Curs Hipotalamus 2009

HIPOTALAMUSULHIPOTALAMUSUL

Ianuarie 2009Ianuarie 2009

DefinitieDefinitie

• Ansamblul formatiunilor cenusii situate sub ventriculul trei, anterior de talamus

• Centrul principal al vietii vegetative si endocrine

ANATOMIA ANATOMIA HIPOTALAMUSULUIHIPOTALAMUSULUI

• AntAnt..: chiasma optic: chiasma optică, lamina terminalisă, lamina terminalis• Sup.: ventriculul 3; Sup.: ventriculul 3; • Post-sup: talamus;Post-sup: talamus;• Post.: corpii mamilariPost.: corpii mamilari • Inf.: hipofiză;Inf.: hipofiză;• Lat.:tracturi optice, lob temporalLat.:tracturi optice, lob temporal



• Medial= grup nuclei secretori ai factorilor Medial= grup nuclei secretori ai factorilor hipofizotropi hipofizotropi (nc. arcuat, nc. periventricular, nc. (nc. arcuat, nc. periventricular, nc. paraventricular, aria preoptica)paraventricular, aria preoptica)

• Nc. supraoptic si paraventricular- nn. Nc. supraoptic si paraventricular- nn. magnocelulari=neurohipofizamagnocelulari=neurohipofiza

• IInferior – nferior – tuber cinereumtuber cinereum-- eminenţa medianăeminenţa mediană


EMINENŢA MEDIANĂ EMINENŢA MEDIANĂ – familie organe – familie organe circumventriculare – circumventriculare – comunicare LCR - comunicare LCR - sânge sânge

- Zona ependimalăZona ependimală –– celulele ependimale celulele ependimale V3 V3

- Zona interna - Zona interna - axoni neuroni tract axoni neuroni tract hipotalamo-neurohipofizarhipotalamo-neurohipofizar

- Zona externăZona externă - - terminaţiile axonale,terminaţiile axonale, capilarele proximale ale sistemului capilarele proximale ale sistemului port, fenestrateport, fenestrate


TIJA PITUITARĂ:TIJA PITUITARĂ:- Axoni nAxoni nnn nc SO, PV= tractul hipotalamo nc SO, PV= tractul hipotalamo--

neurohipofizar;neurohipofizar;- Axoni nAxoni nnn tractului tubero-infundibular tractului tubero-infundibular= secr. Hh. = secr. Hh.

hipofizotropihipofizotropi- Sistemul port hipotalamo-hipofizar- Sistemul port hipotalamo-hipofizar- Structuri de susţinere- Structuri de susţinere

FIZIOLOGIAFIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUIHIPOTALAMUSULUI

• Hipotalamus vegetativHipotalamus vegetativ

• Hipotalamus endocrinHipotalamus endocrin

FIZIOLOGIAFIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI HIPOTALAMUSULUI

VEGETATIVVEGETATIV• Comportament instinctiv: alimentar, Comportament instinctiv: alimentar,

apărare, atac, reproductivapărare, atac, reproductiv• Comportament emoţional, afectiv, Comportament emoţional, afectiv,

social;social;• Termoreglare, homeostazieTermoreglare, homeostazie• Bioritmuri endogeneBioritmuri endogene• MemorieMemorie• ImunitateImunitate• Coordonare SNVCoordonare SNV

FIZIOLOGIAFIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI HIPOTALAMUSULUI

ENDOCRINENDOCRIN

• NeurohormoniNeurohormoni• Neurotransmiţători Neurotransmiţători (bioamină, peptid, (bioamină, peptid,

aminoacidaminoacid)): interacţiune sinaptică (Adr, : interacţiune sinaptică (Adr, NA, dopamină, serotonina, GABA, NA, dopamină, serotonina, GABA, acetilcolina)acetilcolina)

• Neuromodulatori (cibernine)Neuromodulatori (cibernine): : modularea acţiunii unui modularea acţiunii unui neurotransmiţător (hipotalamusul neurotransmiţător (hipotalamusul nonendocrin): bradikinină, neurotensină, nonendocrin): bradikinină, neurotensină, substanţa P, endorfine etc.substanţa P, endorfine etc.

FIZIOLOGIAFIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRINHIPOTALAMUSULUI ENDOCRINSistemul Sistemul magnocelularmagnocelular

Sistemul Sistemul parvocelularparvocelular

nc.supraoptic, nc.supraoptic, paraventricularparaventricular

nc.hipotalamus nc.hipotalamus mediobazalmediobazal

tract hipotalamo-tract hipotalamo-neurohipofizarneurohipofizar

tract tubero-tract tubero-infundibularinfundibular

ADH, ocitocinăADH, ocitocină GHRHGHRH

GHIH – somatostatinGHIH – somatostatin

TRHTRH

CRHCRH

GnRHGnRH

dopaminădopamină

FIZIOLOGIAFIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI HIPOTALAMUSULUI ENDOCRINENDOCRIN

Control secreţie neurohormoni:Control secreţie neurohormoni:

- aferenţe SNC;- aferenţe SNC;

- feed back negativ lung/scurt- feed back negativ lung/scurt

- factori umorali: hipoglicemie, - factori umorali: hipoglicemie, aac, AGL.aac, AGL.

PATOLOGIA PATOLOGIA HIPOTALAHIPOTALAMMUSULUIUSULUI VEGETATIVVEGETATIV

• Tulb. constienta:Tulb. constienta: afectare ritm afectare ritm nictemeralnictemeral

• Tulb. comportament:Tulb. comportament: tulburări de tulburări de memorie/afectmemorie/afect

• Tulb. sete:Tulb. sete: Potofilia psihogenă/adipsia Potofilia psihogenă/adipsia

• Tulb. apetit:Tulb. apetit: Anorexia/bulimiaAnorexia/bulimia Obezitatea hipotalamicăObezitatea hipotalamică

• Tulb. termoreglare: hipertermie/ Tulb. termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/ hipotermiepoikilotermie/ hipotermie

PATOLOGIPATOLOGIAA HIPOTALAHIPOTALAMMUSULUIUSULUI ENDOCRINENDOCRIN

NEUROHIPOFIZA hiperfunctie hipofunctie

ADH SIADH DI

ADENOHIPOFIZA hiperfunctie hipofunctie

GnRH Pubertatea precoce adev.

Insuf. Gonadica hipotal.

CRH Sd. Cushing

GHRH acromegalie Nanism hipotalalmic

PATOLOGIA PATOLOGIA HIPOTALAHIPOTALAMICĂ - MICĂ - ETIOLOGIEETIOLOGIE

A.A. Cauze funcţionale:Cauze funcţionale:- Stres psihic, infecţios, arsuri grave, efort, boli Stres psihic, infecţios, arsuri grave, efort, boli

sistemicesistemiceB. B. Cauze organiceCauze organice1.Tumorale:1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv craniofaringiom, meningiom, gliom nerv

optic, astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, optic, astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu extensie disgerminom, adenom hipofizar cu extensie suprasellară, metastaze;suprasellară, metastaze;

2. Infiltrative2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, : sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatogranulomatozaza

3. Infecţioase3. Infecţioase (abcese, meningite (abcese, meningite,,TBC);TBC);4. Postiradiere;4. Postiradiere;5. Ischemice (hemoragice);5. Ischemice (hemoragice);6, Traumatice;6, Traumatice;7. Hamartom;7. Hamartom;8. Genetice;8. Genetice;9. Defecte congenitale: 9. Defecte congenitale: sindromul de linie medianăsindromul de linie mediană

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPID

= = sd. poliuro-polidipsic datorat sd. poliuro-polidipsic datorat secretiei/actiunii insuficiente de ADHsecretiei/actiunii insuficiente de ADH

• nnc. c. ssupraoptic, paraventriculari upraoptic, paraventriculari →→ t tract ract hipotalamo-neurohipofizarhipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza)(neurohipofiza) → →ADH – secretat ca ADH – secretat ca prohormon prohormon →→ ADH + neurofizina ADH + neurofizina;;

• aaferenţe: osmoreceptori, ferenţe: osmoreceptori, baroreceptori, organe baroreceptori, organe circumventriculare;circumventriculare;

• eeferenţe: măduvă, bulb, ventriculul 3ferenţe: măduvă, bulb, ventriculul 3..

DIABETUL INSIPID - Funcţii ADHDIABETUL INSIPID - Funcţii ADH

Legare de receptori:Legare de receptori:

V1 – musculatură netedă arteriole V1 – musculatură netedă arteriole – – vasoconstricţievasoconstricţie;;

V1b – hipofiză – stimulează V1b – hipofiză – stimulează eliberarea de eliberarea de ACTHACTH

V2 – tubi colectori, deschid V2 – tubi colectori, deschid canalele de apă “aquaporine” – canalele de apă “aquaporine” – reabsorbţie apă liberăreabsorbţie apă liberă

DIABETUL INSIPID - Reglarea DIABETUL INSIPID - Reglarea secreţiei de ADHsecreţiei de ADH

1.1. Factori osmoticiFactori osmotici

- Osm serică normală = 280-295 mosm/l;- Osm serică normală = 280-295 mosm/l;

- Osm urinară maximă = 1000-1200 - Osm urinară maximă = 1000-1200 mosm/lmosm/l

- Variaţii ale osm serice de doar 1% - Variaţii ale osm serice de doar 1% determină modificarea conc. ADH!determină modificarea conc. ADH!

