Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah

5/27/2018 Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah

1/6

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANUNIVERSITAS SYIAH KUALA

Jalan Tgk. Hasan Kr!ng Kal!" N#. $" Darssala%" &an'a A!

Email: [email protected] HP: 08126908089, 08136023265

KELENGKAPAN BERKAS

CALON PESERTA PPG-S3T

1. Surat pernyataan bersedia mengikuti program PPG-SM3T. (unduh)

2. Surat keterangan berbadan sehat (meliputi sehat antung! paru-paru! dan bebas epilepsi)

dari dokter pemerintah.

3. Surat "eterangan #ebas $arkoba (S"#$) dari #adan $arkotika $egara (#$$).

%. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian negara.

&. Surat i'in dari orang tuaali (bermaterai *p. +.,,,!-). (unduh)

+. Surat keterangan belum menikahdari kepala desakeuhiklurah.

. Surat pernyataan belum menikah dan bersedia menunda menikah selama mengikuti

program PPG-SM3T (bermaterai *p. +.,,,!-). (unduh)

/. Surat pernyataan kesediaan tinggal di asrama serta menaati tata tertib dan aturan selama

mengikuti program PPG-SM3T (ruang belaar! asrama! dan di luar asrama). (unduh)

0. Print outbiodata peserta saat pendataran ulang onlinePPG-SM3T. (unduh)

1,. oto kopi ia'ah yang telah dilegalisasi (2 lembar).

11. oto kopi identitas diri ("TPSMPaspor) (2 lembar).

12. Pas oto dengan latar belakang merah ukuran %4+ m dan 34% m

(masing-masing3 lembar).

13. Peserta luar 5eh membaa bukti tiket peralanan (tiket pesaat disertai boarding pass).

note6"elengkapan 1 s.d. 13 dimasukkan ke dalam map olio

(7aki-laki berarna merah! perempuan berarna biru)

8arusalam! % Pebruari 2,1%

TT8

"etua PPG-SM3T
mailto:[email protected]:[email protected]


2/6






3/6





SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

9ang bertanda tangan di baah ini!

$ama 6 .............::::...:::::::::::...:::::..::...

Tempat! tanggal lahir 6 ..:::::::::::...:::::..::...:::::...........

5lamat 6 ::...:::::::::::...:::::..::...:::::..

menyatakan dengan sesungguhnya baha saya6

1. #ersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;

2. #ersedia menerima sanksi dari 7PT" penyelenggara apabila tidak memenuhi program PPG

SM-3T sesuai dengan ketentuan;

3. #ersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan penghentian

sebelum aktunya berakhir.

%. #ersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh 7PT"

penyelenggara.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung aab tanpa paksaan dari pihak

manapun. 5pabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar! saya bersedia

menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

:::::.:: ! Pebruari 2,1%

Pembuat Pernyataan!

.............................................

Materai

*p +.,,,;


4/6





SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI

9ang bertanda tangan di baah ini6

$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..

Tempat! tanggal lahir 6::::::::::::::::::::::::..

Pekeraan 6::::::::::::::::::::::::..

5lamat tempat tinggal 6::::::::::::::::::::::::..

adalah orang tuaali dari6

$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..

$omor peserta SM3T 6::::::::::::::::::::::::..

Tempat! tanggal lahir 6::::::::::::::::::::::::..

5gama 6::::::::::::::::::::::::..


menyatakan seara sadar dan ikhlas memberikan i'in kepada anak saya tersebut di atas untuk

mengikuti program PPG-SM3T berasrama di


5/6





SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENUNDA MENIKAH


$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..

$omor peserta SM-3T 6::::::::::::::::::::::::..

Program Studi PPG 6::::::::::::::::::::::::..


menyatakan seara sadar dan ikhlas baha saya belum menikah dan menunda menikah selama

mengikuti program Pendidikan Proesi Guru PPG SM-3T. 5pabila dikemudian hari saya

melanggar! saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

::::::.! : Pebruari 2,1%

:::::::::..

Materai

*p. +.,,,


6/6





SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DAN MENAATI PERATURAN DI ASRAMA


$ama lengkap 6::::::::::::::::::::::::..

$omor peserta SM-3T 6::::::::::::::::::::::::..

Program Studi PPG 6::::::::::::::::::::::::..


menyatakan seara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama yang telah disediakan dan menaati

semua peraturan yang berlaku di asrama selama mengikuti program Pendidikan Proesi Guru PPG

SM-3T. 5pabila dikemudian hari saya melanggar! saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

8emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

::::::.! : Pebruari 2,1%

:::::::::..

Materai

*p. +.,,,

Documents

Kelengkapan Dan Form Pernyataan PPG-SM3T LPTK Unsyiah