Hemodinamik Monitoring

MONITORING HEMODINAMIK INVASIFMonitoring hemodinamik menjadi komponen yang sangat penting dalam perawatan pasca operasi atau keadaan kritis pada pasien paska operasi jantung. Fungsi jantung dalam kondisi ini sering abnormal karena kemampuan ventrikel menurun, disfungsi sekunder akut pada prosedur operasi dan penggunaan cardiopulmonary bypass atau kombinasi keduanya. Tekanan yang selalu diukur pada pasien pasca operasi jantung meliputi : tekanan darah arteri, tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal. Demikian juga dengan cardiac output dan cardiac index. Monitoring hemodinamik hampir selalu menggunakan kateter intravaskuler, tranducer tekanan dan sistem monitoring. Adapun tujuan monitoring hemodinamik secara invasif adalah : 1. Deteksi dini : identifikasi dan intervensi terhadap klinis seperti : gagal jantung dan tamponade. 2. Evaluasi segera dari respon pasien terhadap suatu intervensi seperti obat-obatan dan dukungan mekanik. 3. Evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskuler seperti cardiac output dan index. Sebelum dan selama pemantauan hemodinamik secara invasif dilakukan kalibrasi. Kalibrasi merupakan hal yang sangat penting untuk mengetahui fungsi alat seperti monitor dan tranducer dalam keadaan baik. Adapun tahapan untuk kalibrasi adalah sebagai berikut:Tentukan titik nol pada pasien yang didapat dari intercostal 4 sejajar

sternum mid axila ditarik garis lurus sejajar 3 way stopcock dari system flushing.Menutup 3 way ke arah pasien dan membuka 3 way ke arah udara.

Mengeluarkan cairan ke udara. Menekan tombol kalibrasi sampai pada layar monitor terlihat angka nol. Membuka 3 way ke arah pasien dan menutup 3 way ke arah udara. Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baikThis document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

1

MONITORING TEKANAN DARAH ARTERIA. Pengertian Tekanan darah arteri adalah tekanan darah yang dihasilkan oleh ejeksi ventrikel kiri ke aorta dan ke sistemik arteri (Debra et al, 2001). Tekanan arteri sistemik terdiri dari:

Tekanan sistolik adalah tekanan darah maksimal ketika darah dipompakan dari ventrikel kiri. Range normal berkisar 100130 mmHg

Tekanan diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung relaksasi, tekanan diastolik menggambarkan tahanan pembuluh darah yang harus dihadapi oleh jantung. Range normal berkisar 60-90 mmHg

Mean Arterial Pressure atau tekanan arteri rata-rata selama siklus jantung. MAP dapat diformulasikan dengan rumus : Sistolik + 2. Diastolik x 1/3. MAP menggambarkan perfusi aliran darah ke jaringan Pengukuran tekanan darah arteri secara invasif dilakukan

dengan memasukkan kateter ke lumen pembuluh darah arteri dan disambungkan ke sistem transducer. Tekanan intra arteri melalui kateter akan dikonversi menjadi sinyal elektrik oleh tranducer lalu disebar dan diteruskan pada osciloskope, kemudian diubah menjadi gelombang dan nilai digital yang tertera pada layar monitor. Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan arteri :Curah jantung Volume darah Umur Aktivitas Emosi

Resistensi perifer Viskositas darah Elastisitas pembuluh Berat badan arteri

This document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

2

B. Indikasi pemantauan tekanan darah arteri secara invasif

1. Monitor tekanan darah invasif diperlukan pada pasien dengan kondisi kritis atau pada pasien yang akan dilakukan prosedur operasi bedah mayor sehingga apabila ada perubahan tekanan darah yang terjadi mendadak dapat secepatnya dideteksi dan diintervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat-obat yang telah diberikana) prosedur operasi bedah mayor seperti : CABG, bedah thorax,

bedah saraf, bedah laparotomy, bedah vascular b) pasien dengan status hemodinamik tidak stabil c) pasien yang mendapat terapi vasopressor dan vasodilator d) pasien yang terpasang IABP e) pasien yang tekanan intrakranialnya dimonitor secara ketat f) pasien dengan hipertensi krisis, dengan overdiseksi aneurisma aorta 2. Pemeriksaan serial Analisa Gas Darah a) pasien dengan gagal napas b) pasien yang terpasang ventilasi mekanikc) pasien dengan gangguan asam basa (asidosis/ alkalosis)

d) pasien yang sering dilakukan pengambilan sampel arteri secara rutin Kontra indikasi relatif pada pemantauan tekanan darah arteri secara invasif1. Pasien dengan perifer vascular disease 2. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan atau terapi trombolitik 3. Penusukan kanulasi arteri kontraindikasi relatif pada area yang

mudah terjadi infeksi, seperti area kulit yang lembab, mudah berkeringat, atau pada area yang sebelumnya pernah dilakukan bedah vascular


3

C. Persiapan alat untuk pemantauan hemodinamik secara invasif 1. Sistem flushing yang terdiri dari :

Cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI (perbandingan NaCl 0,9% dengan heparin 1:1), masukkan dalam pressure bag dan diberi tekanan 300 mmHg. 2. Monitoring kit (single, double, triple lumen) 3. 3 way buntut 4. Manometer line 5. 3 way 6. Monitor 7. Tranducer/ pressure cable 8. Abocath no. 22 18 9. Sarung tangan steril 10.Alcohol 11.Betadhine 12.Kassa 13.Lidocain 14.Spuit 1 cc 15.Souit 10 cc 16.Basic Element (tranducer holder)


4

D. Lokasi pemasangan kateter arteri Lokasi penempatan kateter intraarteri meliputi arteri radialis, brachialis, femoralis, dorsalis pedis, dan arteri axilaris (Scheer et al,2002)

Pertimbangan penting pada penyeleksian lokasi insersi kateter meliputi, adanya sirkulasi darah kolateral yang adekuat, kenyamanan pasien, dan menghindari area yang beresiko tinggi mudah terjadi infeksi.