- Osmoreceptori – hipotalamus antero-- Osmoreceptori – hipotalamus antero-lateral, sensibili!lateral, sensibili!

- Osm serică – determinată de Na seric - Osm serică – determinată de Na seric (95%)(95%)


2. Factori hemodinamici:2. Factori hemodinamici:

- baroreceptorii din atrii, sinus - baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic;carotidian, arc aortic;

- Hipovolemia importantă (scăderea - Hipovolemia importantă (scăderea cu 8-10% a volumului sanguin) cu cu 8-10% a volumului sanguin) cu hipotensiune care depăşeşte hipotensiune care depăşeşte capacitatea de reglare a SN capacitatea de reglare a SN autonom determină creşterea autonom determină creşterea secr. ADHsecr. ADH


3. Factori emetici:3. Factori emetici:- Zona chemoreceptoare aria posttrema;- Zona chemoreceptoare aria posttrema;- Factori declanşatori – hipoxia acută, Factori declanşatori – hipoxia acută,

cetoacidoză, răul de mişcare;cetoacidoză, răul de mişcare;- Apomorfină, nicotină, alcool.Apomorfină, nicotină, alcool.4. Factori farmacologici:4. Factori farmacologici: + + morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice, morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice,

metoclopramid, agonişti beta-adrenergici etc.metoclopramid, agonişti beta-adrenergici etc.- alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina

etcetc..5. Glucocorticoizii5. Glucocorticoizii inhibă secr. ADH inhibă secr. ADH6.6. GlucopeniaGlucopenia7. Hipoxia, Hipercapneea7. Hipoxia, Hipercapneea5.5. StressulStressul6.6. TemperaturaTemperatura (crecută creşte eliberarea ADH) (crecută creşte eliberarea ADH)

DIABETUL INSIPID - ClasificareDIABETUL INSIPID - Clasificare

A.A. CentralCentral

B.B. NefrogenNefrogen

C.C. De sarcinăDe sarcină

A. DI centralA. DI central

- Fiziopat. – distrugerea peste 80% - 90% - Fiziopat. – distrugerea peste 80% - 90% neuroni/ secţionare tijă aproape de neuroni/ secţionare tijă aproape de infundibul/ distrugere osmoreceptoriinfundibul/ distrugere osmoreceptori

- Etiologie – idiopatică, tumorală, - Etiologie – idiopatică, tumorală, infiltrativă, ischemică, lezională, infiltrativă, ischemică, lezională, infecţioasă, genetică autozomal infecţioasă, genetică autozomal dominantă/recesivădominantă/recesivă

DIABETUL INSIPID - ClasificareDIABETUL INSIPID - Clasificare

B. Nefrogen:- Genetic – familial (X-linkat, recesiv);- Boli renale cronice (ex. pielonefrita

cronică, boala polichistică hepato-renală, amilodoza);

- Hipopotasemia, hipercalcemia;- Boli infiltrative/granulamoatoase;- Toxic: litiul, demeclociclina,

barbiturice, metoxifluranC. Gestaţional – vasopresinaza

placentară

DIABETUL INSIPID - ClinicăDIABETUL INSIPID - Clinică

• Lipsă ADH – scăderea permeabilităţii Lipsă ADH – scăderea permeabilităţii tubului contort distal pentru apă – tubului contort distal pentru apă – creştere clearance apă liberăcreştere clearance apă liberă

• Sindrom poliuro-polidipsicSindrom poliuro-polidipsic (peste 5 (peste 5 l/zi) l/zi) ±± tulburări de comportament tulburări de comportament

• Urina – limpede, incoloră, inodorăUrina – limpede, incoloră, inodoră

DIABETUL INSIPID - DIABETUL INSIPID - InvestigaţiiInvestigaţii

• Monitorizare diureză/24 oreMonitorizare diureză/24 ore• Osmolaritate serică, urinară;Osmolaritate serică, urinară;• Na seric;Na seric;• Densitate urinarăDensitate urinarăDensitate urinară Densitate urinară < 1010 < 1010

(subizostenurie)(subizostenurie)Osmolaritate urinarOsmolaritate urinară ă << 300 mosm/l 300 mosm/lOsmolaritate urinară Osmolaritate urinară << osmolaritate osmolaritate

sericăsericăTendinţa la hipernatremieTendinţa la hipernatremie


• Glicemie (dg. diferenţial cu DZ)Glicemie (dg. diferenţial cu DZ)• Funcţie renalăFuncţie renală (dg. diferenţial cu (dg. diferenţial cu

