Laporan Kasus CABG ICCU

1

Faculty of Nursing and Allied Heath Sciences

Diagnosa Medis : Angina Systole, 3 vessels Coronary Artery Disease

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

I. Biodata A. Identitas Klien

1. Nama (Inisial) : Tn. Rs2. Jenis kelamin : Laki - laki3. Umur/tgl. lahir : 68 Tahun / 30 Mei 19444. Status Perkawinan : Sudah menikah5. Agama : Kristen6. Suku/ bangsa : Chinese7. Pendidikan : SMP8. Pekerjaan : Pensiunan kontraktor bangunan9. Alamat : Bakti Dalam no: 63, Kebon Jeruk

B. Identitas penanggung

1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. Rk2. Jenis kelamin : Perempuan3. Pekerjaan : Pembuat kur4. Hub. dengan klien : Istri5. Alamat : Bakti Dalam no: 63, Kebon Jeruk

II. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama :

Pasien merasakan sesak dan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG)2. Riwayat keluhan utama

a) Mulai timbulnya keluhan : 8 - 12 jam setelah operasib) Sifat keluhan : Hilang timbulc) Lokasi : Dada

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien (Inisial) : Tn. Rs

Ruang/Kamar : 5201 [01] – ICCU

No. MR : 100866011302248002U3

Tanggal Masuk : 5 Maret 2013

Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2013

2

d) Keluhan lain yang menyertai :Sesak dirasakan menetap dan nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Post operasi CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

e) Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) :Keluhan berkurang pada saat klien beristirahat dan mengurangi bicara, keluhan bertambah ketika klien banyak beraktivitas dan berbicara

f) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatanKlien beristirahat ketika sesak dan nyeri dirasakan

3. Alergi : Ya / Tidak Alergi 4. Kebiasaan :

- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Pasien tidak merokok- Minum alkohol : Pasien tidak minum alkohol- Minum kopi : Pasien tidak minum kopi- Minum obat-obatan : Tensilplast dan amlodipine (kira –

kira 5 tahun)

III. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

3

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital Tanggal & Jam

Tekanan Darah (TD)

Nadi (N) Suhu (S)

Pernapasan (RR)

O2 Sat.

CVP

GDS

5/03/1320.0021.0022.0023.0000.00

50/32 mmHg122/57 mmHg105/56 mmHg128/62 mmHg111/56 mmHg

64x/menit72x/menit69x/menit69x/menit68x/menit

37°C36.8°C36.5°C37°C

37.5°C

14x/menit14x/menit14x/menit14x/menit14x/menit

98%98%100%100%99%

66696

--

216 g/dL249 g/dL223 g/dL

6/03/1301.0002.0003.0004.0005.0006.0007.00

122/59 mmHg117/55 mmHg131/59 mmHg127/59 mmHg132/60 mmHg144/60 mmHg141/60 mmHg

66x/menit66x/menit67x/menit66x/menit67x/menit72x/menit80x/menit

37.8°C38.5°C38°C

37.6°C37.6°C37.4°C37.2°C

14x/menit14x/menit16x/menit14x/menit14x/menit13x/menit12x/menit

99%98%98%97%98%96%97%

8566666

233 g/dL275 g/dL272 g/dL262 g/dL243 g/dL241 g/dL

7/03/1307.0008.0009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.00

130/55 mmHg137/60 mmHg133/58 mmHg135/66 mmHg132/64 mmHg128/60 mmHg132/62 mmHg134/63 mmHg134/60 mmHg

78x/menit74x/menit82x/menit70x/menit78x/menit80x/menit76x/menit82x/menit76x/menit

36.4°C36.8°C37°C

36.8°C37°C

36.6°C36.6°C36.4°C36.6°C

16x/menit18x/menit14x/menit20x/menit22x/menit22x/menit18x/menit16x/menit14x/menit

