Guia Dengue

5/28/2018 Guia Dengue

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Gua de Prctica Clnica para la Atencin deCasos de Dengue en el Per

RM N 087-2011/MINSA.

Direccin General de Salud de las Personas

Ministerio de Salud

Lima Per2011


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Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Gua de Prctica Clnica para la Atencin de Casos de Dengue en el Per: Ministerio deSalud. Direccin General de salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011.42p.; tab.

EPIMEMIOLOGIA / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES, prevencin &control / DENGUE, prevencin & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA, normas /PRCTICAS CLNICAS / GUAS DE PRCTICA CLNICA / NORMAS TCNICAS.

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2011 - 14960

Gua de Prctica Clnica para la Atencin de Casos de Dengue en el Per: Ministerio de Salud. DireccinGeneral de salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011.

MINSA, Febrero 20111ra. Reimpresin, Diciembre 2012

Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las PersonasAv. Salaverry N 801 Jess Maria - Lima -PerTelef. : (51-1) 3156600http://www.minsa.gob.pehttp://[email protected]

Elaborada por la Imprenta del MINSA

Av. Salaverry 801, Jess MaraTelf.: 315-6600Anexos: 2015 - 2016

Versin digital disponible:http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp

http://www.minsa.gob.pe/webftp.asp?ruta=normaslegales/2010/RM087-2011-MINSA.pdf


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MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSIMinistra de Salud

JOS CARLOS DEL CARMEN SARAViceministro de Salud

DANILO PEDRO CSPEDES MEDRANOSecretario General

MARA PAULINA ESTHER GIUSTI HUNDSKOPFJefa de Gabinete de Asesores

ADA GRACIELA PASTOR GOYZUETADirectora General de la Direccin General

de Salud de las Personas


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Presentacin

El presente Documento Tcnico ha sido desarrollado, con el objetivo de estandarizar

los criterios clnicos epidemiolgicos para la deteccin y atencin de casos de dengue

en el Per, a fin de evitar formas graves y muertes por esta causa.

El dengue es una de las enfermedades re-emergentes de mayor importancia en la

regin de las Amricas y en el Per, expone a ms del 50% de la poblacin peruana al

riesgo de desarrollar la enfermedad por el espacio peruano infestado por Aedes

aegypti.

Los antecedentes del dengue en nuestro pas exige la actualizacin peridica de las

guas de atencin debido al comportamiento mostrado en la evolucin de los casos

tanto en el Per como en pases de la regin andina y Centro Amrica; mostrando una

vez ms que la deteccin precoz, el diagnstico clnico, la atencin y seguimiento

consiente por parte de la persona enferma como del profesional de la salud, es la

piedra angular para reducir las formas graves y evitar muertes por dengue, como

objetivo final del sector.

El presente documento, recoge la experiencia nacional e internacional del grupo GT

dengue OPS/OMS para con la atencin de casos de dengue, describindose en su

contenido los componentes de la Vigilancia de casos, el diagnstico clnico, las

indicaciones del diagnstico por mtodos de laboratorio, la atencin propiamente de

los casos as como la importancia del seguimiento y monitoreo correspondiente.

En este sentido, el Ministerio de Salud pone a disposicin de todos los prestadores de

salud el documento tcnico denominado Gua de Practica Clnica para la Atencin de

Casos de Dengue en el Per.

Ministerio de Salud


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GUA TCNICA:GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE

DENGUE EN EL PER

I. FINALIDAD

La presente gua de prctica clnica tiene como finalidad contribuir en la prevencin y controldel Dengue en el Per, en el marco de la atencin integral a las personas afectadas yreducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa.

II. OBJETIVO

Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia,diagnstico, atencin de casos de dengue, en los diferentes niveles de prestacin de salud,en el Marco de la Atencin Integral de Salud.

III. MBITO DE APLICACIN

La presente gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria en todos losestablecimientos de salud del Sector Salud del mbito nacional, con el fin de garantizar uncuidado integral a las personas que demandan atencin por Dengue.

IV. DIAGNSTICO Y ATENCIN DE CASOS DE DENGUE

4.1. DENGUE (CIE 10 A90)

V. CONSIDERACIONES GENERALES:5.1. DEFINICIN:

El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadurade mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti,que constituyeactualmente la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad,mortalidad e impacto econmico.

5.2. ETIOLOGA:

5.2.1. Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos debiologa molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que

se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4;la infeccin por unserotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo,quesolo confiere proteccin temporal y parcial contra los otros serotipos,lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. Elperodo de incubacin gira alrededor de los 7 das.

El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamentediferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales ypatognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de laenfermedad aunque los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero deformas graves y fallecidos.

El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro queconstan de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside

(c), as como de un genoma de cido ribonucleico (ARN), adems tiene otrasprotenas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.


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GUA TCNICA:GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

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Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estarpresentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.

5.2.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1,DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo

contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de cortoplazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Loscuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedadfebril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacingentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticasparecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

5.2.3. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estoszancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano yen el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs delas fuentes de agua.

5.2.4. Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a loszancudos desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05

das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse consangre y as continua durante toda su vida (45 das).

5.2.5. Perodo de Incubacin: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das,con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sindistincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue,dependiendo de la exposicin al vector.

Las personas y los zancudos Aedes aegypti son reservorios del virus dengue.

5.2.6. Transmisin viral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste enla naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre Aedes aegypti hombre; luego de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona enetapa de viremia, el mosquito tambin llamado zancudo puede transmitir el

agente despus de un perodo de incubacin intrnseca. Puede sin embargoocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y elzancudo se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Porconsiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y unhospedero.

5.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de notificacinobligatoria, sta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema devigilancia nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes.

En el Per la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso:

Vigilancia epidemiolgica basada en definiciones de caso de dengue

Esta vigilancia es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector saludpblica y privada del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas,Polica Nacional, Hospitales y Clnicas Municipales, Clnicas Privadas y otros proveedoresde salud en el Per.

El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue, para implementarlas medidas de prevencin y control segn escenario epidemiolgico.

5.3.1 Definiciones de Casos:

5.3.1.1. Caso probable de dengue sin signos de alarma

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que

estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue


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o se encuentre infestada porAedes aegypti, y que adems presenta porlo menos dos de los siguientes criterios:

Artralgia

Mialgia

Cefalea

Dolor ocular o retro-ocular

Dolor lumbar

Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn signo de alarma

5.3.1.2. Caso probable de dengue con signos de alarma

Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma:

1. Dolor abdominal intenso y continuo

2. Vmitos persistentes

3. Dolor torcico o disnea

4. Derrame seroso al examen clnicoa

5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia

6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)

7. Decaimiento excesivo o lipotimia

8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad oconvulsin)

9. Hepatomegalia o ictericia

10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de

plaquetas. a Ascitis, derrame pleural, pericrdico.

11. Hipoproteinemia.

5.3.1.3. Caso probable de dengue grave

Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien sedetecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:

Signos de choque hipovolmico*

Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante deplasma.

Sangrado grave, segn criterio clnico

Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).

*Detectado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presindiferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidadeso cianosis, llenado capilar > 2 segundos.