IRC std. poliuric)IRC std. poliuric)• Calcemie, potasemieCalcemie, potasemie


Testul deprivării de lichideTestul deprivării de lichide- Cântărire, emisie de urină - Cântărire, emisie de urină

(densitate, osm), colectare sânge (densitate, osm), colectare sânge (osm, Na)(osm, Na)

- Se măsoară densitatea şi osm - Se măsoară densitatea şi osm urinară din fiecare probă de urină urinară din fiecare probă de urină emisă şi se cântăreşte pacientul emisă şi se cântăreşte pacientul după fiecare emisie de urină;după fiecare emisie de urină;

- Stop – greutatea a - Stop – greutatea a cu 2%-5% sau cu 2%-5% sau osm urinară a variat cu osm urinară a variat cu << 10% 10%

- La sfârşit probă – osm serică, NaLa sfârşit probă – osm serică, Na


Testul la desmopresină: Testul la desmopresină: diureza creşte diureza creşte la administrarea desmopresinei în DI la administrarea desmopresinei în DI central, nu şi în cel nefrogencentral, nu şi în cel nefrogen

Testul încărcării saline: Testul încărcării saline: încărcarea încărcarea salină determină în mod normal salină determină în mod normal scăderea diurezei cu 70-80%scăderea diurezei cu 70-80%

Dozarea RIA a ADH: Dozarea RIA a ADH: costisitoare, costisitoare, dificilădificilă

Dozarea neurofizinelor: Dozarea neurofizinelor: secretate secretate echimolar cu ADHechimolar cu ADH

DIABETUL INSIPID - TratamentDIABETUL INSIPID - Tratament

CENTRALCENTRAL

• Desmopresina – Desmopresina – analog cu efect analog cu efect antidiuretic mai mare, dar cu efect antidiuretic mai mare, dar cu efect presor minimpresor minim

• Preparate – orale, intranazale, Preparate – orale, intranazale, injectabile, doza ajustată în funcţie de injectabile, doza ajustată în funcţie de simptomatologie şi natremiesimptomatologie şi natremie

• ClorpropamidClorpropamid – 250-500 mg/zi; – 250-500 mg/zi;• ClofibratClofibrat;;• CarbamazepinCarbamazepinNEFROGEN:NEFROGEN:EtiologicEtiologicNefrix, IndometacinNefrix, Indometacin

Sindromul secreţiei inadecvate Sindromul secreţiei inadecvate de ADHde ADH

= e= exces relativ de ADH cu hiponatremie xces relativ de ADH cu hiponatremie euvolemică; euvolemică;

• origine hipotalamică/paraneoplazicăorigine hipotalamică/paraneoplazică• Etiologie:Etiologie:- - lleziuni cerebrale, afecţiuni infecţioase, eziuni cerebrale, afecţiuni infecţioase,

vasculare, infiltrative SNC;vasculare, infiltrative SNC;- ccauze endocrinologice: mixedem, insuf. auze endocrinologice: mixedem, insuf.

CSRCSR- nneoplazii (bronhopulm, pancreatic, eoplazii (bronhopulm, pancreatic,

urogenital);urogenital);- bboli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoză, oli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoză,

astm bronşic, abcese, fibroză chistică )astm bronşic, abcese, fibroză chistică )


Cauze farmacologice: clorpropamid, Cauze farmacologice: clorpropamid, clofibrat, carbamazepină, haldol, clofibrat, carbamazepină, haldol, antidepresive, indometacina, antidepresive, indometacina, nicotina, diuretice tiazidice.nicotina, diuretice tiazidice.

Clinic:Clinic:

Astenie marcată, letargie, confuzie, Astenie marcată, letargie, confuzie, vomă, anorexie, crampe vomă, anorexie, crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii, comă convulsii, comă


Paraclinic:Paraclinic:

- Hiponatremie, hipocloremie,- Hiponatremie, hipocloremie,- hipoosomolaritate plasmaticăhipoosomolaritate plasmatică- Scădere Ht, ureeScădere Ht, uree- Hiperosmolaritate urinară relativă Hiperosmolaritate urinară relativă

la cea plamaticăla cea plamatică- Eliminare crescută de sodiu urinarEliminare crescută de sodiu urinar


Tratament:Tratament:• EtiologicEtiologic• Restricţie aport apăRestricţie aport apă• P.i.v soluţii saline hipertoneP.i.v soluţii saline hipertone• Clorură de sodiu p.osClorură de sodiu p.os• Inhibitori ai efectului antidiuretic Inhibitori ai efectului antidiuretic