97%91%94%96%93%92%92%92%93%

78-------

-219 g/dL

-------

2. Kepala dan leher - Kepala:

Bentuk simetris, rambut tampak bersih

- Penglihatan:Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (2mm/2mm), reflex cahaya ada, tidak ada edema

- Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak tampak adanya inflamasi

- Hidung:Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada epitaksis

4

- Tenggorokan dan mulut:Gigi tampak dibagian depan, ada caries, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda

- Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk

3. Pernapasan I : Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tampak adanya bekas luka bedah

(post CABG) pada mid sterna dengan panjang 20 cm dan dengan ukuran balutan 30x10 cm, klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%

P: Ada nyeri tekan skala 8 dari 10 pada area dada disekitar luka operasi, nyeri dirasakan tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung

P: Bunyi suara terdengar resonan (normal)A: Bunyi suara napas terdengar crackles

4. Pencernaan I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan Grey

Turner’s signsA: Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menitP : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba

(normal), ginjal tidak teraba (normal)P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)

5. Cardiovaskuler I : Tidak ada clubbing finger, tidak ada sianosis, warna kulit kuku pucatP : Terpasang CVP sinistra (7-8), CRT < 3 detik (normal), Arterial line sinistra,

ekstremitas teraba dinginP : Bunyi perkusi jantung terdengar redupA: Suara S1 dan S2 lemah, tidak ada aritmia, tidak ada murmur, ada gallop.

6. Persyarafan Anamnesa: Kesadaran ComposMentis (sadar), GCS: E3M6V5 = 14, pemeriksaan nervus cranialis:

- Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal- Optikus (II) : Pupil isokor dengan diameter 2mm/2mm (normal 2 – 5

mm), tidak ada polineuropati- Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus

dan strabismus tidak ada deviasi conjugate- Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)- Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah,

lidah, dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik

5

- Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik- Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi

mengangkat alis, menutup mata)- Vestibulokoklear (VIII) :Tidak ada gangguan pendengaran, fungsi pendengaran

normal - Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal

- Vagus (X) : Fungsi menelan baik, gag reflex baik- Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido

mastoid.

7. Muskuloskeletal I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan, tidak

ada fraktur, ada luka bedah (post CABG) pada mid sterna dengan panjang 20 cm dan dengan ukuran balutan 30x10 cm, luka insisi sepanjang 30 cm dengan ukuran pembalut 40 cm x5 cm di femoral sinistra, serta luka insisi sepanjang 50 cm dengan ukuran balutan 60 cm x 5 cm di femoral dextra

P: Tidak ada nyeri, tidak ada edema, tonus otot baik, uji ketahanan otot 5 5 (normal) 5 5

8. Kulit/Integumen I : Persebaran warna kulit merata, kulit tampak kering dan pucat, struktur kulit

berkerut (faktor penuaan), klien mengeluarkan keringat dinginP : Tekstur kulit agak kasar, turgor kulit baik, lemak subkutan tebal

9. Reproduksi PriaAnamnesa: Tidak ada nyeri pada organ genitalia, tidak ada riwayat impoten

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) A. Nutrisi

Anamnesa: - Berat badan klien 59 kg- Klien dipuasakan sampai dengan kondisi stabil

B. Eliminasi 1. Buang air kecil (BAK) : Klien terpasang d-cath , urine berwarna putih kekuningan

jernih, tidak ada pendarahan2. Buang air besar (BAB) : Klien belum BAB sejak operasi

C. Olah raga dan Aktivitas Klien mengatakan tidak suka dan malas berolahraga

D. Istirahat dan tidurSebelum sakit klien dapat tidur dengan baik dan tidak ada permasalahan tidur spesifik. Namun setelah operasi klien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri yang dirasakan.

6

VI. Pola Interaksi Sosial

Klien tampak ramah dan mau mengikuti instruksi dokter juga perawat ketika diminta. Klien suka bercerita dan memiliki selera humor yang baik.

