Tinjauan Ulang Nyeri Gigi Non-odontogenik

ABSTRAK

Walaupun nyeri yang berasal dari gigi merupakan nyeri orofasial yang paling

umum dijumpai, nyeri non-odontogenik lain dapat menyerang regio orofasial dan

terkadang menyerupai nyeri gigi. Nyeri non-odontogenik ini dapat menjadi suatu

dilemma dalam diagnostik bagi dokter gigi yang secara rutin mendiagnosis dan

memberi terapi nyeri gigi. Pengetahuan mengenai berbagai nyeri non-odontogenik

akan sangat bermanfaat untuk dapat mencegah misdiagnosis dan perujukan yang

tidak benar serta terkadang tindakan invasif dan irreversibel terhadap pasien.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau gambaran klinis dari berbagai tipe

nyeri non-odontogenik yang dapat disalah artikan sebagai nyeri gigi: nyeri

miofasial, kardiak, sinus, neovaskular, neuropatik, neoplastik, dan psikogenik.

Kata kunci: nyerigigi non-odontogenik, nyeri orofasial

1. Pendahuluan

Regio orofasial merupakan tempat yang paling sering menjadi alasan

pasien untuk mencari pengobatan karena nyeri (1,2) dengan sebanyak 12.2% dari

populasi melaporkan nyeri dental sebagai nyeri yang paling umum untuk nyeri

orofasial (3). Sebagai konsekuensinya, sangat umum bila nyeri di regio orofasial

disalahartikan sebagai nyeri gigi, dan begitu pula, nyeri-nyeri lain di daerah

kepala dan leher yang menyerupai nyeri odontogenik. Oleh karena itu, nyeri

orofasial dapat menjadi dilemma dalam mendiagnostik nyeri bagi dokter gigi.

Memahami mekanisme yang kompleks dari nyeri odontogenik serta karakteristik

struktur-struktur orofasial lainnya yang dapat menimbulkan nyeri pada gigi

merupakan hal yang terpenting dalam menentukan diagnosis yang benar dan

terapi yang tepat untuk pasien.

Tujuandariartikeliniadalahuntuk: a) memberikan pemahaman kepada

dokter gigi mengenai etiologi nyeri ketika memikirkan differensial diagnosis

untuk nyeriorofasial, dan b) meninjau berbagai tipe nyeri non-odontogenik yang

dapat dianggap sebagai nyeri gigi. Akhirnya, artikel ini diharapkan akan

membantu dokter gigi dengan mencegah terjadinya misdiagnosis dan rujukan

yang tidak benar serta tindakan irreversibel untuk nyeri-nyeri non-odontogenik.

2. Karakteristik Klinis dari Nyeri Non-Odontogenik

Nyeri non-odontogenik secara umum berasal dari salah satu dari dua

struktur yang berhubungan dengan gigi: pulpa atau jaringan periodontal.

Walaupun mekanisme untuk keduanya berasal dari inflamasi, perbedaan fungsi

dan asal embriologis dari keduanya (4) menyebabkan nyeri yang dirasakan

darimasing-masing keduanya berbeda. Pulpitis merupakan penyebab yang paling

utama untuk nyeri odontogenik (2) dan dapat dibagi menjadi dua kategori:

raversibel dan irreversibel. Pulpitis reversible mengindikasikan bahwa jaringan

pulpa dapat mengalami repair dengan penghilangan struktur gigi iritan lokal atau

restorasi. Ini juga sering ditandai dengan nyeri yang cepat membaik setelah

adanya provokasi dan tidak berlangsung secara spontan. Pulpitis irreversibel

mempunyai durasi nyeri yang lebih panjang apabila terstimulasi tetapi dapat pula

berlangsung spontan.

Sebagaimana organ visceral, nyeri pulpa dentis ditandai dengan nyeri yang

dalam, tumpul dan gatal yang sulit dilokalisasi (5). Ini dapat muncul secara

intermiten atau kontinyu, sedang atau berat, tajam atau tumpul, terlokalisasi atau

difus, dan dapat dipengaruhi oleh waktu dalam sehari atau posisi tubuh (6).

Setelah periode panjang dari nyeri yang intens, nyeri alih dapat muncul karena

efek eksitatori (7). Kualitas nyeri dapat bervariasi bergantung pada vitalitas gigi

begitu pula dengan inflamasi yang luas. Pada periode panjang inflamasi

selanjutnya, nekrosis pulpa dapat terjadi. Juga terdapat kasus-kasus lain dari nyeri

pulpa yang sulit untuk diidentifikasi seperti “cracked tooth syndrome”, di mana

keretakan dan perubahan warna menjadi kekuningan dapat berkembang di dalam

gigi (6).

Nyeri periodontal lebih sering terlokalisasi dan dapat diidentifikasi karena

lokasi proprioseptif di dalam ligament periodontal. Oleh karena itu, nyeri

periodontal akandiikutiolehnyeri yang khas berasal dari muskuloskeletal. Reseptor

periodontal mampu untuk melokalisasi nyeri baik yang terletak di lateral atau

apex gigi. Periodontitis apikal akut dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Hampir

serupa dengan hal tersebut, abses periodontal lateral dapat menjadi sumber nyeri

odontogenik dan dapat berhubungan dengan tanda-tanda klinis berupa edema,

eritema, dan pembengkakan ginggiva (6). Diagnosis nyeri pulpa dan periodontal

dapat dengan mudah ditegakkan dan saat telah sekali ditegakkan, terapi yang

diberikan langsung ditujukan untuk menghilangkan etiologinya. Pada kasus-kasus

yang jarang, nyeri odontogenik dapat dikeluhkan oleh pasien dengan bahasa yang

membingungkan dokter. Namun, dokter tetap harus menyadari bahwa nyeri

gigimerupakannyeri yang paling banyakterjadi di orofasial.