5.3.1.4. Caso confirmado de dengue por laboratorio*

Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o msde las siguientes pruebas:

Aislamiento de virus dengue

RT-PCR positivo

Antgeno NS1.

Deteccin de anticuerpos IgM para dengue


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Evidencia de seroconversin en IgM y/o IgG en muestras pareadas

*En casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por laelevacin del ttulo de anticuerpos de IgG (muestras pareadas)

5.3.1.5. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico

Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien nose dispone de un resultado de laboratorio y que procede de reaendmica o no endmica, en una situacin de brote.

5.3.1.6. Caso descartado de dengue

Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma odengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna delas pruebas serolgicas de laboratorio confirmatoria para dengue, talescomo:

Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo deenfermedad mayor a 10 das.

Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segundamuestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.

5.3.2. De la notificacin

Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarmason de notificacin inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanalpara nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificacin seefectuar en forma diaria en todos los niveles. ANEXO N 01.

Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificacininmediata, dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso.

5.3.3. De la investigacin epidemiolgica del caso

5.3.3.1.El llenado de la ficha de investigacin clnica epidemiolgica y la toma demuestra de laboratorio se realizar de forma inmediata de identificado elcaso probable, la cual debe ser llenado por el profesional de la salud opersonal tcnico de salud capacitado que brinda la atencin, luegoremitirla a la Unidad de Epidemiologa dentro de las 48 horas. ANEXON 02.

Al inicio de un probable brote de dengue, debe tomarse muestra desangre a los casos probables hasta confirmar el brote. Siendo necesarioidentificar el serotipo y determinar la cadena epidemiolgica.

5.3.3.2.En situaciones de brote, la notificacin se realizar a travs del formato:Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual que seremitir en forma diaria, siendo obligatorio el llenado de las fichas de

investigacin clnico epidemiolgica de los casos probables oconfirmados de dengue severo.ANEXO N 03.

LasOficinas de Epidemiologa o la que haga sus veces en la DIRESA,GERESA o RED, debern realizar las gestiones correspondientes paradescartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible.

5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Son factores que incrementan el riesgo de dengue:

Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad a ninguno de losserotipos Dengue 1, 2, 3 y 4.


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Densidad del zancudo Aedes aegypti, sin embargo las localidades/sectores con unndice de infestacin larvaria igual mayor al 2% y ms son suficientes para producirtransmisin con caractersticas epidmicas.

Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo

biolgico del zancudo.

Persona infectada que se encuentra en perodo febril (viremia), los primeros 05 dasde la enfermedad y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presenciadel vector.

Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitalescon casos y presencia del vector.

El incremento de casos de dengue en zonas endmicas y circulacin permanente delvirus dengue.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 FASES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD

6.1.1. Cuadro Clnico:

Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable,esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefaleay vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nicamanifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivosbastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse contrastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe,pero otros signos y sntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; spuede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ltima ms frecuente enmenores de dos aos y adultos mayores.

El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas,que van desde formas asintomticas y subclnicas (oligosintomticos) hastacuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemasque se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto, debe ser vistacomo una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre lasformas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica,encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefritis y choque.

Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnicomencionado previamente.

Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llamaatpicas que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano osistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la

afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian amortalidad.

El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos queagravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue, o porcomplicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravasculardiseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla multiorgnica (sndrome dehipoperfusion-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue soncomplicaciones del choque prolongado o recurrente; prevenir el choque o tratarloprecozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar lamuerte.

6.1.2. Curso de la Enfermedad

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica, aunque suduracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puede


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modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte elseguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clnico queincluye las formas graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, laenfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:

Fase febril, Fase crtica y

Fase de recuperacin.

Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD

1 2 3 4 5 6 7 8 9

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Viremia

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperacin

ShockHemorragias

Reabsorcin de

lquidosDeshidratacin

Dao de rganos

DIAS DE ENFERMEDAD

TEMPERATURA

EVENTOS CLINICOS

POTENCIALES

CAMBIOS DE

LABORATORIO

SEROLOGIA YVIROLOGIA

Plaquetas

Hematocrito

IgM

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

6.1.2.1. Fase febril:

Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele iracompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebrerompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puedeencontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel, esta etapase asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin pasapor la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tenersudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es

transitoria.El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo dela evolucin del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionardesfavorablemente.

6.1.2.2. Fase crtica:

Luego de la cada de la fiebre el paciente puede evolucionarfavorablemente agravarse;

La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el pacientepuede agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, ycomplicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin msgrave que es el shock,que se evidencia con frialdad de la piel, pulso

filiforme, taquicardia e hipotensin, por lo tanto requiere seguimientoclnico estricto.


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A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as comoalteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito seeleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendoalcanzan sus valores ms bajos.

Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es lahospitalizacin.

6.1.2.3. Fase de recuperacin:

En esta fase, generalmente se hace evidente la mejora del paciente,esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado desobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as como algunaco-infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especialcuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes coninsuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. Enesta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado elcual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidenteuna mejora del estado general del paciente. Es en esta fase en la que

puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematosopetequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito seestabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan aelevarse.

6.1.3. Clasificacin del Dengue

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009,es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados delestudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE yDENGUE GRAVE. (Figura 2).

El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE

pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificacin paradecidir conductas teraputicas y prevenir el DENGUE GRAVE.

Figura 2: CLASIFICACIN DEL DENGUE

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica +-2 cm pordebajo del reborde costal derecho, o altura de la lnea media clavicular.

Dengue sin signo de alarmaViven / viaj a reas endmicasde dengue.Fiebre y 2 de los siguientescriterios:

Nusea, vmitos Rash Mialgias y artralgias Petequias o Test del

torniquete +

Leucopenia

Dengue con signos de alarma Dolor Abdominal intenso y

continuo

Vmitos persistentes Acumulacin clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia > 2cm* Laboratorio:Aumento del HTO

junto con rpida cada de lasplaquetas

Dengue Grave

Escape severo de plasma quelleva al: Choque (SCD) Acumulacin de fluidos y

disneaSangrado severo

Segn evaluacin del clnicoDao severo de rgano/s

Hgado: TGO, TGP>=1000SNC: Alteracin delsensorio(Glasgow


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6.1.3.1. Dengue sin signos de Alarma

Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febrilinespecfico hasta las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la

mayora o todos estos sntomas durante varios das (no ms de unasemana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puededurar varias semanas.

En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarsecomo sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casosconfirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nio febril, esdeterminante para sospechar en diagnstico de dengue.

6.1.3.2. Dengue con signos de Alarma

A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puedeevolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, presentar undeterioro clnico y manifestar signos de alarma.Los signos de alarma

son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y sepresentan en la fase crtica, en esta fase vigilar la presencia de:

Dolor abdominal intenso y continuo:Se ha planteado que el dolorintenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquidoextravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexosnerviosos presentes en la regin retroperitoneal. La extravasacinocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, queaumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajode la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquierlocalizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis,embarazo ectpico, infarto intestinal).

Vmitos persistentes: (tres o ms en 1 hora, 5 o ms en 6 horas)

impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia.El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clnico degravedad.

Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derramepericrdico, detectados clnicamente por radiologa ultrasonido sinestar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmicoen cuyo caso se clasifica como dengue grave.

Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo(hematemesis, melena), hematuria.

Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) ysomnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)

Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el rebordecostal.

Aumento progresivo del hematocrito, concomitante condisminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dosmediciones, durante el seguimiento del paciente en el perodo crtico.

6.1.3.3. Dengue Grave

Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o msde los siguientes signos:

Choque por extravasacin del plasmay/o acumulacin de lquido

con disnea.


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Sangrado profuso que clnicamente sea considerado importante porlos mdicos tratantes, o

Afectacin grave de rganos.

En torno a la cada de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad

vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estadode choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al da 4 5 (rango de 3das a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por lossignos de alarma.

A) Choque

Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estadode hipotensin arterial persistente que no recupera con laadministracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En estafase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidadesfras, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nios yen adultos. (La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es20 mm Hg). ANEXO N 07

Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse conchoque prolongado, que a menudo se complica por sangradoimportante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presinarterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusintisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considerahipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo decompensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal,tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica conreduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades fras yretraso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puedeencontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica

del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue amenudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene lahipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica semantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin delpulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios msavanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto.El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficienciamltiple de rganos y a un curso clnico muy difcil. El dengue es unainfeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que nohay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico,al menos en su estadio inicial.

B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares,

desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entreotros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue gravepueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen sersuficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce unsangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, encombinacin con hipoxia y acidosis que pueden conducir a daomltiple de rganos y coagulopatia de consumo.

Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y esesangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico quelo asiste lo considera as. Ese tipo de hemorragia se ha visto conalguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cidoacetilsaliclico, AINES o corticosteroides.

C) Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata yEncefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de


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extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave derganos es por s sola criterio de dengue grave.

La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganoscuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis

grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia(signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue), as comoaumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin(particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) ymanifestaciones neurolgicas.

La miocarditispor dengue se expresa principalmente por bradicardia(a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T ydisfuncin ventricular, hay alteracin de la funcin diastlica, ascomo disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresaprincipalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.

La mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes conchoque profundo, y en algunas veces el estado del paciente secomplica debido a sobrecarga de lquidos.

6.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y resultadosde las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otrasenfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial.

El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clarade foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no sepresente durante una epidemia), debe establecerse el diagnstico diferencial con

influenza, malaria, sarampin, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedadmeningocccica, ricketsiosis, leptospirosis, spsis, discrasias sanguneas, abdomenagudo, hepatitis, entre otros.

En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico,hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico.

Principalmente pensar en:

Leptospirosis

Influenza

Ricketsiosis

Fiebre amarilla

Malaria

Hepatitis

Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis

Rubeola

6.3. EXMENES AUXILIARES

LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DEL DENGUE.

La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud, es un sistema compuesto porinfraestructura, recursos humanos tcnicos y econmicos que se interrelacionan paracumplir con el objetivo de realizar el diagnstico de laboratorio de enfermedades


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consideradas como problemas de salud pblica; est conformado por los rganos dereferencia e investigacin (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los rganosoperativos y de servicio (Laboratorios Locales), funcionalmente la red de laboratorios seorganiza en tres niveles, laboratorios de nivel local, de referencia regional y de referencianacional.

6.3.1. De los Laboratorios del Nivel Local:

Los Directores, Jefes de los establecimientos de salud (hospitales, centros ypuestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud, son losresponsables de la operativizacin del diagnstico de laboratorio de dengue.

Estn constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos, centrosy hospitales, que no cuentan con la tecnologa para el diagnstico de laboratoriode dengue, y asumen:

El personal de laboratorio o profesional y/o tcnico del establecimiento serresponsable de la obtencin de la muestra y el envo al Laboratorio Regionalcon la ficha epidemiolgica respectiva.

El responsable de la unidad de epidemiologa o el personal profesional y/otcnico del establecimiento que atiende el caso ser responsable del llenadode la ficha epidemiolgica.

6.3.2. De los Laboratorios de Referencia Regional:

El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA, DIRESA, DISA o lainstancia regional respectiva, es responsable de la difusin, implementacin yasistencia tcnica para el diagnstico de dengue en el mbito de su jurisdiccin,as como de la supervisin correspondiente.

Estn constituidos por los laboratorios de salud pblica regional, tienen lacapacidad de confirmar los casos por: serolgica (IgM, IgG), virolgica (AntgenoNS1) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan:

Deteccin de anticuerpos IgM, IgG mediante la prueba de captura de ELISA.

Deteccin del antgeno NS1 del virus dengue, segn la metodologatransferida por el Instituto Nacional de Salud.

Deteccin de ARN viral (RT-PCR), en los laboratorios en los que se harealizado la transferencia de la tcnica.

Enva en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional(INS) para la confirmacin virolgica, molecular, histopatolgica einmunohistoqumica y para control de calidad del diagnstico.

Capacita a los laboratorios de la Red.

Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad, cadena de fro y volumen

adecuado).

Informa los resultados oportunamente a travs del NETLAB, a los nivelescorrespondientes de las GERESA, DIRESA, DISA y a los establecimientos desalud.

Gestiona el abastecimiento de insumos, materiales y reactivos para la toma,conservacin, transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdiccin.

6.3.3. Del Laboratorio de Referencia Nacional:

El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional de Salud es responsable dela normatividad en el diagnstico para la Red Nacional, asume la responsabilidadde normar, difundir y brindar asistencia tcnica, monitoreo y supervisin de losaspectos relacionados con el diagnstico.


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Es el responsable de la confirmacin virolgica de casos de dengue a nivelnacional, y efectuar el control de calidad correspondiente, realiza:

Aislamiento e identificacin del serotipo circulante.

Genotipificacin.

Estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico.

Deteccin del ARN viral (RT-PCR), en muestras de los laboratorios en los queno se haya efectuado la transferencia de la tcnica.

Produccin y envo de reactivos para la captura de IgM, IgG y deteccin deARN viral a los laboratorios de referencia regional del mbito nacional.

Control de calidad del diagnstico a los laboratorios regionales a travs delprograma de control de calidad.

Transferencia tecnolgica para el diagnstico de laboratorio de dengue, a loslaboratorios de referencia del mbito nacional.

Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) delos kits comerciales para el diagnstico.

Informa los resultados a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes,segn los tiempos establecidos. ANEXO N 04

6.3.4. Criterios para el Diagnstico de Laboratorio de Dengue

6.3.4.1. De la Vigilancia Rutinaria

Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue en pacientes quecumplan la definicin de caso probable de dengue, que sonatendidos en los establecimientos de salud.

Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antgeno NS1 ydel ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral en los

Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de ReferenciaNacional (INS), segn corresponda.

6.3.4.2. De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud:

A) En pacientes ambulatorios:

La vigilancia centinela se realizar en 1 2 establecimientos desalud seleccionados por la DIRESA, GERESA/DISA, encoordinacin con el sistema de prestacin, vigilancia y elLaboratorio de Referencia Nacional.

La toma de muestra se realizar un da a la semana y a unmximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definicin

de caso probable de dengue, con un tiempo de enfermedad menoro igual a 15 das.

Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antgeno NS1 ydel ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral, en losLaboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio deReferencia Nacional (INS), segn corresponda.

B) En pacientes hospitalizados

Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue a todos lospacientes hospitalizados con diagnstico clnico de dengue, a loscasos de dengue severo y a los casos fatales.

Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, IgG, antgeno NS1

y del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral en los


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laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio deReferencia Nacional (INS), segn corresponda.

Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangretomada despus de 10 das del inicio de sntomas, para evidenciar

la seroconversin de anticuerpos. En situaciones de brote, se tomarn muestras para la

investigacin diagnstica confirmatoria de dengue a los primeroscasos, entre 30 a 50 casos que respondan a la definicin de casoprobable de dengue, independientemente de la fecha de inicio dela enfermedad.

El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarn laspruebas de deteccin de IgM, IgG, antgeno NS1 y del ARN viral,genotipificacin y/o aislamiento viral, segn corresponda.

6.3.5. Procedimientos Para La Obtencin, Conservacin Y Transporte DeMuestras:

6.3.5.1. Para Muestra de Sangre

Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vaco sin anticoagulante, deacuerdo a lo especificado en el ANEXO N 05.

Separar el suero y colocarlo en crioviales tapa rosca estriles de 2 ml,refrigerar de inmediato (2 a 8).

Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2 a8), en un tiempo no mayor de 24 horas despus de la obtencin dela muestra, del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional.

El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacin, enviarlas muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2 a8).

6.3.5.2. Para Muestra de Tejidos

Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas defallecimiento del caso.

La muestra de tejidos debe proceder de: bazo, hgado y/o rin, detamao aproximado de 2 cm (2x2x2), las que sern enviadas alLaboratorio de Referencia Nacional (INS).

6.3.6. Consideraciones especificas de Remisin y Conservacin de Muestras:

Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), NO recepcionarnmuestras en las siguientes condiciones:

Muestras que tengan ms de 08 das de haber sido obtenidas. Muestras sin ficha clnica epidemiolgica, fichas inadecuadamente llenadas

y/o llenadas con letra ilegible.

Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos.

6.3.7. Criterios para la Interpretacin de Resultados de Laboratorio para elDiagnstico de Dengue

CASO CONFIRMADO, todo caso probable que tenga como resultado positivo auna ms de las siguientes pruebas:

Resultado Positivo por RT-PCR.

Resultado Positivo de aislamiento viral.

Resultado Positivo a antgeno NS1.


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Resultado Positivo de IgM en una sola muestra.

Evidencia de seroconversin en IgG en muestras pareadas.

CASO DESCARTADO, considerar cuando existe:

Resultado Negativo de IgM, en una sola muestra con tiempo de enfermedadmayor a 10 das.

Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomadacon un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.

NOTA:Las pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o NS1, no descartanel caso o la enfermedad.

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. TERAPUTICA

ATENCIN DE CASOS:

El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formasgraves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de loscasos, la comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases y elenfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica.

Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deberhacerse las siguientes preguntas:

Procede de zona con transmisin de dengue?

Tiene dengue?

Si es Dengue, en qu fase se encuentra?

Presenta algn signo de alarma?

Cul es el estado hemodinmico?

Est en choque?

Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en unode los grupos (A, B, C). La valoracin de cada caso y en cada momento,debe ser muy dinmica, pues el enfermo puede presentar cambios en sucuadro clnico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo.ANEXO N 08, 09 y 11

6.4.2. Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A):

Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volmenesadecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6horas, no tienen signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-morbilidad y riesgo social.

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar laevolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; noestarn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre.

Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar ladisminucin de leucocitos, as como de las plaquetas, sin embargo no existe unvalor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conductaespecfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por elcontrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar

extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma.


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6.4.2.1. Plan de Accin:

Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero

Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos puedenser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta,

leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causardesequilibrio hidroelectroltico

En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado ycondicin del paciente, ejemplo: pacientes diabticos. ANEXO N 10,11 y 12

Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomtico de lafiebre y dolores ocasionados por el dengue.

- Adultos: 500 - 1000 mg.por va oral cada 6 horas, dosis mxima4 gramos por da.

- Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicacin puededarse en cucharaditas de 5ml, segn la edad del nio. No pasarde 90 mg/kg al da.

Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 C menor quela temperatura del paciente)

As mismo debe:

- Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y susalrededores

- Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando laidentificacin temprana de Signos de Alarma.

6.4.2.2. Qu debe EVITAR el Paciente?

La AUTOMEDICACIN, la cual puede ser ms peligrosa que lapropia enfermedad

No utilizar esteroides y AINES tales como acido acetil saliclico(aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa,intramuscular, por va oral ni supositorios). Si el paciente esttomando estos medicamentos, debe consultar al mdico laconveniencia de continuar y/o suspenderlos.

Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccinagregada que la justifique.

6.4.2.3. Qu VIGILAR:

En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si

aparece uno de los siguientes sntomas o signos.

Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/oencas

Vmitos con sangre

Heces negras

Menstruacin abundante / sangrado vaginal.

Vmitos

Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen.

Somnolencia, confusin mental,

Desmayos,


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Convulsiones,

Manos o pies plidos, fros o hmedos.

Dificultad para respirar.

6.4.3. Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO B):

Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo eltratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde seidentifican los signos de alarma. ANEXO N 11,12 y 13

El objetivo es prevenir el CHOQUE; en este grupo se incluyen los pacientes conpresencia de:

Signos de alarma.

Adems en este grupo se incluirn pacientes con:

- Co-morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de

dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo:embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos,obesidad, diabetes mellitus, asma, nefropatas, enfermedades hemolticasentre otras. ANEXO N 14

- Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a unestablecimiento de salud, falta de transporte, pobreza extrema, etc.

6.4.3.1. Plan de accin de pacientes del Grupo B, con signos de alarma:

En la atencin de este grupo de pacientes tener presente:

Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas yleucocitos) antes de hidratar al paciente. (Este examen, NO deberetrasar el inicio de la hidratacin IV).

Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucinsalina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 ml/kg/en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo depacientes.

Monitoreo de los Signos Vitales

Reevaluar:

Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2veces ms.

Reevaluar;

Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis esde 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4

horas.

Reevaluar:

Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada yel hematocrito ha descendido, reducirel volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2a 4 horas, luego continuar con la rehidratacin con volmenes demantenimiento.

Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido delhematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamenterecomendada, manejar el caso como paciente en shock.


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6.4.3.2. Monitoreo:

En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizarestrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arterialde manera precoz y otros signos indicadores del shock.

En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de lossiguientes parmetros:

Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas,hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante lasprimeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatrohoras).

Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas).

Hematocrito (antes de reemplazo de lquidos y despus de l,

luego cada 12 a 24 horas).

Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segnnecesidad, cada 12 a 24 horas)

Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.

Al superar los signos de Alarma:

Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco,continuar la hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes demantenimiento.

6.4.3.3. Plan de accin DE PACIENTES DEL Grupo B, con co-morbilidad riesgo social

Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilanciade la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de baseas como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin porel especialista segn sea el caso.

Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y/oparenteral, as como monitoreo de signos vitales y diuresis.

Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especialvigilancia de los signos de alarma a la cada de la fiebre, para evitar elchoque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.

