regurgitare mitrala (MR)

❏ indicații pentru o intervenție chirurgicală  • MR acut asociat cu CHF sau șoc cardiogen  • endocardită acută cu hemodinamica compromisa sau embolii recurente  • NYHA clasa III-IV  • simptome de clasa I-II, cu debut de fibrilatie atriala sau dovezi de deteriorare a funcției LV  • EF <55%  • Dimensiunea diastolică finala> 75 mm  • Dimensiunea sistolica finala> 45 mm

❏ optiuni chirurgicale

• repararea valvei

• aplicabilă la mai mult de 75% dintre pacientii cu MR• patologia ideala pentru repararea valvei mitrale este degenerarea mixomatoasa a MV

• multe tehnici includ inele de anuloplastie, reparații prospect, reparații patch-uri (pentru endocardita), și transferuri, scurtari sau înlocuiri ale corzilor.

• prolapsul prospectului posterior este, de obicei, corectat prin rezectia dreptunghiulara a segmentului prolapsat și plicarea inelului

• prolapsul prospectului anterioar este corectat prin transpunerea corzilor din prospectul posterior (neocorzi)

• alungirea corzilor este corectata prin invaginarea excesului corzilor într-un șanț în mușchiul papilar

• un inel anuloplastic sau Gortex este adesea folosit în reparațiile MV pt a remodela inelul la configurația eliptica normala și pentru a menține stabilitatea

• înlocuirea valvei

• indicat doar în cazul in care reparația satisfăcătoare nu se poate realiza• majoritatea pacienților cu MR, din cauza bolii cardiace ischemice, boli de inima reumatice sau

boli mixomatoase avansate au nevoie de înlocuirea MV• înlocuirea, de obicei, este necesară în cazul calcifierii masive a inelului sau dacă musculatura

papilara se rupe❏ avantajele de reparare vs înlocuire sunt rata scăzută de endocardita și lipsa nevoii unui anticoagulant pe termen lung

ALEGEREA UNEI PROTEZE A VALVEI MITRALE

❏ alegerea actuala pentru inlocuirea valvei mitrale includ proteze mecanice (de exemplu, valve cu bile, disc de înclinare, bileaflet, etc), precum și valve bioprostetice❏ principalii factori care influențează alegerea protezei sunt anticoagularea, și atitudinea pacientului și a chirurgului cu privire la o noua interventie❏ valve bioprostetice• necesita anticoagulare doar pentru primele 3 luni• durabilitate mai mică si necesita o noua interventie din cauza degenerării și eșecului structural (20-40% esueaza cu 10 ani)• Cu toate acestea, degenerarea structurala de valve bioprotezice este rară la pacienții vârstnici• valvele bioprostetice în poziția mitrală nu sunt la fel de durabile ca și în poziția aortica• supap de înlocuire preferata în cazul în care speranța de viață pacientului este mai scurtă decât durabilitatea cunoscută a bioprotezelor • de asemenea, luata în considerare în cazul potențialul de sarcină (Coumadin este teratogen)❏ valve mecanice• necesita anticoagulare continuă (contraindicată în cazul istoriei unei hemoragii anterioare)• în stabilirea fibrilației atriala cronica, pacientul este deja anticoagulat, și, prin urmare, este folosita valva mecanica • supapa de înlocuire preferata în cazul în care speranța de viață este lungă sau în cazul în care riscul de reoperare este considerat ridicat

ÎNLOCUIRE AORTA ȘI REPARAȚII

Disectia aortica toracica

❏ vezi Disectia aortica abdominala pentru mai multe detalii❏ clasificarea DeBakey• tip I - întreruperea intimala a aortei ascendente, care disecă pentru a implica aorta descendenta si aorta abdominala• Tipul II - care implică aorta ascendentă doar (se oprește la artera brahiocefalica)• Tipul III - doar aorta descendenta (distal de artera subclaviculară stânga)❏ Clasificarea Stanford • Tip A - orice disecție care implică aorta ascendentă • Tip B - disecția implică doar aorta descendenta❏ cauze multiple - ateroscleroza, necroza medial chistica (de exemplu, sindromul Marfan), infectioase, traume, coarctație, valva aortica bicuspida, sarcina❏ Diagnosticul se face de obicei cu ajutorul CT-ului la piept sau ecocardiografiei❏ controlul preoperatoriu al hipertensiunii arteriale cu beta-blocante (+ / - nitroprusside dacă este necesar) este o parte esențială a managementului❏ disecția poate avansa proximal pentru a opri fluxul sanguin coronarian sau pentru a induce incompetență valvei aortice, sau provocând distal accident vascular cerebral, insuficiență renală, ischemie intestinala sau ischemie a piciorului❏ reparatii chirurgicale • repararea operativă implică înlocuirea aortei afectate cu o grefă protetica• CPB este necesar pentru reparații a disectiilor de tip A, și stopul circulator hipotermic este adesea folosit pentru disectii arc transversale și reparații ale aortei ascendente• poate fi necesară înlocuirea valvei aortice și reimplantarea coronariana pentru anevrisme de tip A care implica rădăcina aortei