5

Lokasi penempatan Art. Radialis

Keuntungan Art. Radialis terletak dipermukaan sehingga mudah untuk dilakukan kanulasi Lokasinya tidak mengganggu kelancaran padasemua jenis operasi bedah Adanya supply sirkulasi ganda/sirkulasi kolateral kedaerah tangan sehingga resikoterjadinyainsuffi siensi aliran darah kedaerah distal lebih kecil Kenyamanan pasien terjaga Lokasi penempatan katheter mudah untuk diimobilisasikan Ukuran lumen lebih besar dibanding art. Radialis sehingga lebih mudah dilakukan kanulasi Adanya aliran darah kolateral sehingga mengurangi kemungkinan terjadi insuffisiensi vaskular

Kerugian Resiko terjadinya pembentukan trombus pada penggunaan jangka panjang Kemungkinan terjadi hematoma atau trauma pada lokasi insersi Ukuran lumen pembuluh darah yang relatif kecil sehingga dibutuhkan ukuran katheter yg kecil sehingga mudah terjadi artefak,mudah terjadi oklusi dan trombus pada catheter

Art.Brachialis

Sulituntukdiimmobilisasikan, restriksi pada siku membuat pasien tidak nyaman Kemungkinan terjadi injuri pada nervus median, hematom,atau trauma pada area penusukan Mengurangi kenyamanan pasien melakukan aktivitas Mudah terjadi pembentukan trombus

Art.Femoralis

Art.Axilaris

Lokasi penempatan Plak atheroskerosis mudah terlepas sehingga bisa terjadi bermanfaat pada emboli situasi pasien dengan shock ketika pulsasi Kemungkinan terjadi perifer sulit dipalpasi pembentukan hematoma retroperitoneal Cocok untuk ukuran penempatan sulit katheter yang besar Lokasi untuk diimmobilisasikan sehingga minim untuk terutama pada pasien yang terjadi artefak gelisah/agitasi Bermanfaat pada Kemungkinan terjadi emboli cerebral ketika melakukan pasien dengan flushing sesudah mengambil penyakit Raynaud


6

(peripher vascular sampel darah (micro bulble) disease) Kemungkinan terjadi injuri Memberikan morfologi pada nervus,hematoma gelombang yang Memiliki kesulitan tinggi hampir serupa dengan dalam tehnik pemasangan arkus aorta Pasien merasa tidak nyaman Bermanfaat digunakan karena lengan harusdalamposisiekstensidan pada kondisi pasien hiperabduksi dari bahu shock ketika pulsasi perifer yang lainnya sulit untuk dipalpasi Bermanfaat pada Tidak nyaman untuk pasien situasi ketika arteri Ukuran pembuluh darah yang pada ekstremitas atas relatif lebih kecil sehingga tidak tersedia seperti mudah terjadi oklusi trombus trauma atau yang MAP kurang akurat pada lainnya pasien dengan defisit flow Adanya sirkulasi regional kolateral meminimalkan resiko terjadi insuffisiensi vaskular

Art.Dorsalipedis

E. Interpretasi gelombang tekanan darah arteri

Gelombang tekanan arteri dihasilkan dari mulainya usaha untuk membuka katup aorta, kemudian diikuti dengan peningkatan tekanan arteri sampai tekanan puncak (maksimum ejeksi ventrikel) tercapai. Tekanan di ventrikel turun secara cepat sehingga tekanan aorta menjadi lebih tinggi dari tekanan ventrikel kiri. Perbedaan tekanan tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup, penutupan katup aorta menghasilkan dicrotic notch pada gelombang tekanan arteriSistolik pressur115 mmHg

Dicrotic notch

MAP

85Diastolik

pressure


sistoli

diastolik

7

Gelombang tekanan arteri sistolik digambarkan naik turun, hal ini menyatakan dimulainya usaha pembukaan katup aorta diikuti ejeksi cepat darah dari ventrikel, kemudian gambaran menurun ke bawah, karena adanya penurunan tekanan sehingga katup aorta tertutup sehingga terbentuk dicrotic notch. Periode diastolik yaitu saat jantung relaksasi digambarkan dengan penurunan untuk kemudian dimulai periode awal sistolik. F. Teknik pengukuran 1. Cuci tangan 2. Yakinkan kateter arteri tidak tertekuk 3. Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien 4. Lakukan kalibrasi5. Membaca nilai yang tertera di layar monitor, pastikan morfologi

gelombang tidak underdamped atau overdamped 6. Mengkorelasi nilai yang tertera pada monitor dengan kondisi klinis pasien 7. Dokumentasikan nilai tekanan dan laporkan bila ada trend perubahan hemodinamik G. Komplikasi 1. Hematoma 2. Perdarahan 3. Gangguan neurovaskuler 4. Iskemik atau nekrosis pada bagian distal dari pemasangan kateter 5. Emboli 6. Insuffisiensi vaskuler 7. Infeksi