6.4.4. Caso de Dengue Grave (GRUPO C):

Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado elchoque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de pacientecrtico (UCI)

6.4.4.1. Plan de Accin:

Hidratacin con soluciones cristaloides por va endovenosa (IV),tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia dehidratacin; este procedimiento no debe demorar el Inmediatocumplimiento de la Terapia Endovenosa.

Tratamiento del Choque


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Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kgen 15 a 30 minutos, observar evolucin del paciente, sidesaparecen los signos de shock, disminuir el volumen de lquidosa 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.

Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocritodisminuye respecto al primero, disminuir el volumen dehidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; enadelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente.

Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, elpaciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumende cristaloides a razn de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra dehematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora,desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina elaporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para elpaciente con evolucin favorable.

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin

endovenosa, el paciente continua inestable y el Hematocritocontinua alto comparado con el de base, administre un tercerbolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, elpaciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente losvolmenes de hidratacin endovenosa, tal como se ha referidoanteriormente.

Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparadocon el de base, considerar el uso de aminas.

De acuerdo al criterio clnico considerar la administracin desolucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg/hora, en 30 a 60minutos. La solucin coloide puede ser Albumina humana osustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) o

almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica ylaboratorial, cambiar la solucin de coloide a cristaloide a razn de10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminucinprogresiva de acuerdo a evolucin del paciente.

Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante lasprximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo servalorado segn la respuesta clnica.

Los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a lasreas de cuidados continuos.

6.4.4.2. Monitoreo:

Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados de

manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinmica, luegocada 60 minutos hasta asegurar que sali de la fase crtica, as mismollevar un balance hidroelectroltico de cada 6 horas, detallado de todaentrada y salida. ANEXO N 16 y 17

6.4.4.3. Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue

En el momento que se produzca una disminucin sbita delhematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debepensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidadde tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glbulos rojos (5a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 ml/kg.,volmenes que pueden repetirse segn evolucin del paciente.

Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente(tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y


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fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg /dl, priorice la transfusinde crioprecipitados, (1u/10 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100mg% yel TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorartransfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.

Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas,salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es elcriterio medico el que define. Tener presente que la transfusinplaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de unpaciente con Dengue, ya que stas son de origen multicausal.

Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves sonaquellos que presentan:

Choque prolongado resistente al tratamiento

Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablicagrave y persistente.

Uso de anti inflamatorios no esteroides

Enfermedad ulcerosa pptica persistente

Tratamiento anticoagulante

Complicaciones del Choque por Dengue

El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos quese agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso acomplicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulacinintravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallomltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Msque complicaciones del dengue se trata de complicaciones delchoque prolongado o recurrente.

El manejo de estas complicaciones, debe hacerse segn el protocoloespecifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva.

Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenirlas dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.

Dengue Grave por Afectacin Importante de rganos

En los enfermos con dengue es frecuente que exista algunaalteracin heptica, generalmente recuperable. Tambin puedenexistir alteraciones miocrdicas particularmente en adultos, con pocaexpresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observanalteraciones renales y neurolgicas.

Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis

o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis oencefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de laconciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis omiocardiopata, que se manifiesta como hipocontractilidad miocrdicacon disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo yposible insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata quepuede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectarselectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renaldistal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacioextravascular.

El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo quelo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas

No Dengue


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6.4.5. CRITERIOS DE ALTA

Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:

Ausencia de fiebre por 48 horas

Mejora del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado

hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio)

Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles)

Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.

6.4.6. DETECCIN DE CASOS DE DENGUE:

Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar labsqueda e identificacin del caso febril agudo con sospecha de dengue,teniendo en consideracin la zona de ubicacin y escenario epidemiolgico, ascomo la procedencia - exposicin en donde permaneci el febril, constituyndose

en una actividad primordial, bsica e inicial para la deteccin del caso y prevenircomplicaciones.

En reas endmicas de dengue, la identificacin y localizacin de casos febrilescon sospecha de dengue, se programar como una actividad regular ypermanente por los servicios generales de salud en concordancia con lascaractersticas epidemiolgicas y las variables condicionantes que intervienen enla transmisin.

La localizacin de febriles se realiza principalmente en la atencin alestablecimiento denominado como intramural y en situaciones especiales, talescomo en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural.

Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de losestablecimientos de salud, entre la poblacin consultante a los servicios; lalocalizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientosde salud y la comunidad a travs de colaboradores y/o agentes comunitarios queparticipan en la identificacin, derivacin y seguimiento a los febriles consospecha de dengue. ANEXO N 06

Al detectar un caso probable de dengue, se debe:

a. Notificar el caso al nivel correspondiente.

b. Tomar muestra de sangre para examen de serologa IgM, segn lasespecificaciones del ANEXO N 05.

c. Decidir del manejo del caso segn las manifestaciones clnicas y estado delpaciente.

d. Efectuar el registro e investigacin correspondiente.

6.4.7. DE LA ORGANIZACIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS:

El objetivo de la prestacin y organizacin de los servicios de salud es evitar yreducir la mortalidad por dengue, por lo tanto se hace necesario un sistemaque garantice el reconocimiento temprano de los casos, signos de alarma, elmanejo y la referencia cuando sea necesario.

El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos serviciosclnicos en todos los niveles de atencin, desde el nivel local hasta el dereferencia. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requeriradmisin hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedadgrave.


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6.4.7.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIN:

Todos los establecimientos del primer nivel de atencin deben organizar laprestacin a fin de asegurar la deteccin precoz y atencin de los casos.

La recepcin y actitud en el triaje es fundamental, en el proceso de tamizajerpido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signosgravedad dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato paraevitar la muerte).

Los casos que presenten signos de alarma, deben tener prioridad en laevaluacin y atencin a fin de evitar evolucin hacia formas graves.

De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y/o unidadprestadora es en donde est la clave del xito en el manejo de los casos,cumpliendo el objetivo de atencin precoz y evitar formas graves.

Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en:

Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.

Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.

Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin.

La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que elpaciente es un caso probable de dengue.

Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten serreferidos y/o admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratacinintravenosa en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible, iniciarla hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin.

Reconocimiento de los signos y sntomas de fuga de plasma, manejoadecuado y urgente para evitar el choque, el sangrado grave y afectacin derganos y conseguir una referencia adecuada con el pacientehemodinmicamente estable.

Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que lospacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en elestablecimiento de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilantesde los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave.

Durante la atencin, tener presente la importancia de brindar educacin alpaciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de laenfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centrode salud ms cercano.

Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificacin GRUPO A,pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin (I-1, I-2, I-3)

Los que clasifiquen al GRUPO B, debern ser referidos para atencin en losestablecimientos con servicios de hospitalizacin y los que corresponden a lascategoras I-4, II-1, II-2; y, segn la capacidad organizativa de las redes deprestacin de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificacin deGRUPO C, derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes dedengue grave.

6.4.7.2. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN:

Todo paciente con dengue con signos de alarma y el paciente con dengue grave,debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atencin respectivamente, asmismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivospara el manejo de las complicaciones.

Centros de Referencia, se define as los establecimientos de salud que disponede ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de


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laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento ymonitoreo de los casos.