• disecții de tip B pot fi gestionate medical, cu excepția cazului de expansiune, ruptura, sau de compromis a ramurilor arterelor sau daca HTN devine refractară❏ complicatii post-operatorii includ insuficiență renală, ischemie intestinală, accident vascular cerebral, paraplegie, și moartea

ANEVRISMUL AORTIC TORACIC

❏ etiologie: degenerarea medială, ateroscleroza, expansiunea disectiilor cronice❏ indicații pentru o intervenție chirurgicală

• anevrisme aortice ascendente• simptomatic, extins,> 5,5 cm în diametru, sau mai mare decât de două ori dimensiunea aortei normale• anevrisme> 4,5 cm în cazul în care operația este indicata pentru insuficienta aortica (ectasia annuloaortica)• toate disecțiile de tip A acute• anevrisme micotice

• anevrisme arc transversale• anevrism aortic ascendent, care necesită înlocuire, si care se extinde, de asemenea, în arc• disecții arc acute• anevrisme> 6 cm în diametru

• anevrism aortic toracic descendent • anevrism simptomatic • anevrism> 6 cm • disecțiile tip b complicate

❏ cateterizarea este indicata pentru pacienții> 40 de ani sau în cazul în care exista istoric de durere toracica (pentru a diagnostica boli coronariene coexistente)❏ optiuni chirurgicale

• anevrism aortic ascendent• ascendent anevrisme aortice • plasarea grefei interpuse supracoronarian este efectuată în cazul în care anevrismul nu implică sinusurile• Procedura Bentall pentru pacientii cu sindromul Marfan, în cazul în care sunt implicate sinusurilor sau pentru ectasia annuloaortica

• anevrisme arc transversale• reparații Hemiarch dacă sunt implicate aorta ascendentă și arcul proximal (grefa cusuta la fața inferioară a aortei să părăsească vasele brachiocephalice atașate la aorta nativa)• reparațiile arc extinse implică plasarea unei grefe interpuse și reimplantarea unei insule brachiocefalice în timpul unui stop circulator (se foloseste perfuzia SVC retrograda și perfuzia brachiocefalica selectivă pentru a minimiza complicațiile cerebrale)

• anevrisme aortice toracice descendente• plasarea grefei interpozitionate • pentru a asigura perfuzia coloanei vertebrale și a rinichiului, luați în considerare utilizarea unui by-

pass femural-femural (artera femurală și canularea venei, cu sângele arterial pompat retrograd în artera femurală pentru fluxul de sange aortic cefalic)

INTRERUPEREA TRAUMATISMULUI AORTIC

❏ aceaste vatamari rezultă din vătămări decelerate, și, de obicei apar doar distal de artera subclaviculară stanga la nivelul arteriosum ligamentum❏ constatari radiografice toracice includ mediastin lărgit, plafonarea pleurala, fracturi asociate primei și celei de- a doua coaste, pierderea a butonului aortic, hemotorax, devierea traheei sau a tubului NG, și leziuni toracice asociate (fractura scapulară, fracturi claviculare)❏ diagnosticul definitiv se face prin aortagram, CT la piept și TEE ❏ este imperativ ca leziunile imediate ce pun viața in să fie tratate înainte de a repara

TRANSPLANTUL CARDIAC

❏ modalitate terapeutica acceptate pentru pacientul cu boli de inima in stadiu terminal ❏ majoritatea pacientilor are cardiomiopatie ischemica (60%) sau idiopatică (20%) , minoritatea avand probleme valvulare sau congenitale❏ rata de supravietuire la nivel mondial de 1 ani este de 79%, cu o rată anuală de mortalitate de 4%, și o supraviețuire de 5 ani de aproximativ 60%❏ indicații pentru o intervenție chirurgicală