8

H. Troubleshooting monitoring tekanan arteri

Tidak selamanya gelombang yang tertangkap di monitor adalah gelombang yang sempurna. Kelainan bentuk gelombang tekanan darah arteri dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain letak insersi kateter arteri, cairan dan sistem flushing bag. Beberapa bentuk gelombang yang sering dijumpai adalah :

Gambar : A. Gambaran system arteri line damping B. Overdamp arteri line C. Underdamp arterial

Trouble shooting pada gelombang overdampedLangkah-langkah Rasional 1) Cuci tangan Mengurangi tranmisi dari 2) Identifikasi gelombang mikroorganisme overdamped Identifikasi masalah yang terjadi 3) Periksa kondisi klinis Adanya episode hipotensi yang pasien mendadak dapat terlihat seperti gelombang overdamped 4) Periksa tekanan inflasi Hipoinflasi atau hiperinflasi pada pada pressure bag sekitar pressure bag dapat mengubah 300 mmHg bentuk gelombang 5) Melakukan tes respon Overdamping harus secepatnya dinamik jika gelombang dikaji untuk memastikan arteri terlihat overdamped keakuratan gelombang dan mencegah clotting pada catheter 6) Apabila gelombang arteri Pada penempatan di arteri masih terlihat overdamped, radialis, adanya pergerakan ikuti langkah-langkah pergelangan tangandapat berikut ini: membuat katheter kinking a) Periksa penempatan sehingga dapat terjadi gelombang insersi arteri line untuk overdamped mengecek posisi katheter Buble udara dapat membuat b) Periksa adanya buble gelombang tekanan arteri menjadi udara, bila terdapat adanya overdamped, selain itu juga buble udara segera menyebabkan emboliThis document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

9

dikeluarkan Untuk memastikan semua c) Periksa sistem tubing sambungan selang rapat, tidak ada untuk mencegah adanya kebocoran kebocoran atau diskoneksi Dengan diaspirasi membantu dari sambungan mengeluarkan buble udara pada d) Coba diaspirasi dan flush tubing atau adanya klotting pada sambungan katheter, hati- katheter hati adanya mikro buble

Trouble shooting pada gelombang underdampedLangkah-langkah 1. Identifikasi gelombang underdamped 2. Cuci tangan Rasional Identifikasi masalah yang terjadi Mengurangi transmisi mikro organisme, sebagai standar precaution Buble udara dapat menyebabkan gelombang underdamped, selain itu dapat menyebabkan emboli Pastikan panjang tubing minimize untuk mencegah terjadi underdamped

3. Periksa adanya buble udara, bila terdapat adanya buble udara segera dikeluarkan 4. Periksa panjang dari sistem tubing dan tekanan pressure bag


10

MONITORING TEKANAN VENA SENTRALA. Definisi Tekanan vena sentral merupakan tekanan pada vena besar thorak yang menggambarkan aliran darah ke jantung (Oblouk, Gloria Darovic, 2002). Tekanan vena sentral merefleksikan tekanan darah di atrium kanan atau vena kava (Carolyn, M. Hudak, et.al, 1998). Pada umumnya jika venous return turun, CVP turun, dan jika venous return naik, CVP meningkat.B.

Indikasi pemantauan tekanan vena sentral1. Mengetahui fungsi jantung

Pengukuran CVP secara langsung mengukur tekanan atrium kanan (RA) dan tekanan end diastolic ventrikel kanan. Pada pasien dengan susunan jantung dan paru normal, CVP juga berhubungan dengan tekanan end diastolic ventrikel kiri.2. Mengetahui fungsi ventrikel kanan

CVP biasanya berhubungan dengan tekanan (pengisisan) diastolik akhir ventrikel kanan. Setelah ventrikel kanan terisi, maka katup tricuspid terbuka yang memungkinkan komunikasi terbuka antara serambi dengan bilik jantung. Apabila tekanan akhir diastolik sama dengan yang terjadi pada gambaran tekanan ventrikel kanan, CVP dapat menggambarkan hubungan antara volume intravascular, tonus vena, dan fungsi ventrikel kiri.


11

3. Menentukan fungsi ventrikel kiri Pada orang-orang yang tidak menderita gangguan jantung, CVP berhubungan dengan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri dan merupakan sarana untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri. 4. Menentukan dan mengukur status volume intravascular. Pengukuran CVP dapat digunakan untuk memeriksa dan mengatur status volume intravaskuler karena tekanan pada vena besar thorak ini berhubungan dengan volume venous return. 5. Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral Pemberian cairan hipertonik seperti KCL lebih dari 40 mEq/L melalui vena perifer dapat menyebabkan iritasi vena, nyeri, dan phlebitis. Hal ini disebabkan kecepatan aliran vena perifer relatif lambat dan sebagai akibatnya penundaan pengenceran cairan IV. Akan tetapi, aliran darah pada vena besar cepat dan mengencerkan segera cairan IV masuk ke sirkulasi. Kateter CVP dapat digunakan untuk memberikan obat vasoaktif maupun cairan elektrolit berkonsentrasi tinggi. 6. Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker sementara.

Kontraindikasi pemasangan kateter vena sentral Adapun kontraindikasi termasuk adanya : 1. infeksi pada tempat insersi, 2. renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan, atau 3. large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang).


12

C.

