Pneumopatii interstitiale difuze

Boli difuze parenchimatoase pulmonare

Dr. Irina StrambuSef lucrari

• Grup mare de afectiuni de cauze diverse

• Afectare difuza a parenchimului pulmonar

• Manifestari clinice similare

• Sindrom functional similar

• Aspecte imagistice caracteristice

• Aspecte histopatologice variabile

• PID = boala inflamatorie a parenchimului pulmonar (alveolita)

• PID ≠ fibroza pulmonara– Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza

ireversibila– Altele pot regresa / stationa

Etiologie• Factori externi

– Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat, ciclofosfamida, bleomicina)

– Infectii (imunocompromisi: Pn. Carinii, legionella, aspergillus, virusuri)– Alergeni (alveolita alergica extrinseca)– Pulberi

• Boli sistemice– Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii)– Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)– autoimune

• Sarcoidoza + granulomatoze• Fibroza pulmonara idiopatica (FPI) + alte idiopatice

• Histiocitoza X• Limfangioleiomiomatoza• Plamanul eozinofil• Sdr. de hemoragie alveolara• etc

Pneumopatii Interstitiale Difuze

PID de cauza cunoscuta

(medicam. sau b. vasc. de colagen)

Pneumopatii interstitiale idiopatice

(PII)

PID granulomatoase

(sarcoidoza)

Alte forme (LAM, HisX etc)

Non-Familiale Familiale(>80%) (2-20%)

Cronice Fibrozante Acute/Subacute

FibrozanteAsoc. cu fumatul

- Fibroza pulmonara idiopatica (FPI)

- Pneumopatie interstitiala nespecifica idiopatica (NSIP)

- Pneumopatie criptogenica in organizare (COP)

- Pneumopatie interstitiala acuta

- Bronsiolita respiratorie – b. pulm. interstitiala

- Pneumopatie interst. descuamativa

2012

Diagnostic

• “Sindromul” interstitial– Clinic– Radiologic (+ CT)– Functional– Lavaj bronhoalveolar

• Diagnosticul etiologic– Anamneza– Manifestari extrapulmonare– Aspect CT si LBA sugestiv– Biopsie pulmonara

Clinic• Dispnee progresiva de efort• Tuse seaca• Inconstant

– Febra– Degete hipocratice– Cianoza– Semnele IVD

• Obiectiv– Crepitante difuz bilateral (“velcro”)

• Alte semne ale bolii de baza– Eritem nodos, modificari articulare, eritem in fluture, modificari

cutanate, adenopatii …

Aspect radiologic

• Radiografie pulmonara standard: – sdr. Interstitial– Procese de condensare– micronoduli

• Tomografie computerizata de inalta rezolutie (HRCT): informatii valoroase– Tip de leziuni – Localizare– Evolutivitate

– Informatii esentiale pentru diagnosticul etiologic

Radiografia standard

• Sindrom interstitial– Noduli / micronoduli– Opacitati reticulare fine– Opacitati reticulo-nodulare– Opacitati infiltrative “vatoase” bilaterale

• Alte modificari sugestive– Pleurezie (LES, PR)– Pneumotorax (limfangio-leiomiomatoza)– Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)

Distributie difuza bilaterala

Tomografie computerizata

• HRCT: detalii (sectiuni subtiri 1 mm, algoritm de amplificare)

• Tipuri de leziuni:– “sticla mata”– Opacitati reticulare– Noduli / micronoduli– “fagure de miere” (honeycombing)– Bronsiolectazii de tractiune– chisturi

• Localizarea leziunilor– Predominant subpleurale (FPI)– Predominant peribronhovasculare (sarcoidoza)

Fibroza pulmonara idiopatica: aspect reticular bazal bilateral

FPI

FPI

Sdr. hemoragic alveolar: aspect infiltrativ “vatos” bilateral

“Sticla mata”, aspect de mozaic

Sarcoidoza

Sarcoidoza

PR tratata cu saruri de aur

PoliartritaReumatoida cu afectare pulmonara

PR

PR

PID neprecizat

PID neprecizat

Limfangioleiomiomatozapneumotorax drenat

LAM (acelasi caz)

LAM (acelasi caz)

LAM (acelasi caz)

Functional

• Sdr. restrictiv “adevarat”– Scadere CV, VR, CPT

• Fara obstructie bronsica• Scadere (precoce) a DLCO• Raport DLCO/FVC: scazut

• Hipoxemie: initial la efort, apoi si in repaus– Desaturare la testul de mers 6 minute (precoce)

Bronhoscopie

• Aspecte endoscopice normale

• Utilitate:– Lavaj bronhiolo-alveolar– (Biopsie pulmonara transbronsica)