Frente a una situacin de contingencia por dengue, todos los establecimientos,de categora I-4 y hospitales (C. de referencia), deben tener un rea asignada

para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue).Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estnentrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento,monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades debendisponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes detratamiento correspondiente.

6.5. CRITERIOS DE REFERENCIA

6.5.1. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS:

Los criterios para referir a un paciente son:

Presencia e identificacin de signos de alarma

Nivel de compromiso del paciente caso

Grupo de riesgo: Gestantes, nios y ancianos

Paciente con antecedentes de portar otra patologa.

6.5.2. Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos:

Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas concristaloide).

Fuga importante de plasma con distrss respiratorio.

Pulso dbil.

Hemorragia grave.

Sobrecarga de volumen.

Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata,encefalitis y otras complicaciones inusuales)

6.6. DE LA RESPONSABILIDAD:

Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (pblico y no pblico), asegurarla disponibilidad de insumos, materiales y recurso humano segn el nivel de resoluciny/o categora.

6.6.1. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes

disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos losniveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesariospara la atencin y manejo de los casos de dengue.

6.6.2. Recursos humanos: El potencial humano se constituye en el principal elementopara la atencin de los caso y evitar complicaciones y muertes. El equipo debeser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin loconstituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben sercapacitados y entrenados en el triaje y atencin de emergencia.

En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener lacompetencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuentalas recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos degravedad y casos de dengue grave.


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6.6.3. Recursos Logsticos - reas especiales:en los establecimientos de salud queadmitan personas con signos de alarma de dengue, deben de disponer de unambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue conlos recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata ytransitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica endovenosa hasta que

ellos puedan ser trasferidos.Adems dispondrn de:

Recursos de laboratorio, para biometra hemtica y hematocrito disponible enal menos dos horas.

Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administracin desoluciones intravenosas.

Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamol/acetaminofen, sales de hidratacin oral, soluciones parenterales, equipos devenoclisis, catteres endovenosos para va perifrica.

Comunicacin lo ms gil y asertiva.

Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros,balanzas, etc.

Banco de Sangre y/o su equivalente segn el nivel para disponer dehemocomponentes segn el caso lo requiera.

Instrumentos de registro de los casos,

Solicitud de exmenes, hojas de histrica clnica, evolucin y monitoreo decasos.

- Fluxogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos.

- Cartillas de educacin e instruccin para los pacientes y familiares.

VII. CONSIDERACIONES FINALES

La presente gua de prctica clnica debe ser sujeto de revisin, actualizacin ymodificacin, cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a lanecesidad, los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad, segn los avances tcnicocientficos nacional, regional y mundial, y ante las evidencias nacionales que ameriten suactualizacin.

VIII. ANEXOS

Anexo N 01 Fluxograma de Notificacin de Casos Probables de Dengue.

Anexo N 02 Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica.

Anexo N 03 Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual

Anexo N 04 Reportes de Resultados NETLAB

Anexo N 05 Criterios para la Obtencin, Conservacin y Transporte de Muestras paradiagnstico.

Anexo N 06 Registro de Febriles y casos de Dengue.

Anexo N 07 Registro de Muestras para Investigacin Diagnstica.

Anexo N 08 Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presin Arterial en nios.

Anexo N 09 Esquema de Presin Arterial Media


31/52

- 24 -


24

Anexo N 10 Criterios en la Prctica clnica.

Anexo N 11 Fluxograma de Atencin de Casos.

Anexo N 12 Pasos para el manejo adecuado del Dengue.

Anexo N 13 Clculo de los Lquidos para Mantenimiento.Anexo N 14 Rgimen de Mantenimiento de Lquidos por hora para Pacientes Obesos o

con sobrepeso.

Anexo N 15 Criterios para Hospitalizacin.

Anexo N 16 Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma

Anexo N 17 Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue.

IX. BIBLIOGRAFA:

1. Azevedo, M. B. et al. (2002) O previsvel e o prevenvel: mortes por dengue na

epidemia carioca. Revista Sade em Foco / Informe Epidemiolgico en SadeColectiva 24: 65-80.

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3. Blanco, C. (2008) Dengue and Chikungunya virases in blood donations: risks to theblood supply? Transfusin 48: 1279-81.

4. Bruce, M. G. et al. (2005) Leptospirosis among patients presenting with dengue-likeillness in Puerto Rico.Acta Trop. 96(1): 36-46.

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8. Guzmn, M. G. (2004) Dengue, one of the great emerging health challenges of the21st.century. Expert Rev. Vaccines 3(5): 511-20.

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12. Kindhauser, M. K. (2003) Dengue y fiebre hemorrgica dengue. En: Defensa Globalante la amenaza de Enfermedades Infecciosas. Ginebra: Organizacin Mundial de laSalud, p.140-3.

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15. Martnez, E. (1995) Dengue y dengue hemorrgico. Aspectos clnicos. Salud Pblica.Mxico. 37: 29-44.


32/52

- 25 -


25

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17. Martnez, E. (2005) Dengue. Rio de Janeiro: Fiocruz.

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decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 412-9.24. Rigau, J. G. & Laufer, M. K. (2006) Dengue-related deaths in Puerto Rico, 1992-1996:

Diagnosis and clinical alarm signals. Clin. Infect. Dis. 42: 1241-6.

25. Setiati, T. E. et al. (2007) Dengue disease severity in Indonesian children: anevaluation of the World Health Organization classification system. BMC Infect Dis.7(22).

26. Setiawan, M. W. et al. (1998) Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid topredictthe severity of the disease. Pediatr. Radiol. 28(1): 1-4. Disponible en:http://www.biomedcentral.com/1471-2334/7/22

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28. Shann, F. (2005) Severe dengue: coming soon to a paediatric intensive care unit nearyou? Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 490-2.

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30. Venkata, P.M. et al. (2005) Role of ultrasound in dengue fever. Br. J. Radiol. 78(929):416-8.

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32. Wichmann, O. et al. (2007) Severe dengue virus infection in travelers: risk factors andlaboratory indicators. J. Infect. Dis. 195: 1089-96.

33. Wilder-Amith, A. et al. (2004) Use of simple laboratory features to distinguish the earlystage of severe acute respiratory syndrome from dengue fever. Clin. Infect. Dis.39(12): 1818-23.

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33/52

- 26 -


26

ANEXO N 01

FLUXOGRAMA DE NOTIFICACIN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE

ANEXO N 02

NO

SI

Antecedente

Epidemiolgico

de Dengue?

Paciente Febril,

< 7 das

TRIAJE Investigar otra

Etiologa

Caso sospechoso de

dengue

CONSULTORIO

1

NO NO

SI SI

Caso probablede dengue? c/s

seales dealarma

Caso probable de dengue

c/s seales de alarma

Casoprobable

de dengue grave

1

Caso probable de dengue

grave

1

Investigacin Epidemiolgica

de DengueObtencin de Muestra de

sangre

Usar Ficha Epidemiolgica de

Dengue

Notifica caso probable de

Dengue

Envo a Laboratorio

Referencia/ INS

Laboratorio enva

resultados

Notifica a cabecera de Red

Notifica a DISA/ DIRESA

Notifica a DGE

Base de datos DGE

Anlisis y reportes


34/52

- 27 -


27

Sem. Epid. N

I.DATOSGENERALES: 1. Fecha de Investigacin2. Direccin de Salud: 3. Red Micro Red/Clas

4. Establecimiento de Salud Notificante ES I-1 ES I-3 ES II-1

ES I-2 ES I-4 ES II-2

ES III-1

II.DATOSDELPACIENTEM F

7. DNI Fecha de Nacim.

III.DATOSEPIDEMIOLGICOSLugar donde probablemente se produjo la act ual infeccin. En que lugar estuvo en los ltimos 14 da s?