3. Karakteristik-karakteristik Klinis dari Nyeri Non-Odontogenik

Manifestasi klinis dari nyeri non-odontogenik bervariasi dan dapat

menyerupai nyeri lain yang tidak berasal dari regio orofasial. Perluasan nyeri

dapat bervariasi dari ringan dan intermiten hingga berat, tajam, dan terus-menerus.

Selanjutnya, nyeri yang dirasakan di gigi tidak selalu berasal dari struktur dental,

sehingga penting untuk dapat membedakan antara lokasi dan sumber nyeri yang

dapat membawa pada diagnosis yang benar dan terapi yang tepat. Lokasi dari

nyeri adalah tempat dimana nyeri dirasakan oleh pasien, sedangkan sumber nyeri

adalah struktur dimana nyeri sebenarnya berasal. Pada nyeri primer, lokasi dan

sumber nyeri terjadi pada tempat yang sama. Nyeri dirasakan ketika kerusakan

struktur tersebut telah terjadi. Terapi untuk nyeri primer jelas dan tidak

menyebabkan dilemma dalam mendiagnostik untuk dokter.

Nyeri dengan perbedaan lokasi dan sumber, dikenal sebagai nyeri

heteropik, yang menjadi tantangan dalam mendiagnosis. Apabila telah

terdiagnosis, terapi harus diberikan pada sumber nyeri, bukan lokasi nyeri.

Mekanisme neurologic dari nyeri heteropik tidak sepenuhnya dimengerti tetapi ini

berhubungan dengan efek sentral dari input nosiseptif konstan dari struktur yang

dalam seperti otot, sendi, dan ligamen. (8).

Walaupun istilah nyeri heteropik dan referred pain dapat digunakan dalam

pengertian yang sama, terdapat perbedaan spesifik di antara keduanya. Nyeri

heteropik dapat dibagi menjadi tiga jenis yang umum: a) nyerisentral, b) projected

pain, dan c) referred pain (4). Nyerisentraladalahsuatunyeri yang sederhana yang

berasal dari sistem saraf pusat yang menyebabkan dirasakannya nyeri di daerah

perifer. Contoh untuk nyeri sentral ini adalah suatu tumor intrakranial, di mana ia

biasanya tidak menyebabkan nyeri di system saraf pusat karena tidak sensitifnya

otak terhadap nyeri, tetapi ia lebih dirasakan di daerah perifer. Projected pain

adalah nyeri yang dirasakan di perifer pada distribusi saraf yang sama yang

memediasi input nosiseptif. Contohdariprojected paininiadalahnyeri yang

dirasakan di daerah distribusi dermatom pada neuralgia post-herpetik. Referred

pain merupakansuatunyeriheteropikspontan yang dirasakan di lokasi nyeri dengan

penyebaran inervasi ke sumber primer nyeri. Ini juga dimediasi oleh sensitisasi

interneuron yang terletak di dalam system saraf pusat. Nyeri yang dirujuk dari

otot sternokleidomastoideus ke artikulasio tempotomandibular merupakan contoh

dari referred pain (4). Pembahasan artikel ini selanjutnya akan fokus pada nyeri-

nyeri non-odontogenik yang berasal dari odontogenik.

3.1. Nyeri Gigi Miofasial

Trigger dari nyeri otot rangka telah diketahui pada wacana-wacana

sebelumnya dan diilustrasikan dari pencapaian trigger point melalui perabaan otot

sampaipenggambaran lokasi dari nyeri alihnya. Trigger point, lokasi nodul

hipereksitabilitas pada otot, secara teori merupakan sebuah disfungsi

neuromuskuler mikroskopik pada motor endplate. Karena tidak dapat

digambarkan secara histologi maupun oleh foto, terjadi kontroversi mengenai

keberadaan trigger point ini.Secara klinis, dengan perabaan yang tegas, nodul

yang lembut pada otot yang mengalami iritabilitas dapat menghasilkan nyeri alih

pada daerah yang jauh yang masih mendapat tekanan.Hong dkk, telah mampu

untuk menghasilkan kembali nyeri alih 80% dari waktu dengan perabaan pada

trigger point dengan tekanan yang cukup sampai 10 detik. Sebuah studi tambahan

telah mampu untuk menghasilkan kembali nyeri otot dengan dry needling oto

pada 62% kasus.

Beberapa teori mendukung gagasan mekanisme yang menyebabkan nyeri

alih pada kompleks sensoris trigeminal dari area lain input nosiseptif walaupun

hal ini tidak dimengerti dengan baik. Telah dilaporkan bahwa kurang lebih

setengah dari neuron nosiseptif trigeminal dapat teraktivasi dengan stimulai diluar

reseptor normalnya. Studi dari nyeri alih miofasial ke regio orofasial telah

menemukan bahwa :

a.) otot temporalis mempunyai nyeri alih ke gigi-gigi maxilla

b.) otot masseter mempunyai nyeri alih ke gigi-gigi maxilla dan posterior

mandibula, telinga, dan sendi temporomandibula

c.) otot pterygoid lateral mempunyai nyeri alih ke region sinus maxilla dan sendi

temporomandibular

d.) otot digastrics anterior mempunyai nyeri alih ke incisor mandibula

e.) otot sternocleidomastoideus mempunyai nyeri alih ke struktur oral dan dahi

Sebagai tambahan, perabaan dari otot trapezius sering mempunyai nyeri alih ke

region mandibula dan temporalis.

