Upload
era-moetz
View
79
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
DEWAN PENGURUS PROVINSIBULAN SABIT MERAH INDONESIA
الهال ل اال حمر اال ند ونيسيINDONESIAN RED CRESCENT
NUSA TENGGARA BARAT
FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN KEMANUSIAAN BSMI
Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan:
Nama : .......................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .......................................................................
Profesi : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
Email & No. HP : .......................................................................
Pendidikan : .......................................................................
Kami menyatakan BERSEDIA untuk menjadi RELAWAN BSMI NTB dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan kemanusiaan BSMI.
………………., …………………… 2012
Calon Relawan
( )
Catatan: mohon dikirimkan melalui email kepada [email protected] atau [email protected] bisa juga via facebook Bsmi Ntb.
Sekretariat : Jl.Melati Raya no.7 Rembiga- MataramNUSA TENGGARA BARAT
Email:[email protected]. Arif Fahmi (087 865 865 685)
No.Rek.001.22.64329.01-5 (Bank NTB)