SINDROAMELE COMPARTIMENTALE

Prof. Dr. Teodor Stamate

ISTORIC

1869 Volkmann : scăderea perfuziei tisulare = fibroza musculară

1905 Rowlands consecinţele reperfuziei tisulare

1911 Bardenhauer : aponevrectomia în urgenţă 1975 Matsen : Sindrom compartimental

Sindrom CompartimentalDefiniţie

• Consecinţa a creşterii acute a presiunii tisulare ca urmare a discrepanţei între

• Conţinut – cu volumul crescut şi • Conţinător - spaţiul inextensibil,

compartimentP.I.C. normală = 4mm Hg P.I.C. critică = 30 mm Hg

Sindrom Volkmann• consecinţa la distanţă a unui

sindrom compartimental neglijat caracterizat prin:

• necroza ischemică şi

• fibroza musculaturii

ETIOLOGIESCĂDEREA VOLUMULUI COMPARTIMENTAL

1. Ghips sau pansamente constrictive2. Sutura defectelor fasciale3. Escare postcombustionale circulare

CREŞTEREA VOLUMULUI CONŢINUTULUI1. Edem

a. Edem postischemicb. Edem postcombustionalc. Efort fizicd. Patologie venoasă

2. Hemoragie3. Edem + hemoragie

a. fracturib. striviri părţi moi

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI COMPARTIMENTAL

• scăderea presiunii arteriolare• şi şuntarea compartimentului

P.I.C. Şuntare : >45 mm Hg

P.I.C. critică = 30 mm Hg

Creşterea conţinutuluicompartimentului

Scăderea volumuluicompartimentului

CREŞTEREA PRESIUNIIINTRACOMPARTIMENTALE

Creşterea exudării

Creşterea presiuniivenoase

Vasospasm Şoc Elevareaextremităţii

Creşterea presiuniicapilare

Scăderea gradientuluipresional arteriolar

Creştereapermeabilităţii

capilare

Scăderea presiuniide perfuzie Închiderea arteriolelor

Scăderea perfuziei tisulare

Necroza progresivă a nervilor şi muşchilor

COMPRESIUNE MUSCULARĂ SAU TRAUMATISM

Leziune muscularăLeziune vasculară

Revascularizare

Scăderea perfuziei Hemoragie Edem

Hipoxie sau anoxietisulară

Creşterea presiuniitisulare

SINDROMCOMPARTIMENTAL

Necroză musculară Suferinţă neurologicăScăderea contractilităţii

SINDROMVOLKMANN

MioglobinemieHiperkaliemie

HiperfosfatemieAcidoză

Insuficienţă renală Aritmii cardiaceSINDROM DE

STRIVIRE

ŞOC

Fig. 1 Interrelaţia sindroamelor compartimental,Volkmann şi de strivire

SINDROMUL DE STRIVIRE

INSUFICIENŢĂ RENALĂ

ACIDOZĂ

RABDOMIOLIZĂ

MIOGLOBINEMIE HIPERKALIEMIE

ARITMII CARDIACE

DECES

Diagnosticul clinic- sindromul compartimental -

Sindromul celor 4 PGriffith, 1940

Pain - durere

Painful onset - durere de la debut

Pallor - paloare

Puffiness - caracter exploziv

Măsurarea presiunii compartimentale

Diagnosticul paraclinic - sindromul compartimental -

Septurile brahiale intern extern

Aponevroza brahială

Compartimentul brahial posterior

• Triceps brahial

• Artera humerala profunda

• Nerv Radial

Coraco-brahial Biceps brahial Brahial anterior

Artera humerală

Nervul musculo-cutan

Cauzele sindroamelor compartimentale brahiale

Contuziile şi strivirile braţului - 50% Fracturile humerusului

Ruptura bicepsului Leziunile arterei axilare

Flexorii digitali şi ai carpului A. radială, ulnară şi interosoasă anterioară Nervii median şi ulnar

Extensorii digitali şi ai carpului Artera interosoasă posterioară Nervul radial motor n. interosos posterior

Expandarea cutanată

Meyer VE.Wound closure and

decompression in upper limb replantation

Ann Chir Main Memb Super 1990;9(2): 129-134

Sindromul Volkmann constituit

Contractură uşoară

Contractură medie

Contractură severă

Afectare doar a FDP Retracţii digitale minime Absenţa redorilor articulare

Afectare a tuturor flexorilor Degetele retractate în grifă Compresiuni nervoase

Afectare flexori + extensori Neuropatii prin compresiune Complicaţii osoase, cicatriceale