1

2

20.Tuvo dengue anteriormen Si No 21. Vacunacin antimalarica Si No Ao

IV.DATOSCLNICOS24. Sintomas signos (marque con una "x" segn corresponda si el paciente present o no los sntomas desc ritos)

Si No Si No Si No

Fiebre Dolor abdominal intenso y continuo Hipotensin arterial

Artralgias Dolor loracido o disnera Extremidades fras

Mialgias Vmitos persistentes Pulso rpido y dbil

Cefalea Dismunicin brusca de la 7 o hipotemia Oderencial de la PA2 segundos

Dolor lumbar Decaimiento excesivo o lipotemia

Erupcin cutnea Hemalomegaba o ictericia Escala de Glasgo

Falta d apetito Disminucin de plaquetas Apertura ocular (1-4)

Dolor de garganta Incremento de hematocrito Respuesta motora (1-6)

Nausea Respuesta Verbal (1-5)

Total

V.EXAMENESDELABORATORIOCultivo Fecha Toma de muestra

25. Aislamiento Viral

Serologa Fecha Toma de muestra

1ra. Muestra

2da. Muestra

28.PCR Fecha Toma de muestra Positivo SerotipoSi No 30. Confrimado por laboratorio Si No

29. Antgeno NS1 Si No 31. Confrimado por nexo epidemiolgico Si No

32. Sin confrimar Si

VI.EVOLUCIN33. El paciente fue hospitalizad SI No 34. Evolucin de la enfermedad

Fecha de fallecimiento

VII.CLASIFICACINFINAL35. Dengue sin seales de alarma 36. Dengue con seales de alrma 37. Dengue grave

VIII.PROCEDENCIA DELCASO38. Autctono 39.Importado nacional 40. Importado internacional

IX.OBSERVACIONES

IX.INVESTIGARDORNombre de la personaresponsable

Cargo

10. Direccin 11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc 12. Distrito 13.Provincia 14. Departamento

5. H. Clnica N

6. A. Paterno A. Materno Nombres 9. Sexo8. Edad

19. Para SIG18.Localidad (Cas, AH, Urb, Resid, etc.)17. Distrito

_________________________________________

Equimosis

Firma y Sello

Ao

Otros sangrados

Derrame seroso al examen clnico

(ascitis o derrame pleural o pencardico)

Estado mental alterado (somnolencia o

inquietud o inestabilidad)

Otros .

Hematuria(sangre en la orina)

Esputo hemotoico

Ginecorragia(sangrado transvaginal)

Hematenesis(Vomito con sangre)

Metena (deposiciones negras)

Epistaxis (sangrado nasal)

Gingevorragia(sangrado de encas)

Serotipo Genotipo Negativo

22.Fecha de Incio de Sntomas

26 lg M (Titulo) 27 lg G (Titulo) Conclusin (Positivo/ Negativo)

Petequias

16. Provincia15. Departamento

Curado

Fallecido

Retenido

23.Fecha de Toma de Muestra

FICHA DE INVESTIGACIN CLNICO EPIDEMIOLGICA


35/52

-28

-

GUA

TCNICA:

GU

IA

DE

PRCTICA

CLNICA

PARA

LA

ATENCIN

DE

CASOS

DE

DENGUEE

N

ELPER

28

DireccinGe

neraldeSaluddelasPersonas

EstrategiaSanitariaNacionaldePyC.Enf.MetaxnicasyOTVs

1.DISA/DIR

ESA/GERESA

2.RED

3.ESTABLECIMIENTO

M

F

Distrito

Localidad

Direccin

Si

No

Ign

Iniciode

Sntomas

Defunci

n

Notificacin

Hospitalizacin

Si

No

Vig

Pasiva

Busq

Activa

6.Apellido

syNombres

7.Edady

Sexo

15.Tipode

Vigilancia

**Registrarvigilanciapas

ivacuandosedetectaelcasoatravsdelasatenciones(demanda)enelEESS.

*TipodeDiagnsticoC:Confrimado,P:Probable,D:Defuncin

11.Tipo

deDx(C,P

D)

12.Protegido

(vacuna)

13.Fechade

8.DNI

Provincia

10.

Diagnstico

CIE10

9.Lu

garProbabledeInfeccin

4.MICRORED

AO:

20

14.Fechade

Investigaci

n

DirectorJefedelEsta

blecimiento

FirmaySellodelaPers

onaquenotifica

5.SEMANADENOTIFICACIN

ANEXO

N03

REGISTRO

SEMANALDENOTIFICACIN

EPIDEMIOLGICA

INDIVIDUAL


36/52

- 29 -


29

ANEXO N 04

REPORTES DE RESULTADOS NETLAB


37/52

- 30 -


30

ANEXO N 05

CRITERIOS PARA LA OBTENCIN, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DEMUESTRAS PARA DIAGNSTICO

Mtodo deDiagnstico

Obtencin de muestrasMuestra

BiolgicaCant.

Conservacin yTransporte

Tiempo deresultado en el

SistemaNETLAB

Anticuerpos: IgM,IgG

Sangre: A pacientes contiempo de enfermedad igualo mayor a 6 das. Suero 2 ml

Estril. Enviar encadena de fro 2 8 C

3 das.

Deteccin delantgeno Ag NS1,deteccin de ARN,aislamiento viral ytipificacin de losserotipos.

Sangre: A pacientes con untiempo de enfermedad igualo menor a 5 das.(perodo virmico)

Suero 2 ml.Estril. Enviar encadena de fro 2 8 C

6 das para

PCR y hasta 30das paraaislamientoviral.

Tejido: Realizar la necropsiadentro las 24 horas defallecimiento (Tejido bazo,hgado y/o rin).

Tejido 2 cm3

Estril. Enviar enpreservante y encadena de fro 2 8 C

6 das paraPCR y hasta 30das paraaislamientoviral.

Histopatologa einmunohistoqumica.

Tejido: Realizar la necropsia

dentro de las 24 horas defallecimiento (Tejido bazo,hgado y/o rin).

Tejido 2cm3

Enviar en formol

al 10%tamponado, enun volumen 10veces delvolumen de lamuestra, atemperaturaambiente.

5 das.


38/52

-31-

GUA

TCN

ICA:

GUIA

DE

P

RCTICA

CLNICA

PARA

LA

ATENCINDE

CASOS

DE

DENGUE

EN

ELPE

R

31

.

DIRECCIONGENERALDESALU

DDELASPERSONAS

ESNTRATEGIASANITARIANACIONALDEPyCEMETAXENICASyOTVs.

