FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI MIOCARDICE

SURSE GENERATOARE DE FACTORI DE RISC

CI DE TRANSMITERE(factori operani)

FACTORI DE MEDIU FACTORI PSIHICI FACTORI ENDOGENI

ALIMENTE (exces) lipide, glucide, sare

METABOLISM hipercolesterolemie hiperlipidemie hiperlipoproteinemie

P E R E T EV A S C U L A R

P L A C A D EA T E R O M

TABAGISM

ALCOOL + CAFEA

SEDENTARISM

ALI FACTORI

duritatea apei carena

microelem. geografici geochimici meteorologici

DIABET ZAHARAT

OBEZITATE

H T A (labilitate T A)

HORMONI

EREDITATE

FACTORI COMPORTAMENTALII CONSTITUIONALI

ATEROSCLEROZ

CARDIOPATIE ISCHEMICBOLI CEREBRO-VASCULARE

Principalii factori de risc implicai n etiopatogenia BCV

La marii hipertensivi, riscul de ATS - de 710 ori mai mare fa de subiecii normotensivi.

La peste 60% din hipertensivi - ATS coronarian se instaleaz mai rapid dect la restul populaiei.

Incidena cardiopatiei ischemice - de 3 ori mai mare la hipertensivi fa de normotensivi.

FUMATULmre te capacitatea de aderare i agregare a trombocitelor. mre te debitul cardiac i rata contraciei miocarduluicreeaz apariia unor zone de ischemie i necroz miocardic

independente de afectarea ATSdetermin eliberarea A i NA din medulosuprarenal i din terminaiile

nervoase simpatice, precum i de hormoni corticosuprarenalimobilizeaz acizii grai din esutul adipos

LIPOPROTEINA Lp(a)

format dintr-un miez LDL-like i o protein legate prin puni bisulfidice nivelul plasmatic variaz n mare parte sub aciunea factorilor genetici. Lp(a) se gsete n plcile ATS, contribuind la formarea lor i la apariia

complicaiilor plcii - prin inhibarea procesului de fibrinoliz.

ANOMALII METABOLICE, ATEROTROMBOTICE I PROINFLAMATORII LA PACIENII CU OBEZITATE ABDOMINAL

CRESC SUBSTANIAL RISCUL DE PRODUCERE A BOLII CORONARIENE

Rezisten la insulin Hiperinsulinemie Scderea toleran ei la glucoz Hipertrigliceridemie Hipoalfalipoproteinemie Concentraie crescut a apolipoproteinei B Particule lipoproteice mici, dense Hipertensiune arterial Tulburare a fibrinolizei i cretere a susceptibilitii la tromboz (nivel crescut al inhibitorului activatorului plasminogenului-1 i al fibrinogenului) Valori crescute ale IL-6 i ale proteinei C reactive Disfuncie endotelial

Triad de markeri pentru riscul metabolic aterogen:

- hiperinsulinemia jeun,

- concentraia crescut de apolipoprotein B i

- concentra ie crescut de particule mici, dense, de lipoproteine cu densitate sczut (LDL)

Aceast triad metabolic aterogen a markerilor de risc la pacienii cu obezitate visceral cu rezisten la insulin - asociat cu creterea marcat a riscului de producere a bolii coronariene.

ATS se dezvolt treptat, pe parcursul mai multor decade de vrst, urmnd o rat discontinu, cu perioade de stagnare i de evoluie rapid. Principala cauz de mortalitate n lumea civilizat. Pentru Romnia - 35-45 % din totalul deceselor generate de

complicaiile ATS.

ATS ngroarea i indurarea peretelui arterial, cu reducerea progresiv a lumenului acestora i generarea de tablouri clinice ischemice n teritoriile respective. Cel mai frecvent sunt afectate arterele coronare i arterele cerebrale.

CARDIOPATIA ISCHEMIC

Definiia (OMS): Cardiopatia ischemic (C.I.) - afeciune cardiac acut sau/i cronic, ce rezult din reducerea sau ntreruperea aportului sanguin la miocard, n asociere cu procesele patologice din sistemul coronarian.

C.I. reprezint peste 50% din cauzele de mortalitate, iar frecvena sa este ntr-o continu cretere ncepnd cu al 2-lea deceniu al secolului 20.

Cardiopatia ischemic se poate produce prin: leziuni ale arterelor coronare - care diminu irigarea miocardului modificri ale metabolismului miocardic - care necesit un consum crescut de oxigen combinaia acestor dou mecanisme principale.