ADH – carbonat de litiu, ADH – carbonat de litiu, demeclociclină;demeclociclină;

• Inhibitori eliberare ADH - Inhibitori eliberare ADH - fenitoinăfenitoină

Insuficienţa gonadică Insuficienţa gonadică hipotalamică prepubertarăhipotalamică prepubertară

Sindromul KallmannSindromul Kallmann• Insuficienţă gonadică secundară cu Insuficienţă gonadică secundară cu

hipoosmie/anosmie hipoosmie/anosmie ±± afectare afectare oftalmologicăoftalmologică alte malformaţii osoase, alte malformaţii osoase, renale, mişcări stereotiperenale, mişcări stereotipe

• X linkat/autozomal recesivX linkat/autozomal recesiv• Defect al genei Kal1 – anosmina 1Defect al genei Kal1 – anosmina 1• Schelet longilin, distanţa vertex-pube Schelet longilin, distanţa vertex-pube

maremare• Sâni mici, amenoree primară (fete);Sâni mici, amenoree primară (fete);• Micropenie Micropenie ±± criptorhidie (băieţi) criptorhidie (băieţi)• Tratament substitutivTratament substitutiv


Sindromul Prader-WilliSindromul Prader-Willi• Afectare cromozom 15Afectare cromozom 15• Hipotonie, strabismHipotonie, strabism• ObezitateObezitate• Statură mică Statură mică • Retard mintalRetard mintal• Hiperfagie, obsesia de a mâncaHiperfagie, obsesia de a mânca• Hipogonadism cu Hipogonadism cu

micropeniemicropenie±±criptorhidiecriptorhidie


Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Sindromul Laurence-Moon-Biedl-BardetBardet

• Autozomal recesivAutozomal recesiv• ObezitateObezitate• Retard mintalRetard mintal• Hipogonadism hipogonadotropHipogonadism hipogonadotrop• Parapareză spasticăParapareză spastică• Polidactilie (Biedl-Bardet)Polidactilie (Biedl-Bardet)• Retinită pigmentară (Laurence Moon)Retinită pigmentară (Laurence Moon)


Sindromul Babinski-FrohlichSindromul Babinski-Frohlich• Obezitate ginoidăObezitate ginoidă• HipogonadismHipogonadism• ±± tulburări de câmp vizual, tulburări de câmp vizual,

cefalee, poliurie-polidipsiecefalee, poliurie-polidipsie• Neoplazii regiune hipotalamo-Neoplazii regiune hipotalamo-

hipofizarăhipofizară

Insuficienţa gonadică Insuficienţa gonadică hipotalamică postpubertară – hipotalamică postpubertară –

Anorexia nervoasăAnorexia nervoasă• Psihosindrom în care pacienţii cu Psihosindrom în care pacienţii cu

schemă corporală modificată ignoră schemă corporală modificată ignoră senzaţia de foame până aceasta senzaţia de foame până aceasta dispare.dispare.

• Scăderea importantă în greutate Scăderea importantă în greutate (până la 25%)(până la 25%)

• Femei sub 25 aniFemei sub 25 ani• Neagă boalaNeagă boala• Se exclud cauze organice de Se exclud cauze organice de

scădere ponderală şi afecţiuni scădere ponderală şi afecţiuni psihiatrice importantepsihiatrice importante


Anorexia nervoasăAnorexia nervoasă

• Pilozitate de tip lanugoPilozitate de tip lanugo• Tegument reci, uscateTegument reci, uscate• BradicardieBradicardie• HipotensiuneHipotensiune• Amenoree secundarăAmenoree secundară• Diagnostic diferenţial – Diagnostic diferenţial –

insuficienţa hipofizarăinsuficienţa hipofizară


Anorexia nervoasăAnorexia nervoasă• FSH, LH, E2 – scăzute;FSH, LH, E2 – scăzute;• PRL normalPRL normal• TSH normal, T4 normal, T3 scăzut, rT3 TSH normal, T4 normal, T3 scăzut, rT3

crescutcrescut• Cortizol plasmatic crescutCortizol plasmatic crescut• Hipopotasemie, anemieHipopotasemie, anemie• GH crescut, dar IGF1 scăzutGH crescut, dar IGF1 scăzutTratament:Tratament:Consiliere, antidepresive, uneori Consiliere, antidepresive, uneori

tratament nutritiv parenteral; tratament nutritiv parenteral; tratament de substituţie estro-tratament de substituţie estro-progestativprogestativ