VII. Kegiatan Sosial

Klien adalah pensiunan sehingga saat ini kegiatan sehari – harinya dirumah dan klien tidak aktif mengikuti kegiatan sosial yang ada dimasyarakat

VIII. Kegiatan Keagamaan

Klien tidak mengikuti kegiatan agama apapun namun mengakui percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa.

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

Klien mengatakan pasrah dengan keadaan penyakit dan ingin cepat sembuh. Klien berharap dengan operasi yang dijalaninya saat ini klien benar – benar dapat sembuh dari sakit jantung yang dialaminya

X. Data Laboratorium & Diagnostik a. Laboratorium

5 – 7 Maret 2013:Leukosit : 10.8 /µL ( 3.500 – 10.000 /µL)Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 – 16.3 g/dL)Eritrosit : 3.34 10^6/µL (4.50 – 6.20 10^6/µL) Haematokrit : 29.2 g/dL (35.0 – 50 g/dL)P O2 : 139.1 mmHg (85 – 100 mmHg)P CO2 : 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg)T CO2 : 27.8 mmol/L (19 – 25 mmol/L)Globulin : 3.6 g/dL (2 – 3.5 g/dL)pH : 7.48 (7.35 - 7.45)Natrium darah : 147 mmol/L (135 – 145 mmol/L)

Balance cairan:

Tanggal

Waktu Total intake Total Output Total

5/3/13 20.0021.0022.0023.0000.00

15352046255932743437

12181412153716521740

+317+634+1022+1622+1697

7

6/3/13 01.0002.0003.0004.0005.0006.0007.00

3699391244244788495552705270

1850201021032178223823282328

+1849+1902+2321+2610+2717+2942+2542

7/3/13 07.0008.0009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.00

212506959561867085120

20567587597510551135121012651315

+7-675-538-579-603-497-427-342-222

b. Diagnostik

Diagnostic Coronary Angiogram:3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG

ECG:Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch blockProbably abnormal ECG

Echo:Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis

XI. Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

Nama Obat Dosis RuteConcor 2.5 mg (2x1 tab) Per oralRantin 150 mg (2x1 tab) Per oralAtofar 40 mg (1x1 tab) Per oralIndur ½ Per oralCalcivask 5 mg (1x1 tab) Per oralNeurobion 5000 2x1 tab Per oralElpicef 2 gr IntravenaOMZ 40 mg IntravenaNovorapid Bolus BolusDobuject IntravenaMiozidine 2x1 tab Per oral

8

Analisa Data

Nama Klien/Umur : Tn. Rs (68 tahun)Ruang/No. Kamar/Bed : 5201 [1] – ICCUNo. MR : 100866011302248002U3

TglData Subjektif (DS)(Keluhan Klien + Laporan Keluarga)

Data Objektif (DO)(Hasil observasi, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnostik)

Masalah Keperawatan (Kesimpulan DS dan DO)

05/03/13 - Klien merasakan sesak - Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%

- Ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin

- Terdengar bunyi crackles- Haemoglobin : 10.0 g/dL

(11.0 – 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg (85 – 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 – 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)

Gangguan pertukaran gas

- Pasien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri

- Suara S1 dan S2 lemah- Klien mengeluarkan

keringat dingin- Diagnostic Coronary

Angiogram:3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG:Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch blockProbably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal

Penurunan curah jantung

9

LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis

- Ketidakseimbangan balance cairan

05/03/13 - Pasien nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG)

- Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggung

- Mimik wajah klien tampak meringgis

- Klien tampak memegang dada

Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan/ DK (Sesuai prioritas dan kondisi klien ): minimal 3

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium, ditandai dengan:DS: Klien merasakan sesakDO: Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%, ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin, terdengar bunyi crackles, Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 – 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg (85 – 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 – 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler – alveolus, ditandai dengan:DS: Pasien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiriDO: Suara S1 dan S2 lemah, klien mengeluarkan keringat dingin, Diagnostic Coronary Angiogram: 3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block, Probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosis, ketidakseimbangan balance cairan

3. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka insisi bedah, ditandai dengan:DS: Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG), nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggungDO: Mimik wajah klien tampak meringgisKlien tampak memegang dada

10



Diagnosa Medis : Angina Systole, 3 vessels Coronary Artery Disease


NoDK

Rencana Asuhan KeperawatanTujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

1 Setelah diberikannya asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien akan bebas dari gejala gagal jantung

1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung

2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer

3. Monitor TTV

4. Kaji kulit terhadap

1. Untuk mengetahui kompensasi jantung

2. Kemungkinan terjadinya kelaianan jantung seperti murmur, gallop

3. Untuk mengetahui adanya tanda – tanda penurunan curah jantung

4. Pucat menunjukan

20.10: - Mengobservasi pengeluaran

cairan ke chest cube- Memantau TTV melalui

monitor klien setiap jam- Mengobservasi milking pada

pasien- Memantau ventilator- Mengkaji kulit, CRT,

ekstremitas terhadap tanda

S:-

O:00.00:Kuku dan kulit klien tampak pucat, keluar keringat dingin, status hemodinamik, laboratorium, dan cairan tidak stabil, kesadaran pasien dalam efek sedasi

Nama Klien (Inisial) : Tn. Rs


No. MR : 100866011302248002U3


Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2013

11

Kriteria Hasil:1. Klien akan

melaporkan penurunan episode dispnea

2. Klien ikut serta dalam aktivitas untuk menurunkan beban kerja jantung

tanda – tanda sianosis5. Berikan terapi oksigen

sesuai dengan indikasi

penurunan perfusi perifer5. Menungkatkan sediaan

oksigen untuk kebutuhan miokard

dan gejala sianosisA: Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan

P: Intervensi 1 – 5 dilanjutkan

2 Setelah diberikannya asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuatKriteria Hasil:1. Klien bebas

dari gejala distress pernapasan

1. Pantau bunyi napas, catat adanya krakels

2. Ajarkan / anjurkan klien batuk efektif, tarik napas dalam

3. Dorong perubahan posisi

4. Monitor TTV

5. Berikan terapi oksigen

1. Mengetahui adanya kongesti paru atau penumpukan sekret

2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen

3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

4. Sebagai indikator apabila terjadinya distress napas

5. Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard

20.10:- Memantau TTV melalui

monitor klien setiap jam- Memantau ventilator- Mengkaji kulit, CRT,

ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis

- Mengauskulkasi bunyi napas (crackles) dan memantau pola napas (tidak teratur)

- Memberikan posisi semifowler bagi klien

S:-

O:00.00:Suara napas crackles, kuku dan kulit klien tampak pucat dan mengeluarkan keringat dingin, hasil lab abnormal = Haemoglobin: 10.0 g/dL (11.0 – 16.3 g/dL), P O2: 139.1 mmHg, (85 – 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 – 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)

12

2. Klien berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai batas kemampuan

A: Masalah: Gangguan pertukaran gas ditemukan

P: Intervensi 1 – 5 dilanjutkan

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang sampai dengan hilang

Kriteria Hasil:- Skala nyeri

skala 6 berkurang menjadi 2 (dari skala 10)

- Mimik wajah pasien tampak relaks

1. Kaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri yang dialami.

2. Kaji faktor – faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri (budaya, pendidikan, dll).

3. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.

1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2. Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, dengan mengetahui faktor – faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah pasien.