TRATAMENT- formele uşoare -

• Excizia zonei de infarct incizie largă pentru abordul profund permite per se redresarea retracţiilor minime trebuie asociată cu alungirea tendinoasă în

afectările tutror degetelor• Alungire tendinoasă

un “Z” amplu, de la joncţiunea musculo-tendinoasă până la pumn

TRATAMENT- formele medii şi severe -

cura sindroamelor secundare de compresiune nervoasă

cura retracţiilor musculo-tendinoasetranspoziţii tendinoase pentru

restabilirea forţeimăsuri extreme pentru cazurile

grave

Opereraţia Scaglietti

Tenoplastie flexori

Sindroame compartimentale ale coapsei

Rare datorită volumului coapsei şi comunicării cu bazinul ce poate prelua o parte din edem

Factori favorizanţi:– hipotensiune arterială– striviri grave– reducerea imediată a fracturii prin tracţiune continuă

sau osteosinteză centromedulară (restabillirea lungimii femurului reduce volumul coapsei)

Compartimentele posterioare ale gambei

Compartimentulsuperficial

Delimitare: – fascia gambieră

superficială– fascia gambieră

profundăConţinut:

– tricpesul sural

Compartimentul profund

Delimitare:– fascia gambieră

profundă– membrana interosoasă

Conţinut:– flexorul lung al

halucelui– flexorii digitali– tibialul posterior

Compartimentul anterior gambei

DelimitareTibia şi peroneumembrana

interosoasăseptul intermuscular

antero-extern

Conţinut Tibialul anterior Extensorii halucelui şi ai degetelor Peroneus tertius

Compartimentul lateral al gambei

Cuprins între fasciile anterioară şi posterioară ce pleacă de la aponevroza gambieră superficială la peroneu

Conţinut: muşchii peronieri longus şi brevis

Incidenţă - mai rară decât compartimentul anterior, dar adesea asociat acestuia

Incidenţă de până la 20 % în fracturile închise, dar apare şi în cele deschise

Aparatele ghipsate pot creşte incidenţa

Osteosinteza pare a reduce incidenţa

Fasciotomia gambei

Tehnica celordouă incizii

• Incizia Posteromedială: la 2 cm posterior to posterior de marginea medială a tibiei • Incizia anterolaterală - la 2 cm anterior de peroneu, abordează compartimentele anterior şi lateral

1 medial3

centrale1 lateral

4 Compartiment

e dorsale

5 Compartiment

e plantare4 loje

interosoase

Compartimentul medial abductorul halucelui scurtul flexor al halucelui

Compartimentul lateral abductorul degetului 5 scurtul flexor al degetului 5

Flexorul scurt al degetelor

Compartimentele centrale

Adductorul halucelui

Pătratul plantei

Etiologie Fracturile de calcaneu - pot determina

sdr. compartimentale până în ziua a V-a

Fracturi şi fracturi-luxaţii tarsiene Fracturile metatarsienelor -

compresiune pe lojele intrinsecilor

Contuzii forte (cădere)

Diagnostic clinic durere intensă accentuarea durerii la dorsiflexia degetelor

= semn de ischemie m. parestezii retracţia în flexie a degetelor puls capilar absent - tardiv

MĂSURAREA PRESIUNII INTRACOMPARTIMENTALE !

Fasciotomia piciorului

Tehnica celor 3 incizii (Henry):

două incizii dorsale pentru interosoşi centrate pe metatarsienele 2 şi 4

Tehnica celor 3 incizii (Henry):

o incizie medială pentru compartimentele plantare la 4 cm anterior faţă de

călcâi şi la 3 cm deasupra marginii plantare

Fasciotomia piciorului

Traumatisme chiar minime sunt capabile să declanşeze sindroame compartimentale, Tabloul clinic : durere intensă + instalare brutală + senzaţie de tensiune tisulară + traumatism = suspiciunea unui sindrom compartimental, Diagnostic = clinic + măsurarea presiunii

intracompartimentale

Suspiciune sindrom compartimental = tratament chirurgical imediat, fiind preferabilă eroarea în exces decât cea în lipsă

Tratamentul sindromului compartimental = fasciotomia lojei, ± fasciotomia musculară

Tratamentul chirurgical al sindromului Volkmann constituit se adresează formelor medii şi severe

Mobilizarea distală a musculaturii epicondiliene (Scaglietti) este procedura standard, ± neuroliza nervilor median şi ulnar,

În cazurile severe transferuri libere microchirurgicale de unităţi musculare funcţionale

La membrul pelvin, monitorizarea presiunii intracompartimentale stabileşte indicaţia operatorie

Fracturile deschise ale gambei sunt implicate la fel de frecvent ca şi cele închise

În toate fracturile deschise tip II şi III şi cele prin strivire - fasciotomie limitată cu ocazia TCP