Sexualizarea pubertarăSexualizarea pubertară• Etapă ce încheie procesul de Etapă ce încheie procesul de

sexualizare a organismului, complex sexualizare a organismului, complex de transformări ce determină de transformări ce determină maturizare sexuală, dobândirea maturizare sexuală, dobândirea capacităţii de reproducere, atingerea capacităţii de reproducere, atingerea staturii adultestaturii adulte

• Limite: 8-18 aniLimite: 8-18 ani• Mecanism incomplet elucidat;Mecanism incomplet elucidat;• Creşterea frecvenţei şi amplitudinii Creşterea frecvenţei şi amplitudinii

pulsaţiilor de GnRH din hipotalamusul pulsaţiilor de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc. arcuat, aria preoptică); gonadal (nc. arcuat, aria preoptică); iniţial nocturniniţial nocturn

Sexualizarea pubertarăSexualizarea pubertară

• Caractere sexuale secundare – hh.sexuali gonadali, suprarenali

• Creşterea staturală pubertară: GH, IGF1, hh.sexuali gonadali şi suprarenali

Pubertatea femininăPubertatea feminină

• >> 8 ani 8 ani• ritm de creştere ritm de creştere

6-11 cm/an6-11 cm/an• Dezvoltarea Dezvoltarea

sânilor sânilor ==telarhatelarha• Dezvoltarea Dezvoltarea

pilozităţii pilozităţii sexualesexuale- pubarhapubarha

• Stadiile Tanner Stadiile Tanner (B, P)(B, P)



Alte modificări:Alte modificări:- OGE: Coborârea vulvei, pigmentarea - OGE: Coborârea vulvei, pigmentarea

labiilor;labiilor;- OGI: creşterea vaginului, a uterului, - OGI: creşterea vaginului, a uterului,

raport corp/col uterin raport corp/col uterin > 1> 1;;- Feminizarea scheletului (diam - Feminizarea scheletului (diam

bitrohanterian bitrohanterian >> diam biacromial); diam biacromial);- Dispunere ginoidă a ţesutului adipos;Dispunere ginoidă a ţesutului adipos;- Secreţie sudoripară axilară, pilozitate Secreţie sudoripară axilară, pilozitate

axilară;axilară;- ±±Acnee, seboree.Acnee, seboree.

Pubertatea masculinăPubertatea masculină

•>> 9 ani 9 ani•Creşterea Creşterea dimensiunilor dimensiunilor testiculare testiculare ((>2-2,5 cm=3->2-2,5 cm=3-4 ml)4 ml)•Dezvoltarea Dezvoltarea pilozităţii pilozităţii sexualesexuale - - pubarhapubarha•Stadiile Stadiile TannerTanner (G, P)(G, P)•Ritm de Ritm de creştere 6-11 creştere 6-11 cm/ancm/an


• G1 -G1 - prepuber;prepuber;• G2 - testicul=3-5 ml (2-3 G2 - testicul=3-5 ml (2-3

cm); penis mic, prepuber; cm); penis mic, prepuber; scrot pediculatscrot pediculat

• G3 - testicul=8-10ml (3-G3 - testicul=8-10ml (3-4cm); penisul creşte în 4cm); penisul creşte în lungime; scrot plicaturat, lungime; scrot plicaturat, pigmentarepigmentare

• G4 - testicul=10-20 ml G4 - testicul=10-20 ml (4,1-4,5cm);penisul creşte (4,1-4,5cm);penisul creşte în lungime+grosime, în lungime+grosime, dezv.glanddezv.gland

• G5 – OGE adult – G5 – OGE adult – testicul=20-25ml (4,5-5 testicul=20-25ml (4,5-5 cm) cm)


Alte modificări:Alte modificări:• Androgenizare schelet, musculatură;Androgenizare schelet, musculatură;• Îngroşare voce;Îngroşare voce;• Acnee, seboree, pilozitate facială;Acnee, seboree, pilozitate facială;• Secreţie sudoripară axilară, pilozitate Secreţie sudoripară axilară, pilozitate

axilară;axilară;• Ginecomastie pubertară tranzitorie Ginecomastie pubertară tranzitorie

(12-18 luni) – 50% din cazuri(12-18 luni) – 50% din cazuri

Sexualizarea pubertarăSexualizarea pubertară

• Creşterea producţiei de DHEAS (VCreşterea producţiei de DHEAS (V~~6 6 ani)ani)

• Creştere LH, FSH, iniţial nocturn – Creştere LH, FSH, iniţial nocturn – gonadotropi urinari în urina de gonadotropi urinari în urina de dimineaţă=crescuţi;dimineaţă=crescuţi;