3. Untuk mengurangi rasa nyeri

20.10:- Memberikan posisi

semifowler bagi klien23.30:- Memantau TTV melalui

monitor klien setiap jam- Mengkaji tingkat, tipe, dan

respon nyeri yang dirasakan oleh klien

- Memberikan morfin

S:-

O:Mimik wajah klien tampak meringgis menahan nyeri, tampak adanya luka bedah pada mid sterna, femoral dextra dan sinistra, klien tampak gelisah dan mengeluarkan keringat dingin

A:Masalah: Nyeri akut ditemukan

P : Intervensi 1 – 6 dilanjutkan

13

4. Ajarkan teknik relaksasi seperti tarik napas dalam

5. Anjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan perhatian).

6. Berikan obat – obat analgetik

4. Untuk mengurangi rasa nyeri

5. Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

6. Obat – obatan analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri pasien.

14




Nama Klien (Inisial) : Ny. Rs


No. MR : 100866011302248002U3


Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis

: 5 Maret 2013

: Angina Systole, 3 vessels Coronary Artery Disease

Tanggal No DK Catatan Perkembangan Nama dan tanda tangan

06/03/13 1 S: Pasien merasakan sesakO: Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%, ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin, terdengar bunyi crackles, Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 – 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg(85 – 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 – 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)teratasiP:1. Mengetahui adanya kongesti paru atau penumpukan sekret2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

Friskilla

15

4. Sebagai indikator apabila terjadinya distress napas5. Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardI:20.10:- Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam- Memantau ventilator- Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis- Mengauskulkasi bunyi napas (crackles) dan memantau pola napas (tidak teratur)- Memberikan posisi semifowler bagi klienE:S:-O:00.00:Suara napas crackles, kuku dan kulit klien tampak pucat dan mengeluarkan keringat dingin, hasil lab abnormal = Haemoglobin: 10.0 g/dL (11.0 – 16.3 g/dL), P O2: 139.1 mmHg, (85 – 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 – 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)A: Masalah: Gangguan pertukaran gas teratasi sebagianP: Intervensi 1 – 5 dilanjutkan

06/03/13 2 S: Klien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri O: Suara S1 dan S2 lemah, klien mengeluarkan keringat dingin, diagnostic Coronary Angiogram:3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block, probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosisKetidakseimbangan balance cairanA:

Friskilla

16

Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagianP: 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer3. Monitor TTV4. Kaji kulit terhadap tanda – tanda sianosis5. Berikan terapi oksigen sesuai dengan indikasiI:00.10- Mengobservasi pengeluaran cairan ke chest cube- Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam- Mengobservasi milking pada pasien- Memantau ventilator- Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosisE:S::-O:00.00:Kuku dan kulit klien masih tampak pucat, keluar keringat dingin, status hemodinamik, laboratorium, dan cairan tidak stabil, kesadaran pasien dalam efek sedasiA: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagianP: Intervensi 1 – 5 dilanjutkan

06/03/13 3 S:Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG)Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggungO: Mimik wajah klien tampak meringgis, Klien tampak memegang dada

Friskilla

17

A:Masalah: Nyeri akut teratasi sebagianP:1. Kaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien

menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri yang dialami.


3. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.4. Ajarkan teknik relaksasi seperti tarik napas dalam5. Anjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan

perhatian).6. Berikan obat – obat analgetikI:00.10:- Mempertahankan posisi semifowler bagi klien- Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam- Mengkaji tingkat, tipe, dan respon nyeri yang dirasakan oleh klien- Memberikan morfinE:S:Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG)Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggungO:Mimik wajah klien tampak meringgis menahan nyeri, tampak adanya luka bedah pada mid sterna, femoral dextra dan sinistra, klien tampak gelisah dan mengeluarkan keringat dinginA:Masalah: Nyeri akut teratasi sebagian

18

P : Intervensi 1 – 6 dilanjutkan07/03/13 1 S:

