Lembar Kuesioner

Gambaran Keluhan Penyakit Muskoloskeletal pada Lanjut Usia dan Faktor Faktor yang Berhubungan di Wilayah Kerja Puskesmas Grogol 1 dan Grogol 2 Periode Mei 2015Tanggal Pengisisan Data:Jawaban pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah. Mohon ibu/bapak menjawab dengan sejujur-jujurnya.

Petunjuk Pengisian

1. Isilah titik titik pada tempat yang telah disediakan

2. Berilah tanda silang (X) pada salah satu nomor yang menjad pilihan anda.

Data Umum Responden

Nama

:.......... Jenis Kelamin: L / P

Tgl. lahir/Umur:............................

Alamat

:....Agama

:Pendidikan terakhir:

A. DATA LANJUT USIA Kode responden : .(diisi oleh pewawancara)

Berat badan: .. kg Tinggi badan: ...... Cm

Pekerjaan :(1) Ibu rumah tangga

(4) Guru

(2) PNS

(5) Buruh

(3) Dagang

(6) Lainnya, sebutkan

B. Status Penyakit Muskuloskeletal pada Lanjut Usia1. Berapa lama anda bekerja dalam satu hari?a. 1-3 jam per harib. 4-6 jam per haric. 7-9 jam per hari2. Apakah anda pernah merasakan beberapa keluhan di bawah ini? (boleh lebih dari satu)( ) Nyeri sendi

( ) Hambatan sendi

( ) Kaku pagi hari

( ) Perubahan gaya berjalan( ) Bengkak sendi

( ) Berbunyi kretek-kretek( ) Perubahan bentuk

( ) Patah tulang3. Apakah anggota keluarga anda ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang anda rasakan?

a. Adab. Tidak

4. Apakah anda pernah mengalami trauma atau kecelakaan yang menimnulkan keluhan-keluhan tersebut?a. Pernahb. Tidak pernah5. Apakah anda rutin mengkonsumsi makanan tinggi kalsium ? (boleh lebih dari satu)( ) Keju

( ) Almond( ) Susu

( ) Sawi hijau

( ) Bayam

( ) Brokoli

( ) Pisang

( ) Seafood

6. Apakah anda rutin mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin D? (boleh lebih dari satu)( ) Ikan

( ) Keju( ) Susu

( ) Udang

( ) Telur

( ) Tiram

( ) Minyak ikan

( ) Kedelai7. Menurut anda perlukah mengkonsumsi makanan tinggi vitamin D? Sebutkan alasan anda.a. Iya, alasannya:.b. Tidak, alasanya:8. Menurut anda perlukah mengkonsumsi makanan tinggi kalsium? Sebutkan alasan anda.a. Iya, alasannya:.b. Tidak, alasanya:9. Apakah anda rutin berolahraga? Jika iya, berapa kali dalam 1 minggu dan berapa lama anda berolahraga? a. Iya, banyak dan lama olahraga dalam 1 minggu:b. Tidak 10. Apakah anda memiliki kebiasaan merokook? Jika Iya, sudah berapa lama anda merokok? a. Iya, lama dan jumlah merokok:.

b. Tidak.

11. Menurut anda apakah berat badan yang berlebih mempengaruhi keluhan keluhan yang anda rasakan? Jika iya, mengapa?

a. Iya, alasan:

.

b. Tidak, alasan:

.Terima Kasih2