7
KUESIONER PENELITIAN UNTUK PASIEN A. IDENTITAS RESPONDEN 1.Nama : ............................................ ................................................. 2.Tanggal lahir : ................................... L / P 3.Pendidikan yang pernah ditamatkan : a. Tidak pernah sekolah d. Tamat SMA/sederajat b. Tamat SD/sederajat e. Tamat Perguruan Tinggi (D1/ D2 /D3/ D4/ S1/ S2 / S3 ) c. Tamat SMP/sederajat 4.Berapa jumlah pendapatan Anda tiap bulan? a. < Rp 2.200.000,00 d. Rp 5.000.000,00 Rp 7.500.000,00 b. Rp 2.200.000,00 – Rp 3.000.000,00 e. Rp 7.500.000,00 – Rp 10.000.000,00 c. Rp 3.000.000,00 – Rp 5.000.000,00 f. > Rp 10.000.000,00 5.Apakah Anda memiliki anggaran khusus untuk berobat? a. Iya, sebanyak ....................................... per bulan b. Tidak, karena ................................................... ................................................. B. RESPON PROMOSI BERDASARKAN AIDA Attention Awareness 1.Apakah anda pernah mendengar adanya poli spesialis di RSBS? a. Ya (lanjut ke pertanyaan No. 2) b. Tidak (lanjut ke pertanyaan No.3) 2.Kalau ya, darimana Anda mengetahui keberadaan poli rawat jalan RSBS? a. Talkshow di Radio Suara Surabaya b. Iklan di Majalah Surabaya City Guide c. Seminar Medis Bagi Tenaga Medis d. Kunjungan ke Dokter, Bidan, dan Perawat Rujukan e. Berbagai Seminar ke Masyarakat Awam f. Iklan di Jawa Pos “Surabaya Health Seasong. Promo Khitan dan Hospital Touring di Sekolah Dasar h. Gathering Pasien Loyal RSBS dan Coorporate i. Pembagian Souvenir Berupa Kalender Kepada Pasien dan Keluarga Pasien j. Lainnya…………………….. No. Kuesioner : Tanggal Pengisian : /

Kuesioner Caesar

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yy

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN UNTUK PASIENA. IDENTITAS RESPONDEN1. Nama

: .............................................................................................2. Tanggal lahir

: ...................................L / P3. Pendidikan yang pernah ditamatkan :a. Tidak pernah sekolahd. Tamat SMA/sederajatb. Tamat SD/sederajate. Tamat Perguruan Tinggi (D1/ D2 /D3/ D4/ S1/ S2 / S3 ) c. Tamat SMP/sederajat4. Berapa jumlah pendapatan Anda tiap bulan?a. < Rp 2.200.000,00

d. Rp 5.000.000,00 Rp 7.500.000,00b. Rp 2.200.000,00 Rp 3.000.000,00e. Rp 7.500.000,00 Rp 10.000.000,00c. Rp 3.000.000,00 Rp 5.000.000,00f. > Rp 10.000.000,005. Apakah Anda memiliki anggaran khusus untuk berobat?a. Iya, sebanyak ....................................... per bulanb. Tidak, karena ....................................................................................................

B. RESPON PROMOSI BERDASARKAN AIDA

Attention

Awareness1. Apakah anda pernah mendengar adanya poli spesialis di RSBS?

a. Ya (lanjut ke pertanyaan No. 2)

b. Tidak (lanjut ke pertanyaan No.3)2. Kalau ya, darimana Anda mengetahui keberadaan poli rawat jalan RSBS?

a. Talkshow di Radio Suara Surabaya

b. Iklan di Majalah Surabaya City Guidec. Seminar Medis Bagi Tenaga Medis

d. Kunjungan ke Dokter, Bidan, dan Perawat Rujukan

e. Berbagai Seminar ke Masyarakat Awam

f. Iklan di Jawa Pos Surabaya Health Season

g. Promo Khitan dan Hospital Touring di Sekolah Dasar

h. Gathering Pasien Loyal RSBS dan Coorporatei. Pembagian Souvenir Berupa Kalender Kepada Pasien dan Keluarga Pasien

j. Lainnya..

Product Knowledge

3. Jenis pelayanan apa sajakah yang Anda ketahui di poli rawat jalan Rumah Sakit Bedah Surabaya? (Boleh pilih lebih dari 1 jawaban)

a. Klinik Bedah umumb. Klinik Bedah syarafc. Klinik Bedah plastikd. Klinik Bedah digestife. Klinik Bedah ortopedif. Klinik Bedah Urologig. Spesialis Lainnya, sebutkan....................................................................