Nyeri gigi miofasial dideskripsikan sebagai nyeri non pulsatil yang terjadi

lebih kontinyu dibandingkan nyeri pulpa. Pasien tidak dapat menunjukkan secara

tepat lokasi dari sumber nyeri dansering percaya bahwa nyeri benar-benar berasal

dari gigi. Sensitivitas gigi terhadap suhu, perkusi, dan tekanan oklusal dapat

dirasakan sebagai nyeri alih dari otot lain yang terserang. Pengobatan nyeri disini

lebih mengarah pada otot yang terkait dan tereksaserbasi juga dengan stressor

emosional, daripada penanganan langsung ke gigi yang terkait.Perabaan dari

trigger point dapat menghasilkan kembali nyeri gigi, termasuk juga modulasi

nyeri dengan meningkatkan atau menghilangkan nyeri. Meskipun demikian, telah

dilaporkan bahwa 7% kasus dimana dilakukan perawatan endodontis ketika

sumber dari nyeri merupakan otot pengunyah.Linn dkk melaporkan 37% dari

pasien yang didiagnosis dengan nyeri orofasial mendapatkan perawatan

endodontis dan eksodontis sebagai usaha untuk menghilangkan nyeri.

Pengurangan dari nyeri gigi sering dicapai ketika diberikan anestesi lokal

pada otot yang terkait ( sumber nyeri) dibandingkan dengan pada gigi (nyeri

alihnya). Kompres hangat atau dingin, stretching otot, pijatan, dan istirahat cukup

dapat mengurangi nyeri ada otot dan gigi. Eliminasi dari trigger point otot

sebaiknya menjadi tujuan dari perawatan dibandingkan perawatan gigi.

3.2. Nyeri Gigi Kardia

Nyeri kardia merupakan sumber lain dari nyeri alih ke rahang yang

disebabkan karena iskemi kardia. Angina pectoris adalah gejala yang tampak dari

penyakit jantung iskemik yang sering dihubungkan dengan iskemi kardia. Iskemi

kardio lebih sering tampak dengan nyeri substernal dan menjalar ke bahu dan

lengan kiri.Ketika nyeri kardia tampak di region orofasial seringnya mengenai

beberapa area termasuk nyeri pada leher, tenggorokan, telinga, gigi, mandibula,

dan sakit kepala.Pada beberapa kasus, nyeri orofasial merupakan satu-satunya

yang dikeluhkan terkait dengan iskemi kardia.Pada suatu studi, 6% pasien dengan

gejala koronari hanya mempunyai gejala nyeri pada region orofasial, sedangkan

32% lainnya mempuyai nyeri pada tempat lain. Menariknya, nyeri alih

kraniofasial secara bilateral lebih sering tampak dibandingkan unilateral dengan

perbandingan 6:1.

Mekanisme dari nyeri kardia dipengaruhi oleh mediator nosiseptif yang

multiple dengan bradikinin yang utama, menimbulkan refleks simpatoeksitatorik

dan menginduksi respon simpati dari jantung.Walaupun secara luas hal ini dapat

diterima, masih terdapat kontroversi apakah respon simpatis ini bertanggungjawab

untuk transmisi dari nyeri. Studi pada pasien yang mengalami simpatektomi

menunjukkan 50-60% sembuh sempurna dari angina pectoris, sementara 40%

sembuh sebagian, dan 10-20% tidak mengalami kesembuhan.

Respon afferent vagal merupakan gagasan yang juga berperan pada respon

dari iskemi kardia walaupun peran tetrsebut tidak dapat dijelaskan.Berdasarkan

pada distribusi anatomi, afferent vagal dapat teraktivasi ketika permukaan

inferoposterior jantung terkena, sementara respon simpatis menyebabkan

stimulasi dari bagian anterior.Laporan kasus terbaru menyatakan adanya

hubungan antara stimulasi vagal dengan nyeri gigi pada pasien yang mengalami

perawatan eksperimental dengan stimulasi nervus vagal untuk terapi depresi.

Episode dari nyeri gigi tergantung dari durasi dan frekuensi dari stimulasi nervus

dan dan ketika dilakukan penyesuaian terhadap parameter stimulator maka

nyeridental akan reda. Stimulasi vagal digunakan sebagai terapi untuk eplilepsi

resisten obat, dan dilaporkan mempunyai efek samping nyeriseperti nyeri rahang

dan gigi, juga pada tenggorok dan leher. Oleh karena itu, terdapat hubungan

fisiologis antara stimulasi vagal yang terinisiasi oleh iskemi kardia dan nyeri

odontogenik

Mekanisme dari sensitiasi konvergen dan sentral pada kompleks nervus

trigeminal dapar menjelaskan nyeri alih struktur orofasial. Input nosiseptif kardia

berjalan kearah sistem saraf pusat dan naik ke pusat yang lebih tinggi untuk

berproses, dimana neuron nosiseptif yang berdekatan dapat juga teraktivasi.