Pasien merasakan sesakO: Klien menggunakan ETT, ventilator, dan chest cube, PCV (+) assist dengan peep 5, TV 414, FiO 25%, ada batuk, kuku berwarna pucat, CRT < 3 detik, kulit pucat, keluar keringat dingin, terdengar bunyi crackles, Haemoglobin : 10.0 g/dL (11.0 – 16.3 g/dL), P O2 : 139.1 mmHg(85 – 100 mmHg), P CO2: 31.8 mmHg (38 – 42 mmHg), T CO2: 27.8 mmol/L, (19 – 25 mmol/L), pH : 7.48 (7.35 - 7.45)A: Masalah: gangguan pertukaran gas teratasi sebagianP:1. Mengetahui adanya kongesti paru atau penumpukan sekret2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia4. Sebagai indikator apabila terjadinya distress napas5. Menungkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardI:07.30:- Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam- Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis- Mengauskulkasi bunyi napas (crackles) dan memantau pola napas (tidak teratur)- Memberikan posisi semifowler bagi klien10.00:- Memberikan terapi nebulizer kepada klien- Memberikan terapi O2 melalui nasal kanul 4 L- Memberikan posisi duduk klien tanpa sandaran - Menganjurkan klien untuk meniup spirometriE:S:

Friskilla

19

Klien mengatakan sesak berkurang dengan posisi duduk tanpa sandaran dan setelah mendapatkan terapi uapO:TTV stabil, bunyi napas crackles, pola napas teratur, klien telah melepas ventilator dan menggunakan nasal kanul 4 LA: Masalah: Gangguan pertukaran gas teratasi sebagianP: Intervensi 1 – 5 dilanjutkan

07/03/13 2 S: Klien merasakan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri O: Suara S1 dan S2 lemah, klien mengeluarkan keringat dingin, diagnostic Coronary Angiogram:3 vessels Coronary Artery Disease with preserved LVEF, advised for CABG, ECG: Probably acute MI (inferior) Complete left bundle branch block, probably abnormal ECG, Echo: Multiple soft plaque di mid dan distal LAD, menimbulkan moderate dan severe stenosisKetidakseimbangan balance cairanA: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagianP: 1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung2. Catat bunyi jantung, palpasi nadi perifer3. Monitor TTV4. Kaji kulit terhadap tanda – tanda sianosis5. Berikan terapi oksigen sesuai dengan indikasiI:08.30- Melepaskan selang drainase chest cube- Melepaskan artial line- Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam- Mengkaji kulit, CRT, ekstremitas terhadap tanda dan gejala sianosis

Friskilla

20

E:S::Klien mengatakan sesak berkurang dan merasa nyaman setelah beberapa alat dilepaskan dari tubuhnyaO:00.00:Kuku berwarna pink, status hemodinamik stabil, kesadaran klien composmentisA: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagianP: Intervensi 1 – 5 dilanjutkan

07/03/13 3 S:Pasien merasakan nyeri skala 6 dari 10 pada luka bedah (post CABG)Nyeri dirasakan hilang timbul, tajam panas seperti ditusuk - tusuk, nyeri dirasakan menyebar dari luka operasi hingga punggungO: Mimik wajah klien tampak meringgis, Klien tampak memegang dadaA:Masalah: Nyeri akut teratasi sebagianP:1. Kaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien

menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri yang dialami.


3. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.4. Ajarkan teknik relaksasi seperti tarik napas dalam5. Anjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan

perhatian).6. Berikan obat – obat analgetikI:

Friskilla

21

00.10:- Mengkaji tingkat, tipe, respon nyeri yang dirasakan oleh pasien- Memantau TTV melalui monitor klien setiap jam- Mengajarkan teknik relaksasi: tarik napas dalam- Menganjurkan klien mempertahankan istirahatE:S:Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 6 dari 10 menjadi skala 5 dari 10 pada luka bedah (post CABG)O:Mimik wajah klien tampak relaks, gelisah berkurang tampak adanya luka bedah pada mid sterna, femoral dextra dan sinistraA:Masalah: Nyeri akut teratasi sebagianP : Intervensi 1 – 6 dilanjutkan

Documents

Laporan Kasus CABG ICCU