4. Jenis pelayanan apa sajakah yang Anda harapkan tersedia di poli rawat jalan Rumah Sakit Bedah Surabaya?

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Place

5. Berapa kilometer jarak rumah Anda dengan Rumah Sakit Bedah Surabaya?

a. < 1 km

c. 2 3 km

b. 1 2 km

d. > 3 km

Fasilitas

6. Sepengetahuan Anda apakah Rumah Sakit Bedah Surabaya memiliki jam buka pelayanan poli yang terbatas?

a. Ya

d. Tidak

7. Fasilitas apakah yang Anda harapkan tersedia di poli rawat jalan Rumah Sakit Bedah Surabaya guna menunjang proses kesembuhan Anda?

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................People

8. Tenaga medis dan non medis apa sajakah yang dimiliki oleh Rumah Sakit Bedah Surabaya?(Boleh Lebih dari satu pilihan)a. Dokter spesialis

c. Bidan

b. Dokter umum

d. Perawat

Lainnya, sebutkan .........................................................................................................

........................................................................................................................................Advertising9. Apakah Anda pernah membaca iklan tentang RSBS di Majalah Surabaya City Guide?a. Ya

b. Tidak

\10. Apakah Anda pernah membaca iklan tentang RSBS di Jawa Pos Surabaya Health Season?a. Ya

b. Tidak

11. Apakah Anda pernah membaca katalog milik RSBS?

a. Ya

b. Tidak

Personal Selling

12. Apakah Anda pernah bertanya kepada pegawai RSBS mengenai pelayanan yang tersedia di RSBS?a. Ya

d. TidakSales Promotion

13. Apakah Anda pernah melihat atau memanfaatkan promo khitan gratis yang diselenggarakan oleh RSBS?

a. Ya

d. Tidak14. Apakah Anda pernah melihat atau memanfaatkan program cek kesehatan gratis yang diselenggarakan oleh RSBS?

a. Ya

d. TidakPublic Relation

15. Apakah Anda pernah mengikuti seminar kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak RSBS?a. Ya

d. TidakDirect Marketing

16. Apakah Anda pernah menerima surat himbauan agar memanfaatkan pelayanan di RSBS?a. Ya

d. Tidak17. Apakah Anda pernah menerima telepon dari petugas RSBS untuk datang berobat atau kontrol?a. Ya

d. TidakDigital Internet

18. Apakah Anda pernah membuka website resmi RSBS (www.rsbedah-sby.com?a. Ya

d. TidakPublicity

19. Apakah Anda pernah membaca atau melihat berita tentang RSBS, baik di media cetak maupun media elektronik?

a. Ya

d. Tidak Interest20. Apakah anda mengetahui tentang program promosi yang diadakan oleh RSBS?

a. Ya

d. Tidak 21. Pilihlah program promosi yang diadakan RSBS yang menarik minat anda (bisa pilih lebih dari 1 jawaban)a. Paket Khitan Smart Klamp b. Paket Tarif Persalinan

c. Operasi gratis Bibir sumbingd. Paket Vaksinasi Kanker serviks

e. Paket antar jemput gratis pasien

f. Paket pemeriksaan kesehatan wanita

g. Paket kamar untuk penunggu pasien

h. Pemesanan tiket pesawat

i. Pelayanan gratis city tour Surabaya

j. Lainnya..........

Desire

22. Apakah anda yakin dan percaya akan mendapatkan manfaat yang anda inginkan dari Poli spesialis RSBS?

a. Sangat yakinc.Tidak yakin

b.Yakind.Sangat tidak yakin

23. Apakah anda berminat dan yakin untuk memanfaatkan Poli spesialis RSBS untuk Keluarga anda ?

a. Sangat yakinc.Tidak yakin

b.Yakind.Sangat tidak yakin

Action24. Anda telah memanfaatkan pelayanan di poli apa hari ini?

..........................................................................................................................................25. Apakah Anda akan menggunakan kembali jasa di poli rawat jalan RSBS di masa yang akan datang?

a. Pasti akan menggunakan kembali jasa di poli rawat jalan RSBS b. Mungkin akan menggunakan kembali jasa di poli rawat jalan RSBS c. Pasti tidak akan menggunakan kembali jasa di poli rawat jalan RSBS

26. Berikan alasan Anda !

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................C. KEPUASAN PELANGGANNoPernyataanPenilaian

Tidak PuasKurang PuasPuasSangat Puas

A.PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1.Waktu tunggu pendaftaran loket rawat jalan

2.Keramahan petugas loket rawat jalan

3.Pelayanan yang diberikan oleh petugas di rawat jalan

B.POLIKLINIK

1.Waktu tunggu pelayanan di poli

2.Pelayanan yang diberikan oleh dokter di rawat jalan

3.Pelayanan yang diberikan oleh perawat di rawat jalan

C.FARMASI

1.Waktu tunggu pelayanan farmasi

2.Pelayanan yang diberikan oleh petugas farmasi dalam mengambil obat

D.PELAYANAN RAWAT JALAN

1.Secara umum, pendapat anda terkait pelayanan yang diberikan di rawat jalan

Saran:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

No. Kuesioner:

Tanggal Pengisian: // 2015