Stimulasi dari neuron yang berdekatan secara tidak langsung dipengaruhi oleh

sumber utama nyeri yang mungkin diinterpretasikan salah di korteks,

menyebabkan input nyeri yang tidak disengaja menjadi nyeri alih pada bagian lain

dan menghasilkan nyeri yang heterotopik.

Perlu dipertimbangkan adanya sumber lain dari nyeri ketika analgetik dan

anastesi gagal untuk menghilangkan gejala nyeri dental. Pertanyaan yang

mendukung dan melalui riwayat medis pasien penting untuk mengetahui sumber

dari nyeri, terutrama bila terjadi nyeri gigi kardia.Karakteristik klinis dari nyeri

dapat bervariasi pada tiap-tiap pasien.Nyeri dapat terjadi secara episodic, dapat

bertahan dari beberapa menit sampai beberapa jam, dan terdapat pada beberapa

intensitas, walaupun kebayakan ditimbulkan oleh aktivitas dan berkurang dengan

istirahat. Anehnya, pasien dengan nyeri kardia dilaporkan mempunyai ‘tekanan’

yang lebvih sering dibandingkan pada kelainan lainnya.

Jika suatu nyeri berhubungan dengan kardia atau nyeri dada, biasanya

nyeri berkurang dengan nitroglycerin sublingual dan penting ditangani oleh dokter

yang ahli di bidangnya.

3.3 Nyeri Gigi Sinus

Sinusitis merupakan penyakit yang sering terjadi di US, menyebebkan 16

juta kunjungan ke dokter tiap tahunnya [39,40]. Sekitar 15% kasus merupakan

penyakit kronis, {41] 10% merupakan kasus sinusitis maksilaris yang berasal dari

odontogenik [42]. Karena akar dari gigi daerah maksilaris berhubungan dan

menonjol pada cavum sinus, menyebabkan gigi sebagai asal dari peradangan sinus

dan infeksi.

Ketika sinus maksilaris berkembang, pada titik akhir perkembangannya

bertepatan dengan pertumbuhan prosesus alveolaris maksilaris dan erupsi dari gigi

permanen.Keadaan ini menyebabkan penonjolan akar gigi ke dalam cavum sinus

yang pada beberapa kasus dipisahkan hanya oleh membrane schneiderian

(mukoperiosteum) [43].

Karena adanya kedekatan yang erat antara akar maksilaris posterior dan

sinus maksilaris, proses infeksi pada gigi atau yang berasal dari daerah sekitar

jaringan periodontal dapat bermanifestasi sebagai sinusitis akut atau kronis,

sebaliknya peradangan dan infeksi yang berasal dari sinus maksilaris dapat

dirasakan sebagai suatu nyeri odontogenik.Pasien dapat datang dengan keluhan

nyeri wajah dan tekanan pada daerah maksilaris posterior. Keluhan lain seperti

nyeri kepala, bau mulut, kelelahan, batuk, pilek, hidung tersumbat, dan nyeri

telinga dapat diidentifikasi sebagai sesuatu yang berkaitan dengan penyakit sinus

[44]. Nyeri sinus dapat muncul sebagai nyeri yang bersifat tumpul dan kontinu

atau nyeri difus yang terasa pada gigi daerah maksilaris[8,45] dengan adanya

sensitive terhadap perkusi, penekanan, dan temperature. Keadaan hipersensitif ini

sering terasa pada beberapa gigi, membuat nyeri tersebut lebih diindikasikan

sebagai nyeri yang berasal dari sinus dari pada suatu nyeri odontogenik.[8,46]

Acapkali riwayat infeksi saluran pernafasan, hidung tersumbat, dan

penyakit sinus dapat mendahului munculnya nyeri gigi [8]. Nyeri dapat

ditimbulkan oleh palpasi pada daerah infraorbita atau dengan mengerakan kepala

lebih rendah dari pada lutut, terjadilah perpindahan cairan dalam sinus oleh

adanya gaya gravitasi [8,47]. Ketiadaan gigi yang terlibat atau tidak adanya

inflamasi ginggiva saat pemeriksaan intraoral membawa pada kesimpulan lebih

lanjut bahwa terdapat adanya inflamasi sinus atau infeksi.Walaupun sinusitis

kronis dapat mengikis dinding sinus, hal tersebut jarang berhubungan dengan

pembengkakan jaringan lunak intraoral atau nyeri [48].Foto panoramic atau

intraoral dapat berguna untuk mengeksklusi gigi sebagai sumber

penyakit.Didapatkan gambaran sinus yang berkabut, opasitas dan kongesti pada

foto panoramic.Peningkatan air fluid level dan penebalan pada membrane mukosa

dapat tampak pada CT scan [8].

Sekali teridentifikasi, penatalaksanan harus diarahkan terhadap infeksi

sinus maksilaris.Banyak kasus sinusitis akut yang berasal dari virus dan

membutuhkan nasal dekongestan, terapi bertujuan untuk mengurangi edema

jaringan lunak sehingga memudahkan terjadinya drainase sinus melalui ostium ke

meatus media [46]. Pada kasus sinusitis yang penyebabnya adalah bakteri, perlu

diberikan antibiotic [46]. Penatalaksanaan diluar jangkauan dokter

gigi.Penatalaksanaan tepatnya dilakukan oleh seorang sepesialis telinga hidung

tenggorok atau dokter umum karena telah dimengerti bahwa asal dari nyeri

odontogenik berasal dari sinus.

