului limfatic (scăderea drenajului limfatic).Apa se acumulează în interstitiu (nu sub formă de apă liberă ci ca apă legată de MPZ interstițiale).→ Datorită structurii de gel a excesului de fluid din spațiul interstițial, edemul acestor pacienti nu este compresibil (nu lasă godeu).

Edemul cerebral se clasifica, in funcție de mecanismul de apariție, in:

1. Edemul vasogenic: produs prin eliberarea de mediatori vasoactivi sau prin apariția de vaseneoformate (tumori)→ creștere a permeabilității capilare → acumularea de lichid si proteine în special

28

în substanța albă (difuziune mai rapidă de-a lungul tecilor axonale mai numeroase dela acest nivel).* Edemul vasogenic apare în traumatisme, tumori, inflamații, hemoragii cerebrale.2. Edemul citotoxic produs prin:- scăderea bruscă a producției de ATP, cu sistarea funcționalității Na+/K+ ATP-azei în celulanervoasă (localizare preferentiala în substanta cenusie) → acumulare de Na+ în celulă →hiperhidratare (edem) celulară.* Edemul citotoxic apare în asfixii, moarte subită.- alterarea gradientului osmotic în stări de hipotonie EC (cu deshidratare sau hiperhidratare), cu evolutie acută.3. Edemul interstițial – produs prin obstrucție a drenajului normal al LCR → creștereapresiunii LCR → dilatarea unuia sau mai multor ventriculi cerebrali, cu hidrocefalie. În acestecondiții, LCR pătrunde în substanța albă, determinând edem interstițial* Edemul interstițial apare in obstrucții tumorale sau inflamatorii.

FLUXULUI NORMAL AL LCRLCR este produs la nivelul plexurilor coroide ventriculareprin ultrafiltrarea sangeluicapilar.Este circulat in mod norma prin sistemul de ventriculi cerebrali si canalul rahidian.Din ventriculul IV, LCR ajunge in spatiul subarahnoidian de unde esteresorbit prin vilozitatile arahnoidiene.

Existenta fenomenelor compresive care impiedica drenajul normal → crestereapresiunii → edem interstitial.