• Creşterea răspunsului LH, FSH la Creşterea răspunsului LH, FSH la stimularea cu GnRH/analogi sintetici de stimularea cu GnRH/analogi sintetici de GnRHGnRH

• Creşterea secreţiei de testosteron / Creşterea secreţiei de testosteron / estradiol – iniţial matinalestradiol – iniţial matinal

• Creşterea producţiei de Creşterea producţiei de dihidrotestosterondihidrotestosteron

Pubertatea patologicăPubertatea patologică- Pubertatea precoce -- Pubertatea precoce -

• << 8 ani fetiţe 8 ani fetiţe• << 9 ani băieţi 9 ani băieţi

CLASIFICARE:CLASIFICARE:

A.A. P.P. adevărată P.P. adevărată (dependentă de (dependentă de gonadostat)gonadostat)

B.B. Pseudopubertate precoce Pseudopubertate precoce (independentă de hipotalamus)(independentă de hipotalamus)

Pubertatea patologicăPubertatea patologică- Pubertatea precoce -- Pubertatea precoce -

CLASIFICARE:CLASIFICARE:A.A. P.P. adevăratăP.P. adevărată (dependentă de (dependentă de

gonadostat)gonadostat)A.1 IdiopaticăA.1 IdiopaticăA.2 TumoralăA.2 TumoralăA.3 Afecţiuni SNC non tumoraleA.3 Afecţiuni SNC non tumoraleB.B. Pseudopubertate precocePseudopubertate precoce

(independentă de hipotalamus)(independentă de hipotalamus)B. I. ISOSEXUALĂB. I. ISOSEXUALĂ

B.I.1 B.I.1 Secreţie ectopică (tumorală) de hCG;Secreţie ectopică (tumorală) de hCG;B.I.2 B.I.2 Secreţie hormoni sexuali independentă Secreţie hormoni sexuali independentă

de gonadotropi:de gonadotropi:B.I.2.a. B.I.2.a. tumorală;tumorală;B.I.2.b. B.I.2.b. nontumoralănontumorală

B. II. CONTRASEXUALĂB. II. CONTRASEXUALĂ: virilizare la fată, : virilizare la fată, feminizare la băiatfeminizare la băiat

A. Pubertatea precoce A. Pubertatea precoce adevăratăadevărată

Presupune creşterea secreţiei de Presupune creşterea secreţiei de GnRHGnRH, cu , cu simularea mecanismului fiziologic de intrare în simularea mecanismului fiziologic de intrare în pubertatepubertate

1.1. IDIOPATICĂ:IDIOPATICĂ:• De 8x mai frecv. la fetiţe decât la băieţi;De 8x mai frecv. la fetiţe decât la băieţi;• Etiol. necunoscută;Etiol. necunoscută;• Hamartoame hipotalamiceHamartoame hipotalamice –– neuroni neuroni

hipotalamicihipotalamici ectopiciectopici (prepontin, şanţ (prepontin, şanţ interpeduncular, cisterne suprasellare interpeduncular, cisterne suprasellare posterioare) secretanţi de GnRH;posterioare) secretanţi de GnRH;

• ±± Crize comiţiale clasice/accese de râs, Crize comiţiale clasice/accese de râs, modificări EEG, retard mentalmodificări EEG, retard mental

A. Pubertatea precoce A. Pubertatea precoce adevăratăadevărată

2.2. CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent la băieţi:frecvent la băieţi:

• Glioame (optic, hipotalamic);Glioame (optic, hipotalamic);• Astrocitoame;Astrocitoame;• Ependimoame;Ependimoame;• CraniofaringioameCraniofaringioame3.3. ALTE CAUZE CENTRALE:ALTE CAUZE CENTRALE:• Radioterapie;traumatismeRadioterapie;traumatisme• encefalită, abcese;encefalită, abcese;• Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoză;Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoză;• Chist de arahnoidăChist de arahnoidă• Neurofibroame, glioame Neurofibroame, glioame

SNC=neurofibromatoza von SNC=neurofibromatoza von RecklinghausenRecklinghausen

B. Pseudopubertatea B. Pseudopubertatea precoceprecoce

Presupune secreţia ectopică dePresupune secreţia ectopică de gonadotropi sausau de hormoni sexualihormoni sexuali, independentă de controlul , independentă de controlul GnRhGnRh

I.I. Pseudopub.precoce isosexualăPseudopub.precoce isosexuală• BĂIEŢIBĂIEŢIa.a. Secreţie de gonadotropi:Secreţie de gonadotropi:

» Tumori SNC secretante de hCG: germinom, Tumori SNC secretante de hCG: germinom, pinealom;pinealom;

