Tromboza de sinus cavernosFriday, 16 October 2009 13:49

Tromboza de sinus cavernos a fost descrisa initial de Bright in 1831 drept o complicatie redutabila a infectiilor epidurale si subdurale. Tromboza de sinus cavernos consta de fapt in aparitia unui cheag (tromb) in sinusul cavernos si apare de cele mai multe ori in complicatiile tardive ale infectiilor sinusurilor frontale si paranazale. Alte cauze pentru aparitia ei sunt: bacteriemia, traumatismele, infectiile urechii (otite) sau ale danturii maxilare. Este un proces infectios cu evolutie fulminanta si cu o rata a morbiditatii si mortalitatii destul de ridicata. Totusi, prin utilizarea prompta si eficienta a agentilor antimicrobieni, incidenta trombozelor s-a redus semnificativ in ultima perioada.

 

 Anatomie Sinusurile cavernoase reprezinta de fapt o colectie de vene cu peretele foarte subtire, care creeaza o cavitate marginita de oasele temporal si de sfenoid. Forma lor este complet neregulata si ele sunt considerate a avea cea mai centrala localizare dintre toate sinusurile durale: se gasesc de-o parte si de alta a seii turcice, lateral si superior de sinusul sfenoid si posterior de chiasma optica. Intre vene exista numeroase conexiuni si anastomoze si au foarte multe vene tributare, care dreneaza aici sangele venos. Sinusul cavernos primeste sange de la venele faciale, prin venele oftalmice inferioara si superioara, si primeste si sange prin venele cerebrale medii si venele sfenoidale. La randul lor, sinusurile dreneaza in sinusul pietros inferior, iar acesta in venele jugulare. De asemenea, are conexiuni si cu plexul pterigoidian prin intermediul venelor oftalmice inferioare, venelor faciale profunde si venelor emisare. Acest sistem complex de vene nu contine valve in interior (astfel sangele poate circula in orice directie, in functie de presiunile din interiorul cutiei craniene care guverneaza acest traseu). Mecanism fiziopatogenicDeoarece sinusul cavernos primeste sange prin acest sistem intricat, infectiile se pot raspandi cu foarte mare usurinta din suprafata (germenii pot fi vehiculati prin venele care ajung in sinus) in interiorul craniului. Cel mai frecvent disemineaza infectiile cu localizare faciala, amigdaliana, stomatologica, nazala, periorbitala (furunculi nazali 50%, sinuzite sfenoidale si etmoidale 30%, infectii stomatologice 10%).Artera carotida interna impreuna cu fibrele nervoase simpatice care o inconjoara, trece si ea prin sinusul cavernos, iar pe peretele lateral al sinusului se gasesc nervii cranieni III, IV, VI. Ramura oftalmica si maxilara a nervului cranian V adera intim la peretii ososi ai sinusului. Toate aceste structuri nervoase sunt necesare controlului miscarilor oculare, dar si pentru a simti atingeri la nivelul fetei, scalpului (in special pe mijloc). De aceea, orice infectie din aceasta zona (furuncul, foliculita, si altele) pot duce la aparitia celulitei care se va extinde apoi spre sinusul cavernos. Raporturile pe care sinusul cavernos le are cu structuri si elemente anatomice atat de importante, cum ar nervii oculomotor, trohlear, oftalmic, abducens, si cu artera carotida interna (si plexul simpatic al acesteia) explica o parte din manifestarile clinice ale trombozei, dar si particularitatile etiologice si caile de diseminare ale infectiilor pana la acest nivel. Din cauza acestei proximitati, complicatiile pot sa apara frecvent, cele mai dese si grave fiind reprezentate de: meningoencefalite, abcese cerebrale, accidente vasculare cerebrale, orbire, insuficienta de glanda hipofizara. Cel mai frecvent implicat germene in aparitia acestei boli (atunci cand se recunoaste drept cauza

o infectie raspandita de la suprafata) este Staphylococcus aureus (in peste 70% din cazuri). Streptococcus pneumoniae, bacilii gram negativi si germenii anaerobi sunt mai rar intalniti si apar in special cand cauza trombozei este infectia stomatologica. Fungii apar si ei descrisi ca agenti etiopatogenici, in special cei apartinand speciilor Aspergillus, Rhizopus. EpidemiologieTromboza de sinus cavernos apare destul de rar in momentul actual, literatura de specialitate recunoscand doar cateva sute de cazuri, datand in special din perioada preantibiotica (in acea vreme toate infectiile aveau, insa, prognostic infaust). Mortalitate/morbiditate Inainte de descoperirea antibioticelor, rata mortalitatii era 100%. Pacientii decedau datorita septicemiei sau datorita infectiilor sistemului nervos central. In prezent, in conditiile unui tratament corect, agresiv si rapid instituit, mortalitatea a scazut la 30%. Morbiditatea se mentine insa crescuta, iar recuperarea totala a functiilor normale este destul de rara: 1/6 din pacienti raman cu un anumit grad de afectare vizuala si nu isi vor relua niciodata functiile complete ale nervilor cranieni prinsi in procesul infectios initial.Tromboza de sinus cavernos nu afecteaza cu predilectie o anumita rasa sau un anumit sex, insa s-a observat ca varsta medie de aparitie este destul de scazuta: 22 de ani. Semne si simptomeSemnele si simptomele initiale ale trombozei de sinus cavernos sunt de cele mai multe ori nespecifice si din aceasta cauza diagnosticul corect poate fi intarziat (deoarece tromboza este rara, ea este mai putin suspectata ca diagnostic initial). Pacientii prezinta o paleta larga de semne si simptome. De aceea, orice persoana care acuza cefalee persistenta, refractara la tratamentul analgezic obisnuit si care are semne neurologice obiective de afectare a nervilor cranieni, trebuie sa fie investigata corespunzator si pentru tromboza de sinus cavernos. Simptomele pacientului sunt corelate cu structurile anatomice afectate de procesul infectios, astfel:- Sinuzita sau infectia dermatologica cu localizare in segmentul median al fetei (pe mijloc) - cel mai frecvent un furuncul (peste 50% din cazuri) - cu evolutie de 5- 10 zile. Cel mai adesea, in peste 25% din cazuri furunculul este factorul precipitant al infectiei, in special daca a fost drenat in vreun fel (personal de pacient sau prin proceduri chirurgicale).- Cefaleea este cea mai comuna acuza: ea precede febra, edemul periorbital si semnele de afectare de nervi cranieni. Durerea este de obicei acuta, creste progresiv in intensitate si este localizata in regiunile inervate de nervul oftalmic si de ramura maxilara din nervul trigemen.- Exista si pacienti care nu au un tablou clinic atat de bogat, semnele periorbitale aparand destul de tarziu.- Daca infectia difuzeaza posterior, pacientul acuza dureri orbitale si senzatie permanenta de tensiune, insotita de edem periorbital si tulburari vizuale.In absenta tratamentul eficient, semnele apar si la ochiul controlateral (infectia se extinde pe calea venelor comunicante ale sinusului cavernos controlateral). Edemul periorbital debuteaza ca un proces unilateral dar se extinde rapid si la ochiul celalalt (in maxim 24-48 de ore daca infectia ia calea sinusului intracavernos). Aceasta afectare bilaterala este patognomonica pentru tromboza de sinus cavernos.- Alterarea starii de constienta: procesul apare rapid. Pacientul devine confuz, ametit si in scurt timp comatos (aceasta modificare se datoreaza afectarii sistemului nervos central si sepsisului). Prognosticul este nefavorabil daca se instaleaza alterarea starii de constienta (majoritatea pacientilor mor dupa aceasta etapa)