CONTOH

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis psikotropika sebagai berikut :

NO KODE NAMA SEDIAAN JUMLAH SATUAN

1.

2.

3.

4.        

5.        

6.

7.

8.

9.

10.

Untuk keperluan Rumah Sakit :

Nama :

Alamat :

.........................

Apoteker Penanggung Jawab