Pas Foto

3x4 cm

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA WARDAH FOUNDATION

PT PARAGON TECHNOLOGY AND INNOVATION

A. KETERANGAN PRIBADINama Lengkap : …………………………………………………………………………………….... Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………....NIM : ……………………………………………………………………………………....Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………....Agama : ……………………………………………………………………………………....Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………....Status : ……………………………………………………………………………………....Alamat saat ini : ……………………………………………………………………………………....Alamat asal : ……………………………………………………………………………………....Telepon rumah/HP : ……………………………………………………………………………………....E-mail : ……………………………………………………………………………………....Hobi : ……………………………………………………………………………………....Cita-Cita : ……………………………………………………………………………………....

B. ANGGOTA KELUARGA (Termasuk Anda)

No. Nama LengkapHubungan Keluarga

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Tahun Nama SekolahNilai Rata-Rata

UN

D. RIWAYAT ORGANISASI

No. Tahun Nama Organisasi Jabatan/Amanah

E. DATA PRESTASI/PERLOMBAAN/KEJUARAAN

No. Nama Kejuaraan Peringkat Tingkat Tahun Tempat

F. DATA PELATIHAN/TRAINING

No. Nama Pelatihan Nama Lembaga/Instansi Bidang

G. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA

No. Nama Penyandang Beasiswa Tahun

H. DESKRIPSIKAN ALASAN ANDA INGIN MENDAPATKAN BEASISWA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. DATA EKONOMI PELAMAR BEASISWAa. Penghasilan pribadi : …………………………………………………………...b. Penghasilan Orang Tua (Ayah + Ibu) : …………………………………………………………...c. Pemasukan rata-rata per bulan : …………………………………………………………...d. Pengeluaran rata-rata per bulan : …………………………………………………………...e. Jumlah tabungan saat ini : …………………………………………………………...

J. INFORMASI LAINNYA (Jika Ada)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan formulir ini diisi dengan jujur dan hati-hati. Jika terdapat kesalahan dalam pengisian, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

……………………, ………………………….

(Tanda Tangan dan Nama Terang)

Harap melampirkan:

1. Fotokopi raport dari semester I sampai III2. Kartu identitas miskin3. Fotokopi Kartu Keluarga4. Fotokopi KTP kedua Orang Tua