RED/MICRORED:

M

F

Fecha

Resultado

Probable

Confirmado

Descartado

H

ospitalizado

Ambulator

io

ALTA/BUENA

EVOLUACION

FALLECIDO

1234567891011

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Procedenciao

lugarvisitadoen

losultimos14

das(lugar

probablede

infeccion)

DIAGNOSTICO

MANEJO

PERSONALRESPONSABLE

DELREGISTRO:

N

APELLIDOSYNOMBRES

EDAD

DIRECCION

EX

LABORATORIO

ESTABLECIMIENTO

DESA

LUD:

Fechade

consulta/

identificac

i

on

H.Cl

oF.F

OBSERVACIO

NES

DISA/DIRESA/GERESA:

Fecha

Iniciode

Sintomas

CONDICION

EGRESO

ANEXON

06

REGISTRODEFEBRILES

YCASOSDEDENGUE


39/52

-32

-

GUA

TCNICA:

GU

IA

DE

PRCTICA

CLNICA

PARA

LA

ATENCIN

DE

CASOS

DE

DENGUEE

N

ELPER

32

DIRECCIONG

ENERALDESALUDD

ELASPERSONAS

ESNTRATEGIAS

ANITARIAN

ACIO

NALDEPyCE

METAXENICASyOTVs.

M

F

I

II

III

IV

IgM

IgG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

EX

AMENESDEDIAGNOSTICO/RESULTADOS

DIRECCION

N

EESSDEDONDE

PROCEDELA

MUESTRA

EDAD

TIPODELABORATOR

IO:

OBSERVACIONES

H.CloF.F

Fecha

Iniciode

Sintomas

Fechade

consulta/

identificacion

ESTABLECIMIENTODESALUD

DISA/DIRESA/GERESA:

PERSONAL

RESPONSA

BLEDELLABORATORIO:

...:

SEROLOGIA

N

S1

AISLAMIENTOVIRAL

PCR

FECHADE

TOMADE

MUESTRA

Numerode

Muestra

APELLIDOSYNOMBRES

ANEXON

07

R

EGISTROD

E

MUESTRASPARA

INVESTIGACIN

DIAGN

STICA


40/52

- 33 -


33

ANEXO N 08

VALORES NORMALES PARA EVALUAR FRECUENCIA CARDIACA Y PRESINARTERIAL EN NIOS

FRECUENCIA CARDIACA:

EdadFrecuencia Cardiaca

por minuto

Recin Nacidos 80-180

1a < de 3 meses 80-180

3 Meses a < de 2aos

80-160

2 Aos a < de 10aos 65-130

>10 Aos y Adultos 55-90

PRESIN ARTERIAL:

EdadPercentil (Sistlica/

Diastlica)

50% 95%

2 a 5 aos 96/60 112/78

6 a 8 aos 98/64 116/80

9 a 11 aos 106/68 126/84

>12 aos 114/74 136/88


41/52

- 34 -


34

ANEXO N 09

ESQUEMA DE PRESIN ARTERIAL MEDIA

Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima


42/52

- 35 -


35

ANEXO N 10

CRITERIOS EN LA PRCTICA CLNICA

N Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas

1

Valoracin y seguimiento de pacientes condengue y orientar sobre la vigilanciacuidadosa de los signos de alarma y comoidentificarlos.

Enviar pacientes con dengue sin seguimiento eindicaciones inadecuadas.

2Administracin de paracetamol en el pacientecon fiebre y adolorido.

Administracin de acido acetil saliclico yAINES.

3Obtener mediciones del hematocrito antes ydespus del manejo de bolos.

No reconocer cuando los niveles de hematocritoestn relacionados con la terapia de lquidos.

4Valoracin clnica del estado hemodinmicoantes y despus de cada administracin debolos.

No llevar seguimiento de la respuesta de lospacientes con terapia de lquidos.

5Interpretacin de los niveles de hematocritoen el contexto de la administracin delquidos y seguimiento hemodinmico.

Interpretacin de los niveles de hematocrito demanera independiente de la condicin clnica.

6Administracin de lquidos intravenosos en elvomito persistente o en la elevacin rpidadel hematocrito.

Administracin de lquidos intravenosos encualquier paciente con dengue.

7Uso de soluciones isotnicas en el denguegrave

Uso de soluciones hipotnicas en pacientes condengue grave.

8

Administrar volmenes de lquidosintravenosos suficientes para mantener unacirculacin efectiva durante el periodo de fugacapilar en dengue grave

Administracin excesiva o prolongada delquidos intravenosa en dengue grave.

9Evitar inyecciones musculares en pacientescon dengue

Aplicar inyecciones intramusculares enpacientes con dengue.

10

Ajustar el tratamiento con lquidosintravenosos de acuerdo a la vigilancia designos vitales, condicin del paciente y lamedicin del hematocrito-

Mantener una velocidad fija de infusin de

lquidos intravenosos y no modificarlos deacuerdos a los cambios en la vigilancia y losniveles de hematocrito, durante lahospitalizacin en pacientes con dengue grave.

11Seguimiento cercano de la glucosasangunea,(control de glicemia)

No monitorizar la glucosa sanguneadesatendiendo el efecto hiperglucmico y elefecto de diuresis osmtica, que complican lahipovolemia.

12Detener o disminuir el tratamientointravenoso al momento que el paciente seestabiliza hemodinmicamente

No revisar y continuar con el tratamiento delquidos intravenosos despus que el pacientese estabiliza hemodinmicamente


43/52

- 36 -


36

Fiebre de menos de siete das de evolucin. Y Cefa lea y/o dolor retroocular. LeucopeniaVive en, ha via jado a un rea de trans mis in de Dengue. Erupcin cutnea

Nauseas y vomitos

Malestar general, mioartralgias.

SOLICITARD ol or a bnomi na l i nte ns o y conti nuo Sa ngra do de mucos as

Vmitos persi stentes Somnolencia o i rri tabil idad

Hepatomegia (>2 cm)

Riesgosocial: vivir sol o, difcil acceso a l hospi tal, pobreza extrema, otros.

Criterios: Uno ms de los siguientes hallazgos:

Cri terios: .Di fi cul tad respiratoria por acumulacin de l quidos

Criterios: . Condiciones pre-existentes, o .Sangrado grave.

. Riesgo social

.Tiene diuresis normal

Puede manejarse en el hogar Requiere hospitalizacion, preferentemente en UTI

Hemograma con plaquetas .Grupo Sanguneo y Factor RH.

Perfil de coagulacion, RX DE Torax y Ecografia Abdominal.

Otros, segn condicin clnica as ociada.

.Adecuada i ngesta de l quidos (1 1/2 litro ms por da)

.Paracetamol

Adultos 500 - 1000 mg cada 6 horas, mxi mo 4g por da.

Nios de 10 a 15 mg/kg/das.

.NO USAR ASPIRINA ni otros AINES. Reevaluar: Evaluar:

.NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides.

.Evitar medicamentos por va intramuscular.

SEGUIMIENTO Reevaluar

Control - seguimiento diario.

Buscar signos y sntomas de mejora clnica.

Hemograma cada dos dias, de ser posible cada 24 horas Hemograma diario.

Documents

Guia Dengue