3.4 Nyeri Gigi Neurovaskular

Nyeri neurovascular atau nyeri kepala merupakan keluhan yang

umum.Secara umum nyeri kepala didefinisikan sebagai suatu nyeri yang berlokasi

pada cranium.Namun, nyeri kepala dapat juga timbul sebagai variasi yang

mengikut sertakan daerah orofacial yang menyerupai nyeri gigi. Dua tipe nyeri

kepala primer yang dapat muncul menyerupai nyeri gigi yakni migren dan

trigeminal autonomic cephalgia. (tabel 1). Dalam periode 1 tahun, prevalensi

migren sebesar 11,7% ( 17,1% pada wanita dan 5,6 % pada pria) [49]. Migren

merupakan nyeri yang bersifat unilateral, dengan derajat nyeri sedang hingga

berat, dan berdenyut sehingga menyebabkan aktivitas pasien terganggu.Nyeri

biasanya terjadi 4-72 jam dan diperburuk dengan aktivitas harian.Migrain sering

disertai dengan mual, muntah, phonophobia dan atau photophobia dan dapat

muncul dengan (20%) atau tanpa aura (80%). Aura merupakan gejala neurologis

fokal yang reversible ( fenomena visual, sensoris, dan motorik) yang terjadi

selama 5-20 menit, berkurang dalam 60 menit dan seketika diikuti oleh nyeri

kepala [50].

Walaupun prevalensinya tidak diketahui, migren dapat timbul pada bagian

tengah wajah tanpa adanya keterlibatan dari cabang pertama nervus trigeminus

[51]. Dilaporkan ada beberapa laporan kasus pasien dengan nyeri oral dan gigi

yang kemudian didiagnosis sebagai migraine [52,53]. Obermann et al. [54]

menggunakan case series menyertakan 7 pasien yang dilaporkan menderita

migraine pada wajah dan timbul lebih sering pada cabang maksilaris daripada

cabang mandibular.Terlepas dari lokasi, migraine yang terbatas pada daerah

orofacial disebut migranin cranial. Penarrocha et al [55] mengulas mengenai 11

pasien dengan “lower-half facial migraine” dan melaporkan sekitar 45% telah

menjalani terapi endodontic terlebih dahulu pada awal munculnya rasa nyeri.

Empat dari pasien ini dilaporkan mempunyai riwayat migraine yang kemudian

diikuti oleh munculnya “lower-half facial migraine”. Sebagai perhatian, waktu

rata-rata yang dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat kurang lebih

selama 101 bulan ( 6-528 bulan). Sekitar 36% kasus menjalani ekstraksi gigi

sebagai penatalaksanaan untuk nyerinya. Benoliel et al. [56] mendiagnosis 23 dari

328 pasien dengan “neurovascular orofacial pain” lebih dari 2 tahun dan

mengusulkan pengembangan klasifikasi dari International Headache Society

untuk memasukkan sindrom nyeri orofacial.

Trigeminal autonomic cephalgias (TACs) merupakan sebutan yang

mengacu pada sekelompok karakteristik nyeri kepala dimana nyeri dirasa

unilateral kepala dan atau nyeri wajah dengan adanya fitur autonomic [50,57]. The

International Classification of Headache Disorders II (ICHD-II)

mengklasifikasikan TACs sebagai berikut 1) nyeri kepala kluster episodic atau

kronik/ episodic or chonic cluster headache (CH); 2) episodic or chronic

paroxysmal hemicranias (PH) dan 3) short-lasting unilateral neuralgiform

headache attacks with conjungtival injection and tearing (SUNCT) [50].

Walaupun jarang, TACs dapat memberikan tantangan kepada dokter gigi

karena seringnya terjadi tumpang tindih dan kemiripan dengan nyeri odontogenik

(tabel 1). Individu sering menggambarkan lokasi nyeri yang disebabkan oleh CH

dari daerah tengah wajah yang mana dapat diinterpretasikan sebagai nyeri yang

berasal dari gigi, rahang atau temporo-mandibular joints [58,59]. Bahra dan

Goadsby [60] melaporkan sebanyak 45% dari pasien CH yang berobat ke dokter

gigi mendapatkan diagnosis yang tepat.Mereka juga menemukan adanya

kesalahan diagnosis dengan dilakukannya prosedur yang tidak penting. Studi lain

menemukan bahwa sekitar 42% dari 33 pasien CH menerima tindakan gigi yang

invansif dan irreversible sebagai treatmen [61]. Telah didalilkan bahwa ekstraksi

gigi merupakan salah satu factor timbulnya CH. Penarrocha et al., [62] melakukan

penelitian terhadap 54 pasien CH dan menemukan bahwa ekstraksi gigi atau

endodontic menyebabkan timbulnya nyeri pada daerah yang dicabut pada 31

(58%) subyek dan pada daerah kontralateralnya pada 18 (33%) subyek. Sebagai

tambahan, mereka menemukan pada 24 (44%) kasus, ekstraksi gigi dilakukan

setelah timbulnya rasa nyeri dalam rangka untuk menghilangkan rasa nyeri

tersebut dan dilaporkan hanya 1 pasien yang mengalami perbaikan.

Karena durasi yang pendek dari serangan, rekurensi, dan nyeri yang

berdenyut ditemukan pada PH, memungkinkan kelainan tersebut didiagnosis

sebagai sebuah pulpitis dental [63].PH juga dapat timbul pada daerah maksilaris

sehingga sering salah didiagnosis sebagai suatu nyeri gigi [64].Benoleil dan

Sharav [65] melaporkan 7 kasus PH, 4 diantaranya masih belum jelas apakah

nyeri tersebut berasal dari gigi.Dua dari pasien menerima tretmen gigi yang

irreversible. Studi lain menyebutkan bahwa spectrum kegagalan treatmen gigi

berkisar dari kesalahan obat sampai rekonstruksi mulut [52,66-68].