Lavaj bronhiolo-alveolar

• Normal: – Macrofage alveolare 80-90%– Limfocite 5-15%– PMN 1-3%– Eozinofile < 1%– Mastocite <1%– Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara

hematii

Lavaj bronhiolo-alveolarmacrof limf neutrof eozin plasmoc

itemastocite CD4/

CD8

Sarcoid ↑ = =/ ↑ - ↑ ↑

AAE spumoase ↑ ↑ ↑ =/ ↑ - ↑ ↑ ↓

Medic spumoase ↑ ↑ ↑ ↑ prezente ↑ ↑ ↓

FPI ↑ ↑/ ↑ ↑ ↑ - ↑ =

Eozinof ↑ = ↑ ↑ prezente =/ ↑ ↓

Proteinoza spumoase↑ = = - ? =

Colagenoze

↑ =/ ↑ =/ ↑ - = =

Pneumoc Cu incluzii

↑ ↑ =/ ↑ - = =

ARDS Cu Fe ↑ ↑ ↑ ↑ - = ↓

LBA – alte informatii

• Carcinomatoza: celule tumorale• Infectii

– bK– Pneumocystis carinii– Aspergillus

• Macrofage incarcate cu fier– Vasculite– Hemosideroza pulmonara idiopatica

• Aspect laptos: proteinoza alveolara• Corpi azbestozici - asbestoza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL !

Diagnostic diferential

• Tuberculoza pulmonara

• Limfangita carcinomatoasa

• Infectii – Pneumocistoza– Pneumonii virale– Bronhopneumonie

• ARDS

Prelevare fragment bioptic pulmonar

• Bronhoscopie: biopsie transbronsica• Biopsie cu ac fin sub CT (leziuni solide)• Toracoscopie • Biopsie chirurgicala deschisa (standard de aur)

Aspecte histopatologice• Specifice

– Colagenoze– Vasculite– Sarcoidoza – LAM …

• Idiopatice – 5 tipuri histologice– Pneumonia interstitiala obisnuita (UIP) - FPI– Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)– Pneumonia interstitiala acuta (AIP)– Pneumonita de organizare criptogenica (COP)

““Sindrom interstitial” clinicSindrom interstitial” clinic

InvestigatiiInvestigatii

Radiografie standardRadiografie standard Explorari functionaleExplorari functionale

HRCTHRCT LBALBA

Prelevari histologicePrelevari histologice

AnamnezaAnamneza

Expunere la Expunere la factori externifactori externi

Semne extrarespiratoriiSemne extrarespiratorii

Teste biochimiceTeste biochimice

Fibroza pulmonara idiopatica (UIP)• Clinic: 45-64 ani

– Dispnee progresiva de efort– Crepitante uscate bazale

• Rx: reticulo-nodular• HRCT: leziuni subpleurale, fibroza, bronsiolectazii, microchiste

aerice (“fagure de miere”)• LBA

– Celularitate mixta– Neutrofile 10-30%

• Absenta altor elemente anamnestice si de lab• Evolutie

– Declin functional (CVF)– Deces in cca 4 ani de la diagnostic

• Complicatii– Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica, CPC– Pneumotorax, infectii …

Tratament

Tratament

• PID determinate de agenti externi:– Indepartarea factorului etiologic

• PID din colagenoze:– Tratament specific

• PID idiopatice– Este sau nu este FPI?– Corticoid sistemic + imunosupresoare: non FPI

FPI nu se trateaza cu cortizon!

Tratament

• “Oala” mare a bolilor tratabile cu cortizon• Evaluare initiala: este cortizonul benefic?

• Initiere: 1 mg/kgc/zi prednison, 2 luni, scazut progresiv pana la 1 an

• Asociere: imunosupresive– Permit scaderea dozei de cortizon– Ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexat, azatioprina

• Puls-terapie sau continuu• Control hematologic periodic

Tratamentul FPI

• Ineficiente:– Cortizon– Bosentan– Etanercept– Interferon– Biologice (?)

• Eficiente:– Pirfenidona– N-acetilcisteina (?)– BIBF-1200 (?)

Alte tratamente

• Oxigenoterapie de lunga durata– La hipoxemia cronica– Prelungeste supravietuirea

• Tratamentul complicatiilor

• Transplant pulmonar

LAM dupa transplant unipulmonar

Monitorizare

• De obicei la 3 luni

• Se urmaresc:– Clinic– Functional (CVF, DLCO, test de mers)– Radiologic

FACTOR DE PROGNOSTIC !

Evolutie clinica

• Variabila in functie de etiologie– Stabilizare– Evolutie in pusee– Degradare progresiva continua

• Complicatii– Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica– HTP, cord pulmonar cronic– Infectii (imunosupresie cortizonica)

SARCOIDOZA

• Definitie:

- Granulomatoza multisistemica - de cauza necunoscuta, - caracterizata histologic prin granulomul epitelioid

necazeificat care invadeaza multiple organe si tesuturi - si care evolueaza catre

- rezorbtie spontana sau - Formare de tesut fibros

Epidemiologie

• Afecteaza in special varsta 20-40 ani• Mai frecventa in nordul Europei si la negrii americani

(1,15 % la suedezi si 2,4% la negrii americani)• Afecteaza aproape egal cele 2 sexe,• Prezinta variatii importante de la o regiune la alta in

aceeasi tara

Morfopatologie

• Granulom epitelioid necazeificat– Aglomerare de celule epitelioide pe fondul unei retele de

reticulina care la periferie prezinta o coroana de limfocite.