Persiapan alat untuk pemasangan kateter vena sentral 1. Sistem flushing : cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI (perbandingan cairan dengan heparin 1:1), masukkan dalam pressure bag dan beri tekanan 300 mmHg. 2. Monitoring kit 3. Manometer line 4. Tranduser 5. Monitor 6. 3 way 7. Instrumen CVP set (pinset anatomi dan cirurghis, naufooder, duk lubang, gunting) 8. Benang Mersilk 338 9. Bisturi 10.CVP set (1 5 lumen) 11.Sarung tangan steril 12.Gaun steril 13.Kassa 14.Betadhin 15.Alcohol 16.Lidokain 17.Spuit 5 cc 18.Spuit 10 cc 19.Tutup kepala 20.Masker

D.

Penempatan kateter vena sentral Penempatann kateter vena sentral melalui vena jugularis interna, vena subklavia, vena jugularis eksternal, dan vena femoralis. Pada umumnya pemantauan dilakukan melalui vena subklavia.


13

E.

INTERPRETASI GELOMBANG CVP Gelombang atrial biasanya beramplitudo rendah sesuai dengan tekanan rendah yang dihasilkan atrium. Rata rata RAP berkisar 0 sampai 10 mmHg, dan LAP kira kira 3 sampai 15mmHg. Tekanan jantung kiri biasanya melampaui tekanan jantung kanan karena terdapat perbedaan resistensi antara sirkulasi sistemik dengan sirkulasi paru. Pengukuran secara langsung tekanan atrium kiri biasanya hanya dilakukan di icu setelah operasi jantung. Gelombang CVP Normal Gelombang CVP normal yang tertangkap pada monitor merupakan refleksi dari setiap peristiwa kontraksi jantung. Kateter CVP menunjukkan variasi tekanan yang terjadi selama siklus jantung dan ditransmisi sebagai bentuk gelombang yang karakteristik. Pada grlombang CVP terdapat tiga gelombang positif (a, c, dan v) yang berkaitan dengan tiga peristiwa dalam siklus mekanis yang meningkatkan tekanan atrium dan dua gelombang (x dan y) yang dihubungkan dengan berbagai fase yang berbeda dari siklus jantung dan sesuai dengan gambaran EKG normal.


14

1) Gelombang a : diakibatkan oleh peningkatan tekanan atrium

pada saat kontraksi atrium kanan. Dikorelasikan dengan gelombang P pada EKG2) Gelombang c : timbul akibat penonjolan katup atrioventrikuler

ke dalam atrium pada awal kontraksi ventrikel iso volumetrik. Dikorelasikan dengan akhir gelombang QRS segmen pada EKG3) Gelombang x descent : gelombang ini mungkin disebabkan

gerakan ke bawah ventrikel selama kontraksi sistolik. Terjadi sebelum timbulnya gelombang T pada EKG


15

4) Gelombang v : gelombang v timbul akibat pengisisan atrium

selama injeksi ventrikel (ingat bahwa selama fase ini katup AV normal tetap tertutup) digambarkan pada akhir gelombang T pada EKG5) Gelombang y descendent : diakibatkan oleh terbukanya

tricuspid valve saat diastol disertai aliran darah masuk ke ventrikel kanan. Terjadi sebelum gelombang P pada EKG.

Gelombang Gelombang a tidak ada Gelombang flutter Gelombang a prominen Gelombang a yang besar Cannon a waves Gelombang x descent tidak ada Gelombang x descent prominen gelombang cv yang besar Gelombang y descent yang pelan

Status Cardiac Atrial fibrillation, sinus tachycardia Atrial flutter AV Block derajat I Stnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal Diassosiasi atrioventrikuler, VT Regurgitasi trikuspid Kondisi karena gelombang a yang besar Regurgitasi tricuspid, perikarditis konstriktif Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe tamponade

Gelombang y descent yang cepat Gelombang y tidak ada

F. Teknik pengukuran tekanan vena sentral

1. Cuci tangan 2. Yakinkan kateter tidak tertekuk/ jika ada cairan yang mengalir, stop sementaraThis document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

16

3. Atur posisi tidur yang nyaman bagi pasien (supine semi fowler tinggi) 4. Lakukan kalibrasi 5. Perhatikan pada monitor morfologi gelombang hingga nilai tekanan vena sentral keluar. 6. Perhatikan klinis, nilai tekanan sebelumnya, dan nilai yang ada saat itu 7. Dokumentasikan nilai tekanan vena sentral 8. Cuci tangan G. Komplikasi 1. Perdarahan2. Erosi (pengikisan) vaskuler. Cirinya terjadi 1 sampai 7 hari setelah

insersi kateter. Cairan iv atau darah terakumulasi di mediastinum atau rongga pleura 3. Aritmia ventrikel atau supraventrikel4. Infeksi local atau sistemik. Biasanya kebanyakan kontaminasi

mkrooorganisme seperti s. avirus, s. epidermidis, gram negative positif basil, dan intrococcus. 5. Overload cairan.6. Pneumothoraks H. Trouble shooting monitoring tekanan CVP Gelombang Gelombang a tidak ada Gelombang flutter Gelombang a prominen Gelombang a yang besar Cannon a waves Gelombang x descent tidak ada Gelombang x descent prominen Status Cardiac Atrial fibrillation, sinus tachycardia Atrial flutter AV Block derajat I Stnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal Diassosiasi atrioventrikuler, VT Regurgitasi trikuspid Kondisi karena gelombang a yang besar


17

gelombang cv yang besar Gelombang y descent yang pelan Gelombang y descent yang cepat Gelombang y tidak ada

Regurgitasi tricuspid, perikarditis konstriktif Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe tamponade