• stadiul final al bolii de inimă (de exemplu, EF <20%, CAD nonbypass)refractar la alte managemente chirurgicale sau medicale• simptome NYHA III-IV cu terapie medicala maximala și prognoza de supravietuire de 1 an <75%• nici un alt organ major bolnav sau boli sistemice• stabil emotional cu sprijin social• compatibil medical și motivat

❏ contraindicații

• malignitate incurabilă• boli sistemice majore• boli ireversibile majore de organe (de exemplu, renale, hepatice)• infecție sistemică activă (de exemplu, Hepatita C, HIV)• instabilitate emotionala sau boli psihice acute• vârsta> 70 ani• obezitate• hipertensiune pulmonară ireversibilă (PVR> 6 unități Wood)• COPD severa (FEV1 <1 L)• dependența activa de droguri sau alcoolism

❏ evaluare transplant precardiac• consultări: cardiologie, chirurgie cardiovasculară, respirologie, imunologie de transplant,

psihiatrie, psihologie, chirurgie dentară, asistență socială, capelan, coordonator de transplant• laboratoare: de grup și examinare, CBC, ESR, INR, PTT, lytes, BUN, creatinina, acidul uric,

glucoză, colesterol, trigliceride, LFT, electroforeza proteinelor, teste tiroidiene, analiza scaun, sumar de urina (24 de ore)

• investigatii: cateterizarea cardiaca dreapta și stânga, 2D Echo, ECG, PFT, ABG, CXR, Abdo U / S, examinarea de anticorpi (HBV, HCV, HIV), tipizarea HLA, anticorpi anti-HLA, digoxină, titruri de anticorpi (CMV , herpes simplex, EBV, toxoplasmoza)❏ pacientii sunt optimizati medical cu diuretice, vasodilatatoare (inhibitori ACE, hydralazine, B-blocante), IABP, inotropele (digoxină), dispozitiv de asistare + / - LV ❏ inimile donator sunt luate în considerare până la vârsta de 50-55 a pacienților ❏ contraindicații la donarea de cord

• traumatisme severe ale pieptului • boli cardiace cunoscute • infecție acută sau cronică • stop cardiac prelungit • HIV sau Hepatita B / C pozitiv • tumori maligne sistemice❏ potrivirea este în funcție de tipul de sânge (potrivirea ABO este obligatorie pentru a evita respingerea hiperacută), mărimea și greutatea corpului (ar trebui să fie în termen de 25%) și de potrivire de tesut HLA (daca timpul permite)❏ recoltarea organului

• inima este inspectata pentru a depista boala coronariana • SVC și IVC sunt fixate, aorta este fixata in cruce, și este administrata cardioplegia cristaloida rece • inima este excizată: cat mai multe SVC și IVC posibil sunt păstrate, venele pulmonare sunt împărțite, aorta este împărțita proximal la clema in cruce, și principalul AP distal este împărțit • inima este pusa in saci cu soluție salină rece și transportata la 4-6 ° C❏ operația destinatar

• destinatarul este pus pe CPB• inima bolnava este excizate lăsând: o manșetă lunga a SVC, un segment al atriul drept aproape

de IVC, peretele posterior al atriului stang, iar vasele mari sunt incizate chiar deasupra valvelor semilunare

• inima donator este pregătită prin indepartarea excesului de tesut• prima linie de sutură porneste de la apendicele atrial stâng al inimii donator și peretele liber al atriul stâng este cusut și apoi septul atrial• SVC și IVC sunt conectate, urmate de artera pulmonară și apoi de aorta

❏ management post-operator imediat• ținerea ritmului cardiac la 75-90 (ar putea avea nevoie de stimulare)• ținerea CVP-ului scăzut cu diuretice pentru a imbunatati functia RV• tratarea presiuni ridicate PA cu NO, nitroglicerina, milrinonă, etc• sprijinirea RV cu inotrope și reductoare postsarcina pentru presiuni ridicate PA• sprijin LV dacă este necesar (IABP, inotropele)• tratarea coagulopatiei agresiv• monitorizarea, prevenirea si tratarea altor erori ale sistemului de organe (renale, respiratorii, hepatice, și neurologice)