– Prezenta de celule gigante care contin incluziuni citoplasmatice

• Granulomul nu este specific numai pentru sarcoidoza el fiind intalnit si in alte granulomatoze sau reactii sarcoide– Granulomatoza sarcoida– Tuberculoza– Reactie sarcoida peritumorala

Imunologic

• Deprimarea imunitatii de tip celular– IDR la PPD adesea negativ– Fara manifestari de imunodepresie propriu-zisa

• Exacerbarea imunitatii de tip umoral – Hipergammaglobulinemie, complexe imune circulante

• Limfopenie absoluta

Manifestari clinice

Localizari Intratoracica

Mediastinala 100 % Hilara bilaterala 75 % Pulmonara (alveolita)

Extratoracica

Determinari extratoracice

• Simptomatologie 50% ASIMPTOMATIC

Descoperire radiologica intamplatoare

Simptomatologie discreta, prelungita, dependenta de organul afectat (polimorfism simptomatic)

30% DEBUT ACUT- Sindrom Lofgren- Sindrom Heerfordt

• Simptome respiratorii:– Tuse– Dispnee– Dureri toracice

FORME CLINICE PARTICULARE

• Sindrom Lofgren:- adenopatie hilara

bilaterala- febra- poliartralgii- eritem nodos

• Sindrom Heerfordt:- febra- uveita (iridociclita)- parotidita- paralizie nerv facial

- Sindrom Miculicz-Sjogren:- keratoconjunctivita uscata- hiposecretie salivara, gastrica, pancreatica- poliartrita cronica- eczeme.

Tipuri radiologice

1. Adenopatie mediastino-hilara izolata

2. Adenopatie mediastino-hilara + leziuni parenchimatoase pulmonara

(1+2 reprezinta 80% din totalitatea cazurilor)

3. Modificari parenchimatoase pulmonare fara adenopatie- PID- (rar) miliara

4. Aspect de fibroza pulmonara

Tip 1

Tip 1

Tip 2

Tip 2

Tip 3

Alte investigatii imagistice

PET-CT RMN

Aspecte functionale

Corelatie imperfecta cu aspect clinico-radiologic

Normal / Orice tip de disfunctie ventilatorieAnomalii predominant de tip restrictivTulburari ale transferului gazosSindromul obstructiv distal 30-40 % din stad. I si

II

Modificari bronhoscopice

ASPECTE PATOLOGICE: • capilaritate crescuta• proliferari de mucoasa• stenoze bronsice• granulatii sidefii-galbui• compresii extrinseci

TEHNICI SUPLIMENTARE• Prelevari bioptice de

mucoasa• Punctia-biopsie

transbronsica– EBUS

• Lavajul bronho-alveolar:

– alveolita limfocitara - raport LTh/ LTS crescut

(CD4/CD8)

ASPECT NORMAL LA 50 % DIN CAZURI !!

Alte investigatii

Cresc- Calcemia- Calciuria- Proteinemia- ACS

Scad

- Limfocite periferice- Polimorfonucleare- Ht. Hb

Biochimice

• Biopsii– Mediastinoscopie (adenopatii mediastinale)– Ggl periferici– Leziuni cutanate– Biopsie pulmonara transbronsica– Biopsie pulmonara chirurgicala

– Etc (sediul leziunii)

Diagnostic

Adenopatie hilara bilaterala Caracter asimptomatic IDR negativ ACS crescut Prezenta granulomului epitelioid

necazeificat Observatie indelungata

Ansamblu concordant de semne

Evolutie

• 80% din cazuri: rezolutie spontana

• Cca 20% din cazuri: evolutie spre fibroza– Necesita tratament, cu evolutie favorabila– 5-10%: recidive pluriorganice

Tratament: indicatii

• Tip 2, 3 radiologic– afectare interstitiala pulmonara

• Afectare sistemica simptomatica

• Afectare a organelor vitale– Cord– Neurologica

• Prezenta iridociclitei

Simptome PericolTratament

Tratament: momentul initierii

• Diagnostic cert

• Forma de sarcoidoza cu sanse de evolutie nefavorabila

• Simptome prezente

• Daca nu se incepe tratamentul: reevaluare dupa maxim 3 luni

Tratament: cand il dam totusi

• Corticosteroizii medicatie principala

• Durata: aproximativ 1 an • Doza:0,5 mg/ kgc/ zi in administrare zilnica

0,75 mg/ kgc/ zi in administrare intermitenta• Rezultate: recidive aproximativ 10 %• Risc de efecte adverse!

• Medicatie asociata:– Imunosupresoare (ciclofosfamida, metotrexat)– Terapii biologice (nu s-au dovedit eficiente)

Monitorizare

• Ritm: la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2-3 ani• Ce monitorizam:

– Clinic– Radiologic

• Adesea rezorbtie lezionala• Uneori: imagine adenopatii “inghetate”

– Functional– ACS

• Crestere ACS = puseu evolutiv ???