» Tumori extra SNC secr. de hCG: hepatom, Tumori extra SNC secr. de hCG: hepatom, teratom, coriocarcinomteratom, coriocarcinom

b.b. Secreţie de androgeni testiculari Secreţie de androgeni testiculari /suprarenali/suprarenali

» Tumorali (SR, testiculară – adenom cu celule Leydig)Tumorali (SR, testiculară – adenom cu celule Leydig)» Nontumorali – sdr.adrenogenital congenital; Nontumorali – sdr.adrenogenital congenital;

testotoxicoza familialătestotoxicoza familială

B. Pseudopubertatea precoceB. Pseudopubertatea precoceI.I. Pseudopub.precoce isosexualăPseudopub.precoce isosexuală• FETEFETE

- Tumori ovariene/suprarenale secretante de - Tumori ovariene/suprarenale secretante de estrogeniestrogeni

• FETE şi BĂIEŢIFETE şi BĂIEŢI

a.a. Sindromul McCune Allbright – activarea Sindromul McCune Allbright – activarea receptorilor proteici din diverse glande, cu receptorilor proteici din diverse glande, cu apariţia:apariţia:

- Secreţiei de hh sexuali ovarieni/testiculari;Secreţiei de hh sexuali ovarieni/testiculari;- Noduli tiroidieni – hipertiroidie;Noduli tiroidieni – hipertiroidie;- Noduli CSR – sdr.Cushing;Noduli CSR – sdr.Cushing;- Noduli hipofizari – GH, PRL Noduli hipofizari – GH, PRL

b.b. Hipotiroidism – TSH Hipotiroidism – TSH , activitate LH-like, activitate LH-like

c.c. Iatrogen (alimente, cosmetice, medicamente etc)Iatrogen (alimente, cosmetice, medicamente etc)

B. Pseudopubertatea precoceB. Pseudopubertatea precoce

II.II. Pseudopubertatea precoce Pseudopubertatea precoce contrasexualăcontrasexuală

• Feminizare la băiat:Feminizare la băiat:– Cauze testiculare – neoplasm secretante de estrogeni;Cauze testiculare – neoplasm secretante de estrogeni;– Cauze SR: deficite enzimatice în p.iniţială a ciclului de Cauze SR: deficite enzimatice în p.iniţială a ciclului de

sinteză steroizi SR; neoplasme SR;sinteză steroizi SR; neoplasme SR;– Cauze periferice (ţes adipos, aromataza);Cauze periferice (ţes adipos, aromataza);– IatrogenIatrogen

• Virilizare la fete:Virilizare la fete:– Cauze ovariene – neoplasme secretante de Cauze ovariene – neoplasme secretante de

hh androgeni;hh androgeni;– Cauze SR (sdr. Adrenogenitale congenitale), Cauze SR (sdr. Adrenogenitale congenitale),

neoplasme SR secretante de androgeni;neoplasme SR secretante de androgeni;– iatrogeniatrogen

Tratamentul pubertăţii Tratamentul pubertăţii precoceprecoce

• TratamentTratament etiologic;etiologic;• Tratament cuTratament cu superagonişti de GnRHsuperagonişti de GnRH

(Buserelin, Nafarelin, Triptorelin)(Buserelin, Nafarelin, Triptorelin)• Tratament cuTratament cu derivaţi de progesteron:derivaţi de progesteron:

Medroxiprogesteron acetat – inhibă Medroxiprogesteron acetat – inhibă secreţia de gonadotropi şi direct secreţia de gonadotropi şi direct steoroidogeneza gonadalăsteoroidogeneza gonadală

• Ciproteron acetat – antiandrogen, Ciproteron acetat – antiandrogen, antigonadotropantigonadotrop

Pubertatea patologicăPubertatea patologică- Pubertatea întârziată -- Pubertatea întârziată -

• Fetiţe fără semne de dezvoltare Fetiţe fără semne de dezvoltare pubertară la 13 ani sau cu amenoree pubertară la 13 ani sau cu amenoree primară la 16-18 ani;primară la 16-18 ani;

• Băieţi fără semne de dezvoltare Băieţi fără semne de dezvoltare pubertară la vârsta de 14 ani;pubertară la vârsta de 14 ani;

• LH ultrasensibil – valori decelabile;LH ultrasensibil – valori decelabile;• Testul la superagonişti de GnRH Testul la superagonişti de GnRH

pozitivpozitiv• Tratament substitutiv în doze mici, pe Tratament substitutiv în doze mici, pe

perioade de 3-6 luni (maturizarea perioade de 3-6 luni (maturizarea hipotalamusului)hipotalamusului)

Documents

Curs Hipotalamus 2009