❏ imunosupresie • scopul imunosupresiei este modularea selectivă a răspunsului imun al destinatarului pentru a preveni respingerea menținând în același timp apărarea împotriva infecțiilor și a neoplaziei, și de a minimiza toxicitatea • protocoalele de imunosupresie includ serul iepure anti-timocite (RATS), OKT3, azatioprina, solu-Medrol, ciclosporina, FK506 (tacrolimus) și micofenolatul de mofetil (Cellcept).❏ complicații

• respingere

• majoritatea pacienților cu transplant prezenta unele forme de respingere, deși mai puțin de 5% au compromis hemodinamic• nu exista niciun test neinvaziv pentru a detecta respingerea, iar standardul de aur ramane biopsia endomiocardica• riscul de respingere acuta este mai mare în primele 3 luni după transplant

• infecție

• infecțiile bacteriene și virale predomină, deși cele fungice (Candida) și protozoarele (PCP, toxoplasmoza) sunt notate la 10% din pacienți• febră, creșterea numărului de leucocite și CXR-ul anormal trebuie să fie evaluate agresiv

• boala coronariana alogrefa

• aproximativ 50% dezvolta grefa CAD în termen de 5 ani de la transplant • grefa vasculopata este cea mai frecventa cauza de deces târziu după transplant • se poate reduce rata de grefa CAD cu diltiazem și statine • tumori maligne

• se dezvolta în 15% din pacientii cu transplant cardiac • cauza a doua cea mai frecventa de deces târziu după transplant • neoplamul cutanat mai frecvent, urmat de limfomul non-Hodgkin și cancerul pulmonar

• efectele secundare ale medicamentelor imunosupresoare

• includ hipertensiunea (ciclosporina), hiperlipidemie (ciclosporina, steroizi), nefrotoxicitate (ciclosporina), probleme gastro-intestinale (steroizi), boală osoasă osteopenica (steroizi)

OPERATIA CARDIACA CONGENITALA

❏ gestionarea adecvată a bolilor cardiace congenitale se bazează pe identificarea precisa și fiziopatologia anormalitatii pacientului ❏ diagnosticul corespunzător se realizează prin

• evaluarea clinica (cianotic sau acianotic, prezența CHF) • CXR (crescut / normal / scaderea fluxului sanguin pulmonar) • ECG (deviație normală sau la stânga axei, RVH, HVS) • ecocardiografie (anatomie, șunturi, leziuni valvulare, defecte) • cateterizarea cardiaca (saturația O2, calcularea șunturilor, presiuni camerale, defecte septale, orientare din vaselor mari) ❏ numeroase anomalii congenitale au fost descrise (a se vedea tabelul 4)

Proceduri paliative

❏ un șunt Blalock-Taussig (BT) implică o anastomoză sfarsit-spre-laterala a arterei subclaviculara a PA-ului ipsilateral și este folosit pentru a crește fluxul sanguin pulmonar

❏ un șunt modificat Blalock-Taussig (MBTS) utilizează o grefa tub de politetrafluoretilenă (PTFE) ca șunt intre artera subclaviculara și PA-ul ipsilateral

❏ un "șunt central" folosește un scurt fragment de grefa PTFE pentru a conecta aorta ascendentă în PA-ul principal (folosit pentru a creste fluxul sanguin pulmonar)

❏ șuntul Glenn bidirecțional presupune o anastomoza între SVC și AP-ul dreptul , oferind astfel fluxul de sânge la ambele artere pulmonare (de aceea "bidirecțional")

❏ operația Fontan este proiectata pentru a oferi sânge venos sistemic la PA fără a se utiliza (singurul) ventriculul funcțional

• procedura "hemi-Fontan" presupune plasarea unui plasture protetic inferior la jonctiunea SVC-RA și o anastomoza între joncțiunea SVC-RA la dreapta PA (principalul PA este secționat și cusut deasupra), astfel încât sângele SVC curge direct la plamani (sângele IVC continuă spre ventricul unic)

• Procedura Fontan"modificata" constă dintr-o anastomoză între RA și PA (sau IVC și PA-ul drept dupa un șunt Glenn), fie direct, fie cu o conductă fără supapă (PA principală este secționat și cusut deasupra)