MONITORING TEKANAN ARTERI PULMONALDefinisi Pemantauan hemodinamik secara invasif melalui pembuluh vena dengan menggunakan sistem tranduser tekanan yang digunakan untuk mengetahui tekanan di arteri pulmonal. Tujuan Memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah pulmonal dan ventrikel kiri. Pemantauan hemodinamik menggunakan kateter arteri pulmonal diperkenalkan oleh Swans dan Ganz tahun 1970, sejak menggunakan dobel lumen, balon/ tipped, sampai lima lumen ditambah dengan kawat pacu jantung dan optikal kateter arteri pulmonal yang sekarang dikenal sebagai kateter arteri pulmonal Swan Ganz, yang dapat dikerjakandi tempat tidu r pasien tanpa bantuan fluoroskopi. Dengan kateter ini dimungkinkan dapat memonitor secara intermiten curah jantung, menentukan RVEV dan EDV, secara kontinyu dapat memonitor RAV, saturasi oksigen vena campuran, pacing atrium dan ventrikel, juga dapat digunakan mengkalkulasi SVR, PVR, oksigen transport dan konsumsi, perbedaan arterio-venous oksigen dan fraksi shunt intra pulmonal. Kateter arteri pulmonal yang tersedia untuk pediatric dan dewasa ukuran 60 -110 cm panjangnya, kaliber 4.0 8.0 Fr, volume balon dari 0.5 1.5 ml, diameter balon dari 8 -13 mm setiap 10 cm panjang kateter


18

ditandai dengan garis hitam kecil, yang membantu lokasi ujung kateter yang dimasukkan melalui sirkulasi sentral.

Macam kateter arteri pulmonal 1. Double lumen kateter arteri pulmonal Bentuk sederhana ukuran 5 Fr, terdiri dari dua lumen, satu untuk transmisi tekanan dari ujung kateter dalam arteri pulmonal ke sistem tranduser tekanan, yang lainnya untuk pengembangan balon. 2. Kateter termodilusi empat lumen Yang paling sering digunakan untuk dewasa tersedia ukuran 5 dan 7 Fr a) Lumen distal : Terletak pada ujung kateter : untuk mengukur PAP dan PWP, juga untuk pengambilan sampel vena campuran, obat dan cairan hiperosmotik tidak boleh diberikan melalui lumen ini, karena infuse yang pekat ke dalam segmen arteri pulmonal yang kecil dapat mengakibatkan reaksi lokal vaskuler atau jaringan. b) Balon Terletak kurang dari 1 cm dari ujung kateter Inflasi balon dengan volume balon 0.5 1 cc dan deflasi secara pasif. c) Lumen proximal (RA) Terletak pada 30cm dari ujung kateter . Lumen ini di RA bila ujung arteri terletak pada ujung arteri pulmonal dapat digunan untuk monitoring tekanan RA, pemberian cairan intravena, atau elektrolit atau obat-obatan, sampel darah RA dan menerima cairan injeksi pada pengukuran curah jantung. Seharusnya tidak boleh untuk infus atau obat obat inotropik jika pengukuran curah jantung sering dilakukan. d) Termistor


19

Terletak kira kira 4 6 cm dari ujung kateter. Merupakan kawat yang sensitif terhadap suhu, termistor yang dihubungkan dengan kabel curah jantung akan menentukan spot. Pengukuran curah jantung mengikuti injeksi dari cairan indikator dingin oleh pengukuran besarnya suhu tubuh yang berubah setiap saat. 3. Fiber Optik Termodilusi Kateter arteri Pulmonal Seperti standar kateter termodilusi, hanya ada tambahan dua lumen fiber optik. Berfungsi untuk memantau SVO2 secara terus menerus.

4. Pace maker termodilusi kateter arteri pulmonal Kateter termodilusi ini memiliki lima elektroda : 2 elektrode intra ventrikuler yang terletak 18.5 dan 19.5 cm dari ujung kateter dan 3 elektroda intra arterial yang terletak 28,5 - 31 dan 33,5 cm dari ujung kateter, kateter ini dapat digunakan untuk pacing atrial, ventricular dan atrio-ventrikular sequential. Indikasi untuk kateter arteri pulmonal pacing ini meliputi: Blok jantung derajat 2 dan 3, Blok bivasikuler atau trivasikular, tosixitas digitalis, bradikardia berat, ECG untuk diagnosis aritmia komplek dan over drive takiaritmia.


20

Gambar 1. Kateter pulmonal dan lintasan pemasangan kateter pulmonal.B. Indikasi pemasangan kateter arteri pulmonal

1. Pasien dalam resiko tinggi: EF rendah, gagal jantung akut, hipertensi pulmonal dan instabilitas hemodinamik. 2. Paska operasi bedah jantug secara konservatif. Kontraindikasi 1. Tidak ada kontraindikasi absolute 2. Kontraindikasi berat.This document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

realtif

misalnya

dengan

gangguan

koagulasi,

prostetik jantung kanan, pace maker endokardial, penyakit vaskuler

21

C. Lokasi kateter 1. Pemasangan kateter dilakukan dengan kanulasi secara perkutan melalui vena subklavia, batas bila melalui vena subklavia kanan RA 10 cm, RV 20 cm, PA 35 cm, PWP 40 cm. Sedangkan melalui vena subklavia kiri, batas RA 15 cm RV 25 cm, PA 45 cm, PWP 50 cm. 2. Pemasangan melalui vena julgularis interna kanan batas RA 15 cm, RV 25 cm, Pa 40 cm, PWP 45 cm. Bila lokasi pemasangn di vena julgularis interna kiri batas RA 20 cm, RV 30 cm, PA 45 cm, PWP 50 cm. 3. Lokasi pemasangan kateter bisa melalui vena basilica atau vena brachialis dilakukan secara cutdown.