Walaupun jarang, terdapat laporan kasus mengenai SUNCT, terdapat nyeri

wajah, pasien mengeluhakan adanya nyeri yang berasal dari gigi. Untk

mengatasinya dokter gigi melakukan terapi seperti ekstraksi, occlusal splints dan

obat-obatan yang tidak tepat [69-70]. Untuk menghindari adanya kesalahan

diagnosis dan treatmen, maka dokter gigi harus menanyakan riwayat nyeri dan

melakukan pemeriksaan yang komprehensif. Bila pada pemeriksaan dibidang gigi

tidak mempunyai dasar nyeri itu berasal dari gigi maka perlu dikonsultasikan ke

bagian lain.

3.5 Nyeri Gigi Neuropatik

Nyeri neuropatik merujuk pada nyeri yang berasal dari abnormalitas pada

struktur saraf dan tidak berasal dari jaringan yang diinervasi oleh struktur saraf

tersebut. Nyeri ini menyebabkan kesulitan yang berarti bagi dokter karena pasien

mengeluhkan nyeri yang normal secara klinis. Terdapat dua jenis nyeri neuropatik

yang dapat dirasakn di gigi: episodik dan kontinyu.

Nyeri neuropatik episodik ditandai dengan nyeri yang menyerupai

sengatan listrik yang terjadi tiba-tiba dan berturut-turut merujuk pada neuralgia.

Contoh yang paling sering dari nyeri tipe ini adalah neuralgia trigeminal. Apabila

tipe nyeri paroksismal ini dirasakan di gigi, ini akan menjadi suatu tantangan bagi

dokter dalam mendiagnosis. Presentasi klinis dari nyeri gigi neuropatik episodik

adalah nyeri yang berat, pendek, dan menyerupai sengatan listrik yang

berlangsung hanya dalam beberapa detik (4,72,72). Nyeri tidak selalu terbatas

pada gigi tetapi juga sering pada area yang lebih luas. Nyeri tidak dapat berubah

dengan stimulus suhu intraoral. (4,6,72). Nyeri ini jarang membangunkan pasien

dari tidurnya, tidak seperti pada nyeri gigi. Cabang utama dari nervus trigeminal

mencakup nervus mandibularis, nervus maxillaries, dan terakhir nervus

ophtalmicus (4,72). Nyeri sering dirasakan berat dan pasien mengeluhkan sebagai

nyeri yang paling berat yang pernah ia rasakan. Seringkali pasien dapat

menunjukkan penyebaran nyeri ke bawah mengikuti distribusi saraf pada gigi (6).

Dengan neuralgia trigeminal, seringkali terdapat trigger zone, yang ketika

mendapat stimulus yang ringan, akan membangkitkan nyeri paroksismal yang

berat. Anestesi blok pada trigger zone ini akan menghilangkan nyeri gigi dan

episode paroksismal secara sempurna selama periode anestesi. Terkadang, gigi

dapat menggambarkan trigger zone, dan jika ini terjadi, ini dapat menjadi

tantangan yang besar bagi dokter. Pasien dengan neuralgia trigeminal seringkali

menerima terapi endodontik untuk nyeri gigi mereka (74,75). Kasus lain yang

juga memberikan contoh diagnostik yang bersebrangan pernah dilaporkan: pasien

dengan nyeri gigi odontogenik didiagnosis sebagai neuralgia trigeminal (76).

Kedua jenis misdiagnosis ini, serta kurangnya respon terapi merupakan faktor

kunci dalam meninjau kembali differensial diagnosis yang tepat.

Nyeri neuropatik kontinyu adalah nyeri yang mempunyai asal dari struktur

saraf dan diekspresikan secara konstan, terus-menerus dan tanpa remisi. Mereka

seringkali mempunyai intensitas yang tinggi dan rendah, tetapi tidak ada periode

remisi total sama sekali. Nyeri neuropatik yang kontinyu telah dirujuk sebagai

suatu odontalgia atipik (77,78) atau terkadang nyeri gigi ‘bayangan’ (79,80).

Nyeri neuropatik kontinyu muncul pada asalnya dan berhubungan dengan

plastisitas sentral dalam kompleks nuklei trigeminus di batang otak (81). Dalam

beberapa contoh, terdapat komponen simpatetik pada nyeri (82). Pasien dengan

nyeri gigi neuropatik kontinyu sering melaporkan riwayat trauma atau terapi gigi

yang tidak efektif pada area nyeri (83). Dalam suatu penelitian terhadap 42 pasien

dengan odontalgia atipik, sebanyak 86% dari populasi pasien adalah wanita dan

78% di antraanya melaporkan nyeri maxillar. Dari sebanyak 119 area nyeri yang

dilaporkan, sebagian besar adalah daerah molar (59%), premolar (27%), dan

caninus (4%) (84,85). Nyeri dapat berubah lokasi; beberapa penelitian melaporkan

adanya pergeseran lokasi nyeri hingga 82% dari seluruh subjek yang diteliti

(82,86).