• Procedura Fontan "tunelul lateral" constă într-un tunel de șicane între IVC și SVC, diviziunea SVC-ului proximal până la joncțiunea cavoatrial, anastomoza SVC-ului proximal la aspectul superioar al PA-ului drept, și anastomoza SVC-ului distal la suprafața inferioară a PA-ului drept (principalul PA este secționat și cusut deasupra)

Leziuni obstructive pure

❏ stenoza pulmonara• copilul grav bolnav cu PS severă este, de obicei, cianotic, cu fluxul sanguin pulmonar furnizat de PDA• indicații pentru o intervenție chirurgicală: pentru a crește fluxul sanguin pulmonar la copii in stare critica; PS severa și prezența simptomelor la sugari mai mari sau copii• proceduri chirurgicale: valvotomie balon, valvotomie chirurgicală, patch-uri de extindere a tractului de ejecție a ventriculului

❏ stenoza aortica• poate să apară la trei niveluri: subaortic (membrana fibroasă sau stenoza tunel), valvar (valva unicuspid sau fuziune bicuspida), sau supravalvar (creasta fibros sau hipoplazia aortei ascendente)

• indicații pentru o intervenție chirurgicală: sugari cu stenoza aortica critica, copiii mai mari cu simptome sau gradient de vârf> 50 mmHg• proceduri chirurgicale

• Stenoza subaortica ușurată de rezectie de membrana fibroasă sau miectomie de sept ventricular hipertrofiat• stenoza aortica valvulara ușurata de valvotomie balon percutanta sau înlocuirea valvei• stenoza aortica supravalvulara ameliorata de patch-uri augmentare ale aortei ascendente

❏ coarctație de aortă • suntare de la dreapta la stânga prin ductul arterial (PDA) ofera perfuzie la jumătatea inferioară a corpului și poate produce cianoza • indicații pentru o intervenție chirurgicală: sugari cu coarctație severă și cu insuficiența LV sau dependență ductala, copiii mai mari cu hipertensiune arterială indusă de efort sau de odihna, sau gradient de> 30 mmHg

• proceduri chirurgicale: rezectie de segment coarct cu anastomoza final-final, procedura de clapa subclaviculara, grefa tub interpusa la adolescenti si adulti

❏ arc aortic întrerupt • fluxul sistemic la aorta distală este dependent de patentarea ductala (PGE1 poate fi necesar pentru a menține patentarea ductala)

• aproape întotdeauna un defect septal ventricular subaortic asociat mare (VSD) • indicații pentru chirurgie: în prima săptămână de viață • proceduri chirurgicale: aortei descendentă i se face anastomoza la aorta ascendentă și VSD este închis

Șunturi stânga la dreapta simple

❏ persistența canalului arterial (PDA)• poate crește fluxul sanguin pulmonar și produce congestie vasculara pulmonara și supraîncărcarea volumului LV-ului

• permeabilitatea poate fi critica pentru supraviețuirea nou-născuților cu boli de inima complexe, prin furnizarea fluxului sanguin pulmonar sau sistemic • indicații pentru o intervenție chirurgicală: PDA, ce contribuie la compromisul respirator sau persistă dincolo de luna a 3-a de viață

• proceduri chirurgicale: închidere transcateterica folosind bobine intravasculare, ligare simplă, diviziunea chirurgicală

❏ defect septal atrial (ASD) • duce la cresterea fluxului sanguin pulmonar și duce la congestie vasculara pulmonara și infecții respiratorii recurente

• indicații pentru o intervenție chirurgicală: ar trebui să fie închis pana la varsta de 5 ani, pentru a evita hipertensiune pulmonara; la adulti cu dovezi de șunt de la stânga la dreapta • proceduri chirurgicale: de închidere transcateterica, sutura directa, utilizarea de patch-uri pericardic sau Dacron

❏ defect septal ventricular (DSV) • apar cel mai frecvent in septul membranos (80%) • copilul se va prezenta cu congestie vasculara pulmonara și infecții respiratorii recurente ca urmare a fluxului sanguin pulmonar excesiv

• indicații pentru o intervenție chirurgicală: repararea ar trebui să fie efectuată pana la vârstă de un an la toti pacientii cu un șunt semnificativ sau volumul LV-ului se va supraîncărca

• proceduri chirurgicale: banding a arterei pulmonară, sutura directa, patch-uri de închidere, închidere transcateterica (pentru defecte musculare numai)