A. PROSES DAN BERITA ACARA

No. Uraian1 Terbilang2 Tentang Pengadaan Langsung3 Bagan Alur Pengadaan Langsung4 Data Kualifikasi Penyedia5 Jadwal Pengadaan Langsung6 Surat Permintaan Informasi Harga7 Lampiran Surat Permintaan Informasi Harga8 Data Survey Harga9 Laporan Hasil Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang

10 Berita Acara Evaluasi Penawaran11 Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran12 Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya13 Lampiran Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga/Biaya14 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)15 Penetapan Penyedia16 Pengumuman Penyedia17 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan18 Berita Acara Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan19 Lampiran BA Serah Terima Dokumen Dan Hasil Pengadaan

B. KOP

No. Data Instansi1 Pemkot2 Kecamatan3 Unit/Kelurahan4 Alamat5 Kota6 Kode Pos

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket1 Nama Paket2 Nilai HPS3 Tahun Anggaran

D. DATA PEJABAT PENGADAAN

No. Pejabat Pengadaan1 Nama Jabatan2 Nama3 NIP

4 Nomor Surat Keputusan

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen1 Instansi2 Nama Jabatan3 Nama PPK4 NIP

created by r@hfan mokogintadinkes kota kotamobagurahfan@pengadaan.orgrahfanmokoginta.wordpress.com

Nomor Berita Acara Tanggal

: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….

: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….: ……../ : ….tgl …..bulan 20….

KeteranganPEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARATKECAMATAN PALMERAHKELURAHAN KOTA BAMBU UTARAJalan Kota Bambu Utara No.2 Telp. 021-5638671J A K A R T AKode Pos : 11420

KeteranganPengadaan ………………..Rp. 19,800,000.00 2013

KeteranganPejabat PengadaanDrs. Negosiasi Putranto, MScNIP.123456789

…………………..

KeteranganKelurahan Kota Bambu UtaraPejabat Pembuat KomitmenKAMSO, SENIP. 1212121212

created by r@hfan mokogintadinkes kota kotamobagurahfan@pengadaan.orgrahfanmokoginta.wordpress.com

Shortcut

Keterangan

DATA KUALIFIKASI PENYEDIA

Instansi : Kelurahan Kota Bambu UtaraNama Paket : Pengadaan ………………..Nilai HPS : Rp. 19,800,000.00 Tahun Anggaran : 2013

No. Persyaratan KualifikasiKeterangan

1 Memiliki Ijin Usaha yang sesuai

2 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

3

4 …. Dst (jika diperlukan)

Keterangan : MS = Memenuhi SyaratTMS = Tidak Memenuhi Syarat

………………… [penyedia 1] ………………… [penyedia 2]

Hasil (MS/TMS)

Hasil (MS/TMS)

memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan) dan laporan bulanan PPh 3 bulan terakhir

DATA KUALIFIKASI PENYEDIA

Keterangan Keterangan

Jakarta, ……........………………. 20…..

Pejabat Pengadaan

Drs. Negosiasi Putranto, MScNIP.123456789

………………… [penyedia 2] ………………… dst [penyedia 3]

Hasil (MS/TMS)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARATKECAMATAN PALMERAH

KELURAHAN KOTA BAMBU UTARAJalan Kota Bambu Utara No.2 Telp. 021-5638671

J A K A R T AKode Pos : 11420

Nomor : ……../Tanggal : ….tgl …..bulan 20….Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal

Kepada Yth.……………..…………………………………Di

Jakarta

Harga yang diberikan sudah termasuk :

1. PPN 10% (Pajak Pertambahan Nilai);

2. Biaya pengiriman (jika diperlukan);

3. Biaya Instalasi (jika diperlukan);

4. Garansi Barang;

5. Biaya Pelatihan (jika diperlukan);

6. ….. Dst (sesuai kebutuhan).

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pengadaan

Drs. Negosiasi Putranto, MScNIP. 1212121212

Tembusan :1. PPK;2. Arsip

: Permintaan Informasi Barang Dan Harga

Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung di Instansi kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan informasi mengenai harga, identitas (jenis, merk dan type), spesifikasi, dan gambar/brosur (jika diperlukan) barang sebagaimana terlampir.

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARATKECAMATAN PALMERAH

KELURAHAN KOTA BAMBU UTARAJalan Kota Bambu Utara No.2 Telp. 021-5638671

J A K A R T AKode Pos : 11420

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pengadaan

Drs. Negosiasi Putranto, MScNIP. 1212121212

Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang dengan Metode Pengadaan Langsung di Instansi kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan informasi mengenai harga, identitas (jenis, merk dan type),

gambar/brosur (jika diperlukan) barang sebagaimana terlampir.

DAFTAR HARGA DAN IDENTITAS BARANGLampiran Surat Permintaan Informasi HargaNomor : ……../Tanggal : ….tgl …..bulan 20….

Sumber : ………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………..Telp/Faks. : ………………………………………………………………..Nama : ………………………………………………………………..Tlp/Hp. : ………………………………………………………………..Hari/Tanggal : ………………….……, …….. ………………….…………… 201….

No. Nama Barang Harga Satuan (Rp) Merk

123456789

10

DAFTAR HARGA DAN IDENTITAS BARANG

Tipe Spesifikasi Keterangan

…………………………………………………………

……………………………………………...……………

Gambar/ Brosur Barang

(Ada/Tidak)