Lampiran 1

PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Responden

Di Posyandu Menantang Matahari Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rika via juliana

NIM : 11.3.1.1.0036

Alamat : Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Fluor Albus Rada remaja Putri Di SMA N 1 Bungaraya Siak

Akan mengadakan penelitian dengan judul : “Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Fluor Albus Pada remaja Putri Di SMA N 1 Bungaraya Siak”. Untuk itu saya mengharapkan kesediaan lansia untuk menjadi responden saya dalam penelitian.

Apabila responden menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan yang saya ajukan.

Atas perhatian responden saya ucapkan terimakasih

Pekanbaru, Januari 2013

RIKA VIA JULIANA 11.3.1.1.0036

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Judul : Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Fluor Albus Pada remaja Putri Di SMA N 1 Bungaraya Siak

Penelitian : RIKA VIA JULIANA

NIM : 11.3.1.1.0036

Pembimbing : Desti Puswati.M, Kep

Alamat : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Payung Negeri Pekanbaru

Jl. Tamtam

Setelah dijelaskan maksud penelitian, saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh saudari RIKA VIA JULIANA mahasiswi STIKes

Payung Negeri Pekanbaru dengan judul penelitian “Faktor – Faktor Yang

Mempengaruhi Terjadinya Fluor Albus Pada remaja Putri Di SMA N 1

Bungaraya Siak”.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan

dari siapapun.

Pekanbaru, Januari 2013

Responden