Terapi endodontik multipel biasa diterima oleh pasien dengan nyeri gigi

neuropatik kontinyu untuk keluhan yang mereka rasakan (84,86-90). Pada banyak

kasus, kurangnya respon terhadap terapi merupakan faktor kunci dalam

melakukan assessment ulang terhadap differensial diagnosis yang dibuat (91).

Ram et al (92) dalam penelitian retrospektif mereka yang melibatkan 64 pasien

yang melaporkan bahwa sebanyak 71% telah melakukan konsultasi ke dokter gigi

untuk keluhan nyeri gigi mereka, dan sebanyak 79% pasien di antaranya

menerima terapi dental yang tidak menghilangkan nyeri. Pada sebuah laporan

kasus, kurangnya efek lokal enestesi dalam mereduksi intensitas nyeri juga

ditemukan yang mendukung kea rah nyeri gigi non-odontogenik (90).

Karakteristik-karakteristik dari nyeri gigi neuropatik berikut dapat

digunkan untuk membedakannya dari nyeri odontogenik: a) nyeri difus, b) nyeri

tidak selalu terbatas pada gigi (seperti daerah edentulous), c) nyeri yang hampir

selalu kontinyu, d) kualitas nyeri sering dideskripsikan berupa nyeri yang tumpul,

gatal, berdenyut, atau terbakar, c) nyeri dapat atau tidak dapat hilang dengan

anestesi blok local intraoral, f). nyeri yang berlangsung setidaknya 4 bulan, dan g)

nyeri tidak berubah dengan stimulus panas intraorak. (4,6,82,85,88,93,94).

Tabel 1. Perbedaan Gambran Nyeri Neurovaskular dengan Nyeri GIgI (111,112)

Gambaran Migrain Nyeri Kepala

Kluster

Hemikrania

Paroksismal

SUNCT Nyeri Pulpa

Akut

Nyeri Pulpa

Kronis

Nyeri

Periodontal

Sex (laki-

laki:wanita)

Usia (tahun)

Tipe nyeri

Beratnya

nyeri

Lokasi nyeri

Durasi nyeri

Frekuensi

Nyeri

Gambaran

Autonomik

Pemicu

1:3

10-50

Berdenyut

Sedang-

berat

Frontotempo

ral

4-72 hari

1x/bulan

Tidak ada,

dapat

disertai aura

Stress,

makanan,

vasodilator,p

erubahan

pola tidur,

stimulus

aferen,

5:1

20-40

Nyeri tajam

Sangat berat

Orbital

15-180 menit

1-8x/hari

Ya

Alkohol,

nitrat

1:2

30

Nyeri tajam

Sangat berat

Orbital

2-30 menit

2-40/hari

Ya

mekanik

2:1

40-70

Seperti

sengatan

listrik

Sangat berat

Orbital

15-240 detik

3-200x/hari

Ya

kutaneus

1:1

Semua usia

Berdenyut/sakit

Ringan-berat

Gigi

2x/hari

Bervariasi

Tidak

Stimulus

elektrik dan

suhu, perkusi

gigi

1:1

Semua usia

Perih/sakit

Ringan

Gigi

konstan

setiap hari

tidak

inkonsisten

1:1

Semua usia

Perih/sakit

Ringan

Gigi/ginggiva/

tulang

Bervariasi

Setiap hari

Tidak

Tekanan gigi

apikal atau

lateral

perubahan

hormon

3.6 Nyeri Gigi Neoplastik

Nyeri orofasial dapat menjadi simptom inisial dari kanker oral dan dapat

mendorong pasien untuk mencari pengobatan kepada dokter gigi. Karsinoma sel

skuamosa primer dari mukosa mulut dapat muncul dengan keluhan nyeri dan

gangguan sensorik yang menyerupai dengan simptom nyeri gigi khususnya

apabila berlokasi di ginggiva, vestibulum oris atau dasar mulut. Suatu penelitian

prospektif serial menemukan bahwa nyeri merupakan tanda klinis pertama dari

kanker oral pada 19.2% kasus (95), sedangkan literatur lainnya menunjukkan

bahwa sebanyak dua per tiga dari pasien-pasien dengan kanker oral melaporkan

keluhan rasa tidak nyaman lokal dalam 6 bulan sebelum didiagnosis sebagai

kanker (96). Karsinoma intraoseus primer adalah suatu karsinoma sel skuamosa

yang terjadi di rahang, tidak ada hubungannya dengan mukosa oral, dan muncul

dari kista odontogenik sebelumnya atau de novo (97). Malignansi sangat jarang,

tetapi apabila terjadi, ia bisa disalahartikan sebagai nyeri yang berasal dari

odontogenik karena presentasi klinis karena hilangnya struktur tulang lokal dapat

muncul sebagai penyakit periodontal lokal.

Kanker Nasofaring dapat muncul dengan tanda dan gejala yang dapat

membingungkan, dan diterapi sebagai penyakit temporomandibular (98,99), lesi-

lesi kelenjar parotis (100), dan infeksi odontogenik dengan trismus (101).

Sementara tanda dan gejala karsinoma nasofaring dapat menyerupai penyakit

temporomandibular, seperti adanya nyeri fasial, keterbatasan membuka rahang,

deviasi dalam pembukaan rahang, nyeri telinga, dan nyeri kepala (98,99), tetapi

beberapa dari tanda-tanda ini dapat juga ditemukan dan membingungkan dengan

suatu etiologi yang berasal dari odontogenik.