22

D. Saat kateter PA berada di PA dan pengukuran wedge


23

E. Interpretasi gelombang arteri pulmonal (PA)

Terdiri dari sistolik, diastolik dan nilai rata rata. Seiring usia, tekanan arteri pulmonal meningkat. Usia lebih dari 60 tahun, nilai rata rata tekanan arteri pulmonal (PA) = 16 3 mmHg. Usia kurang dari 60 tahun nilai rata rata PA = 12 2 mmHg. (Davidson & Fec, 1990). Sistolik PA menggambarkan aliran darah dari ventrikel kanan (RV) ke PA dan selama diastole katup mitral terbuka diikuti darah yang dari PA masuk ke LA dan LV. Gelombang tekanan arteri pulmonal digunakan untuk diagnosa berbagai kondisi jantung yang abnormal. Peran dan tanggung jawab perawatan saat pemasangan kateter arteri pulmonal 1. Menyiapkan peralatan 2. Membantu selama insersi a. Tentukan integritas balon dengan inflasi balon, cek pengembangannya, pengembangan balon harus simetris dan menutupi ujung kateter. b. Hubungkan pressure tubing ke lumen proximal dan distal flush system. c. Hubungkan tranduser lumen distal ke monitor d. Inflasi balon sesuai order dokter (umumnya setelah kateter mencapai atrium kanan). e. Monitor karakteristik perubahan bentuk gelombang dan adanya ektopik. f. Catat bentuk gelombang dan tekanan saat kateter memasuki atrium kanan sampai posisi PAWP g. Deflasi balon, begitu didapatkan bentuk gelombang PAWP dan catat kembali karakteristik bentuk gelombang PA. h. Kunci kateter dan catat jarak masuknya. i. Tutup tempat insersi dengan kasa steril, plester. j. Dapatkan x-ray dada untuk informasi penempatan( kateter di bawah atrium kiri 3 cm di bawah karina atau ICS 5-6, panjang tidak boleh lebih 1/3 lapangan paru.


24

F. Teknik pengukuran tekanan arteri pulmonal

Prinsip yang harus diperhatikan saat melakukan pengukuran tekanan arteri pulmonal yaitu Pengukuran dan pencatatan gelombang PA sebaiknya dilakukan pada waktu akhir ekspirasi, dikarenakan pada waktu akhir ekspirasi tekanan mitral polmunal dialveolar adalah 0. Sama dengan tekanan atsmosfir ( 750 mmHg ). Pengukuran pada inspirasi dipengaruhi oleh venus return karena saat inspirasi sebagai pompa. Membantu darah kembali masuk kejantung. Pada waktu ekspirasi, darah lebih banyak Teknik pengukuran tekanan arteri pulmonal : 1. Cuci tangan2. Atur posisi yang nyaman saat pengukuran. Posisi sampai dengan

dalam pembuluh

dikarenakan tidak ada yang membantu memompa darah ke jantung.

posisi tidur lebih tinggi 600. (Bridges, 2000). Pengukuran pada posisi duduk tidak dianjurkan. Pada posisi tidur miring 300 - 900 dapat dilakukan selama prinsip sudut yang terbentuk dengan posisi miring tersebut diperhatikan. 3. Yakinkan bahwa kateter yang terpasang tidak ada yangterlipat, cairan yang masuk, berada pada posisi yang tepat. 4. Lakukan kalibrasi 5. Perhatikan nilai yang ada pada monitor dan dikorelasikan dengan morfologi gelombang yang tampak pada monitor dengan klinis pasien. 6. Dokumentasikan data yang ada 7. Cuci tangan


25

G. Komplikasi 1. Kateter arteri pulmonal yang terpasang merupakan wadah yang baik untuk mikroorganisme. Prinsip close sistem dan perawatan area tusukan serta steril harus diperhatikan.2. Kerusakan pembuluh darah oleh kateter yang keras. Pemasangan

lama 3. Aritmia : VES atau SVT, migrasi secara spontan 4. Perdarahan saat pemasangan kateter 5. Tromboemboli oleh bekuan darah pada sebagaian atau seluruh kateterdan bermigrasi ke tempat lain H. TROUBLE SHOOTING KATHETER PA DAN MASALAH

PENGUKURANClinical problem Overdamped Pressure Tracing IMPLIKASI Pembacaan low sistolik yang salah pembacaan distolik yang salah KEMUNGKINAN PENYEBAB Bubble udara pada pressure tubing atau tranduser. Lebih dari tiga stopkok antara kateter dan transunder. Sambungan lepas. Darah pada tubing atau di dalam sekitar tranduser. Kateter kingking di dalam atau pada tempat pemasangan. Kateter wedge dinding pembuluh darah. Tubing yang terlalu panjang INTERVENSI Flush semua udara dari sistem (termasuk mikrobubble ). Kencangkan semua sambungan. Flush semua darah dari tubing (jika tidak bias bersih ganti tranduser tubing set ). Pertahankan tekanan pada infusion bag 300mmHg. Aspirasi darah dari kateter jika diduga clot, (jangan diflush). Jika kateter


26

(4kaki ). Klot atau fibrin pada ujung kateter.

