3. Contoh surat pernyataan berwibawa, jujur, adil dan berkelakuan tidak tercela.

PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK DAN TIDAK MELAKUKAN HAL-HAL TERCELA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................2. Tempat & tanggal lahir : ...........................................................................................3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................4. Agama : ...........................................................................................5. Nomor KTP : ...........................................................................................6. Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................7. Alamat : ...........................................................................................

................................................. Kode Pos : .......................8. Pekerjaan sekarang : ...........................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama ini berkelakuan baik dan tidak melakukan hal-hal tercela.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka melamar sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Aceh Periode 2013-2016, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

(.... kota asal ....), (....tanggal & bulan ....) 2013

Yang membuat pernyataan,

materai dan tanda tangan

(.................... n a m a ......................)

Form 3