Kanker sistemik seperti limfoma dan leukemia dapat mempunyai

manifestasi intraoral yang menyerupai dengan nyeri gigi. Beberapa jenis kanker

dapat menginfiltrasi struktur yang sensitif terhadap nyeri seperti periosteum dan

gingiva, yang dapat menyebabkan nyeri lokal yang dapat membingungkan dengan

kelainan pada odontogenik dan/atau periodontal (102). Pada kondisi yang jarang,

lesi-lesi osteolitik pada tulang pada multipel myeloma dapat mengenai struktur

gigi di sekitarnya. Apabila hal ini terjadi, nyeri odontogenik biasanya muncul dan

menimbulkan suatu tantangan dalam diagnostik radiologik karena gambaran lesi

osteolitik yang muncul berhubungan dnegan gigi tetapi sebenarnya berhubungan

dengan penyakit sistemik (103).

Nyeri orofasial juga telah dilaporkan berkaitan dengan kanker non-

metastasis yang letaknya jauh, paling sering pada paru (104-107). Pada keadaan

tertentu, nyeri fasial hampir selalu mengenai telinga, rahang unilateral, dan regio

temporal, seringkali dideskripsikan sebagai nyeri yang berat dan biasanya terus-

menerus dan progresif. Presentasi ini dapat membingungkan dengan nyeri alih

yang berasal dari odontogenik.

Nyeri orofasial dapat berkaitan dengan malignansi yang bermetastasis dan

apabila terjadi metastasis tumor orofasial, ia menyerang tulang rahang lebih sering

daripada jaringan lunak dalam oral (108). Metastasis paling sering berkembang

dari payudara pada wanita serta dari paru dan prostat pada laki-laki, dengan lokasi

yang paling sering terjadi pada rahang adalah di mandibula posterior, angulus

mandibula, dan ramus mandibula (108, 109). Nyeri merupakan keluhan yang

jarang dikeluhkan pada metastasis jaringan lunak (110), sedangkan pada kasus

metastasis pada tulang rahang, nyeri dilaporkan pada 39% dan parestesia pada

23% pasien (111). Nyeri dan manifestasi klinis yang ada dapat menjadi

misinterpretasi dengan nyeri yang berasal dari sumber odontogenik. Dalam suatu

kasus retrospektif serial terhadap penyakit metastasis pada rahang, sebanyak 60%

dari 114 kasus melaporkan lesi metastasis pada regio oral sebagai indikasi

pertama pada keganasan primer yang tidak diketahui pada lokasi yang jauh (109).

Tanda dan gejala dari keganasan orofasial dapat menyerupai dengan yang

berasal dari odontogenik. Penting bagi dokter gigi untuk menentukan assessment

yang tepat apabila menemukan penemuan klinis yang tidak berhubungan dengan

hasil dari pemeriksaan diagnostik odontogenik. Nyeri gigi neoplastik harus

dipertimbangkan apabila terjadi perubahan jaringan keras atau lunak lokal yang

dekat dengan struktur odontogenik dan tidak ditemukan hasil pemeriksaan klinis

yang mengarah ke diagnostik.

3.7 Nyeri Gigi Psikogenik

Nyeri psikogenik merupakan nyeri yang berkaitan dengan faktor-faktor

psikogenik tanpa adanya penyebab psikologik. American Psychiatric Association

telah mengklasifikasikan kondisi ini sebagai nyeri somatoform (112), yang

mengindikasikan bahwa bukti yang jelas mengenai hubungan sebab akibat antara

nyeri dengan faktor-faktor psikologik tidak diperlukan (113). Sementara faktor-

faktor psikologik dapat terlibat, kondisi nyeri diklasifikasikan sebagai yang

melibatkan peran faktor-faktor psikologik dan tidak (113).

Pasien seringkali mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri yang difus, tidak

jelas, dan sulit untuk dilokalisir (113). Jika nyeri somatoform dirasakan di gigi,

seringkali banyak gigi yang terlibat (6). Nyeri dapat tajam, menikam, intens, dan

sensitif terhadap perubahan suhu, semua karakteristik ini hampir serupa dengan

nyeri yang berasal dari odontogenik. Namun, nyeri yang dikeluhkan tidak

konsisten dengan bentuk normal dari nyeri psikologik dan penyebab patologiknya

sulit diidentifikasi. Apabila disertai dengan gambaran psikiatrik seperti halusinasi

atau delusi, akan mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mengalami nyeri

yang berasal dari faktor psikologik (113).

Dengan mengetahui bahwa nyeri gigi merupakan kelainan somatoform,

terapi dental tidak akan menghilangkan symptom nyeri dan dapat menyebabkan

terjadinya respon terapi yang tidak diharapkan atau tidak biasa (6). Pasien harus

dirujuk ke psikiater atau psikolog untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

4. Simpulan

Terdapat banyak nyeri non-odotogenik yang dapat muncul pada gigi dan

menyerupai dengan nyeri gigi. Dokter gigi harus memiliki pemahaman yang baik

terhadap mekanisme nyeri odontogenik yang kompleks dan bagaimana struktur-

struktur orofasial dapat menstimulasi nyeri gigi. Pada pasein yang mengalami

keluhan nyeri gigi, dokter gigi harus mempertimbangkan etiologi nyeri tersebut

apabila pemeriksaan-pemeriksaan diagnosis yang tepat tidak mendukung ke arah

etiologi odontogenik. Kegagalan dalam menegakkan etiologi nyeri akan

menyebabkan diagnosis yang tidak benar dan terapi yang tidak tepat.