Underdamped pressure tracing

Overestimasi tekanan sistolik. Underestimasi tekanan diastolik

Gelombang udara pada tubing, stopkok atau tranduser. Tubing yang terlalu panjang. Jumlah stopkok yang berlebihan

Kateter melambailambai/artifak

Overestimasitekanan sistolik. Underestimasi tekanan diastolic.

Letak ujung kateter PA distal dekat katup pulmonal. Hiperdinamik jantung.

Kateter PA mengikal ke RV Gangguan external sistem kateter PA Tak adanya PA Potensial emboli atau Boloon ruptur. wedge tracing darah yang bocor Posisi kateter PA dari port balon yang salah Sukar menginterpretasikan gelombang

PA kingking, beritahu dokter untuk reposisi. Jika fibrin menyumbat kateter mungkin perlu untuk dicabut. Gunakan tubing non compliance/ berlubang lebar. Buang semua buble dari sistem Batasi tubing maksimum 4 kaki. Jika semua usaha untuk memecahka n masalah tidak berhasil, pertimbangk an peralatan damping didalam line. Kaji karateristik respon dinamik ( sistem troubleshoot ). Beritahu dokter atau RN yang berkualifikasi Untuk reposisi kateter PA. Jika gagal gunakan mean pressure. Jika balon dikembangka n tanpa


27

kembalinya udara ke dalam spuit pada deflasi pasif, tandatanda emboli udara (jika ada posisikan pada trendelenbur g pada lateral decubitus kiri, obati gejala, beritahu dokter). Jika stabil beri label pada port balon jangan wedge. Beritahu dokter jika perlu untuk melepas kateter. Jika balon dikembangka n sampai 1,5 ml, tanpa perubahan gelombang PA ke pola PAW, beritahu dokter atau RN yang berkualifikasi untuk reposisi kateter. Begitu kateter reposisi, kaji jumlah udara yang diperlukan untuk wedge (volume ideal


28

Migrasi kateter Adanya aritmia RV kedalaman RV menurunya tekenan diastolic (sama dengan RAP)

Kateter tertarik secara spontan atau accidental ke dalam RV

Overwedging

Overwedging (inflasi balon eksentrik atau inflasi pada pembuluh darah kecil ) adalah potensial resiko untuk perforasi dan ruptur PA.

Migrasi kateter. Posisi balon pada pembuluh darah pulmonal yang kecil.

Spontan wedge Potensial kehilangan suplai ke cabang pembuluh darah pulmonal dan resiko infark PA

Migrasi kateter. (Gerakan pasien, warming up kateter setelah penempatan)

1,25-1,5 ml). Inflasi balon penuh-penuh sampai meliputi ujung kateter dan mengurangi ektopi. Beritahu dokter atau RN yang diakui, reposisi kateter PA. Jika berbahaya dengan aritmia, yakinkan balon deflasi dan tarik kateter kedalam RA (15-20cm ). Pelan-pelan inflasi balon sambil secara konstan observasi gelombang. Jika pola overwedge terobservasi, segera stop inflasi dan secara pasif kempeskan balon. Beritahu dokter atau RN yang diakui, reposisi kateter. Balik posisi pasien ke posisi yang berlawanan dengan


29

penempatan kateter. Luruskan lengan pasien atau putar kepala untuk mencabut kateter. Minta pasien untuk batuk dengan hatihati. Beritahu dokter atau RN untuk reposisi kateter.

Pengukuran wedge (PWP) dengan cara pengembangan balon Pengertian PWP sering disebut juga PAW atau PCW atau pulmonary arteri occlusion pressure. Adalah pengukuran tekanan wedge dengan mengembangkan balon pada distal kateter arter pulmonal secara invasif. Fisiologi dan morfologi PAWP diperoleh dengan inflasi balon kateter PA, ketika kateter terletak pada cabang kecil arteri pulmonal, karteter akan mengapung ke arah depan untuk menyumbat segmen PA. Penyumbatan kateter menciptakan kolom statis darah melalui vaskuler pulmonal. Ketika balon yang dikembangkan menyangkut di dalam segmen arteri pulmonal yang sedikit lebih kecil daripada balon yang dikembangkan, tidak ada aliran darah distal ke segmen oklusi balon dari sirkulasi pulmonal. Ini akan menciptakan kolom darah yang tidak bergerak atau statis di dalam bagian kecil sirkulasi pulmonal.This document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

30

Yang merupakan perpanjangan kolom cairan statis didalam kateter arteri pulmonal / sistim tranduser tekanan. Darah pada bagian yang tidak terokulasi dari sirkulasi polmunal, Berlanjut mengalir ke dalam vena pulmonal dan jantung kiri. Kateter sensing tip mencatat tekanan pada junction pertama, Dimana pembuluh darah dari bagian teroklusi dan tidak teroklusi dari sirkulasi pulmonal bergabung. Poin ini adalah vena pulmonal. Dengan kata lain, aktivitas hemodinamik dari vena pulmonal ( yang merupakan bagian aktif sirkulasi pulmonal ) akan disense oleh ujung arteri pulmonal. Aktivitas hemodinamik di vena pulmonal juga merefleksikan aktivitas atrium kiri. Wedge, ujung kateter tip memberikan perkiraan aktifitas atrium kiri kerena bagaimanapun, paru-paru terletak antara ujung kateter tip dan LA, dengan demikian gelombang wedge menggambarkan aktivitas LA, yang bentuk gelombangnya mirip dengan gelombang RA, sebab tekanan diproduksi oleh kejadian fisiologis yang sama. Pada akhir diastol, tekanan menyamakan antara atrium kiri dan ventrikel kiri, demikian PAWP digunakan sebagai pengukuran tidak langsung tekanan LV.


31

MONITORING CURAH JANTUNG (CARDIAC OUTPUT)A. Pengertian 1. Sejumlah darah yang dipompakan oleh jantung (ventrikel) tiap menit 2. Normal curah jantung 4 8 L/menit 3. Curah jantung sangat bervariasi dimana factor tingkat metabolisme tubuh yang dipengaruhi oleh usia, ukuran tubuh, dll. 4. Curah jantung individu yang sudah dibagi luas permukaan tubuh disebut cardiac index 5. Curah jantung didapat dari jumlah denyut nadi per menit dikalikan isi sekuncup 6. Isi sekuncup adalah jumlah darah yang dipompakan jantung tiap denyutan7. Isi sekuncup dipengaruhi oleh beban awal, beban akhir, serta

kontraktilitas. Beban awal adalah daya regang miokard pada akhir diastole atau sejumlah darah yang ada di ventrikel pada akhir diastoleThis document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta. Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.

32

Indicator beban awal kanan = ventrikel kanan = tekanan vena sentral Indicator beban awal kiri tekanan atrium kiri Hukum Frank starling sangat berlaku pada beban awal berhubungan dengan daya regang maksimal fisiologis dengan kekuatan kontraksi. Beban akhir = resistensi/ tahanan yang dihadapi saat darah dikeluarkan dari ventrikel Beban akhir

= ventrikel kiri = tekanan wedge/

pada ventrikel kiri (SVR= Sistemic Vascular

Resistance). Normal = 800 1200 dynes/ detik/ cm2 Beban akhir pada ventrikel kanan (PVR = Pulmonary Vascular

Resistance)

Kontraktilitas Kemampuan serat otot miokard memendek dan berkontraksi. Banyak factor yang mempengaruhi kontraksi miokard dan yang paling penting adalah efek dari syaraf simpatis.


33

Gambar : Skema Curah jantung B. Pengukuran curah jantung dilakukan dengan cara 1. Termodilusi Cardiac Output Ditemukan tahun 1954 dan mulai diterima awal tahun 70-an Mengukur perubahan suhu aliran darah di arteri pulmonal yang dideteksi oleh termistor Swan Ganz Menggunakan cairan normal salin atau D5W dalam suhu ruangan/ dingin untuk injeksi dengan volume 5 10 mL (umumnya 10 mL) yang diinjeksi di bagian proximal Swan Ganz di area atrium kanan Dilakukan 2 3 X injeksi Waktu injeksi harus memperhatikan siklus pernapasan (optimal saat akhir ekspirasi) Teknik injeksi cepat kurang dari 4,5 detik Instrument untuk mengukur curah jantung Kateter Swan Ganz Monitor Cairan normal salin/ D5W Tranducer Cardiac Output Spuit 10 cc 3 way Pack T-Piece Infuse set 2. Continous Cardiac Output Menggunakan kateter arteri pulmonal standar dengan sensor suhu 10 cm dan termal coil yang letaknya di arteri pulmonal (7,5 cm dari kateter tip). Sistem ini mengevaluasi sejumlah energi yang diterima untuk mempertahankan suhu coil 10 C di atas suhu darah. Sehingga gradient suhu konstan dalam pengukuran curah jantung.


34

3. Minimal invasive monitoring cardiac output PiCCO Satu kali bolus cairan normal salin atau D5W dingin sebanyak 10 -15 mL, di bolus di vena sentral Termistor kateter arteri dapat di pasang di arteri femora, brachial, atau axial. APCO (Arterial Pressure Cardiac Output) Menggunakan monitor ditambah sirkuit khusus yang dihubungkan dari sistem flushing ke sistem monitoring. Tekanan arteri dengan cara pulse pressure. Perbedaan tekanan arteri sistolik dan diastolic diubah menjadi pulse pressure.

PERANAN PERAWAT DALAM MONITORING HEMODINAMIK SECARA INVASIF1. Lakukan kalibrasi sebelum dan selama pemantauan seperti pergantian shift, perubahan posisi tubuh, adanya nilai yang dianggap tidak sesuai dengan klinis pasien. 2. Mengkorelasikan nilai yang ada dengan klinis pasien. 3. Mencatat nilai dan kecenderungan perubahan hemodinamik. 4. Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat obatan. 5. Mencegah timbulnya komplikasi seperti : infeksi , hematoma, dll. 6. Memberikan ras nyaman pada pasien. 7. Memastikan letak alat alat pada posisi yang tepat dengan cara memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan foto thoraks ( CVP, SWAN GANZ)


35

Daftar pustaka

Bongard, Frederic S. Et al. Current Critical Care : Diagnosis & Treatment. Second Edition. Lange Medical Books. 2002 Bersten, Andrew D. Et al. Ohs intensive Care Manual. Fifth Edition. Elsevier Limited Health Science. 2003. Darovich, Gloria O. Haemodynamic Monitoring : Invasive and Noninvasive Clinical Application. WB Saunders Company. 2002. Hodges RK, et al. Real World ursing Survival Guide Haemodynamic Monitoring. St Louis : Elsevier Saunders 2005 : 150 168. Woods, Susan L, et al. Cardiac Nursing. Seventh Edition. Lippicot, William and Wilkins. 2005


36


37

Documents

Hemodinamik Monitoring