Din punct de vedere clinic, dou mari forme de cardiopatie ischemic: Cardiopatia ischemic dureroas - se manifest prin:

angin pectoral, infarct miocardic acut, sindroame intermediare;

Cardiopatia ischemic nedureroas - se manifest prin: forme clinice asimptomatice (numai cu modificri EKG), forme clinice nespecifice (moarte subit, tulburri de ritm i conducere,

insuficien cardiac).

Clasificarea OMS n func ie de forma de manifestare

Moartea subit produs instantaneu sau n mai pu in de 24 ore de la debutul simptomelor sau semnelor acute de boal (IMA din cauze)

Angina pectoral Angina pectoral de efort (de novo, stabil, agravat) Angina pectoral spontan (de repaus, de decubit, tip Prinzmetal) Angina pectoral instabil Angina pectoral intricat

Infarctul miocardic (acut/sechel) Insuficien a cardiac Aritmii cardiace

BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE DIAGNOSTICULUI Cordul - 0,5% din greutatea corpului Debitul coronar - 4% din debitul ventriculului stng. Irigaia miocardului - de 8 ori mai bogat pe unitate de esut dect n restul

organismului. Extracia O2 din snge, pentru miocard i pentru muchiul scheletic n activitate

-71% din cantitatea de oxigen din sngele arterial fa de numai 22% - extracia pentru restul esuturilor.

Importana deosebit de mare a unor coronare normale!! Reducerea lumenului coronarian la 50% tulburri metabolice Reducerea lumenului la 35%-20% apariia durerii anginoase n repaus i

n timpul nopii. Angorul nocturn

produs de creterea ntoarcerii venoase care duce la creterea presarcinii, la creterea presiunii intramurale.

noaptea scade TA, scade debitul coronarian, vise/co maruri

n condiii fiziologice - mare diferen ntre fluxul coronarian n condiii bazale i fluxul coronarian n condiiile unor necesiti nutritive miocardice maximale, diferena dintre aceste dou valori extreme constituind rezerva coronarian.

ETIOPATOGENIA ISCHEMIEI MIOCARDICEDEZECHILIBRU DINTRE APORTUL DE O2 I NECESITI LE MIOCARDULUI

Factori care scad aportul de oxigen la miocard (scderea perfuziei coronariene): - modificri anatomice ale coronarelor;- factori funcionali i asocierea lor.

MODIFICRI ANATOMICE: ATEROSCLEROZA - 95 % dintre cauze (la nivelul trunchiurilor principale subepicardice) S-au descris cazuri cu coronare permeabile. Fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din zona ischemic ctre zone

normale) - apare la administrarea de coronarodilatatoare, agraveaz ischemia din teritoriul afectat.

Rezerv coronarian mare stenoze de 50% - debit de repaus normal, cre terea debitului coronarian n cursul efortului ischemie miocardic absent

Stenoz 50-80% debit coronarian de repaus men inut, la efort submaximal ischemie miocardic

Cnd gradul stenozei - peste 80 %, rezerva coronarian este aproape complet epuizat. La 90 95 % ischemia miocardic este prezent i n repaus necroz miocardic.

Coronaritele infecioase - n scarlatin, febr tifoid,

endocardite bacteriene; Embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene; Procese lezionale variate: trombangeit obliterant (boala

Burger), periarterit nodoas (prin ngroarea pereilor

vasculari); Anevrism disecant coronarian; Anomalii coronariene: comunicri anormale cu zone n care

presiunea este mai joas (sinusul coronarian, artera pulmonar); Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis i ATS aortic) Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice

FACTORI FUNCIONALI (acioneaz tranzitoriu sau permanent)

spasmul coronarian (implicat i n AP de efort, infarct, moarte subit)- stimularea alfa receptorilor adrenergici;

- vasoconstricie coronarian;

- n repaus - tonusul vagal crescut confirm ipoteza conform creia spasmul ar

declana crizele de AP Prinzmetal;

hipotensiunea arterial sistemic: colaps, oc. hipertensiunea arterial pulmonar:

- distensia arterei pulmonare dureri toracice

- debit cardiac sczut.

modificri n coninutul n O2 al sngelui:- anemii severe: frecvena i fluxul coronar,- crete cantitatea de CO2 legat de hemoglobin (fumat).

hipoxia de altitudine.

FACTORI FUNCIONALI

valvulopatiile: stenoze aortice:

creterea timpului de ejecie ventricular, scderea timpului de scurgere n vasele coronare, hipertrofia VS, scderea DC.

insuficiena aortic: scurgerea retrograd a sngelui coronar n timpul diastolei, crete consumul de O2 prin creterea presiunii intraparietale.

stenoz mitral: scderea DC, creterea volumului telediastolic.

Factori care cresc necesitile miocardului n oxigen:

creterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de snge, mas

crescut miocardic, presiune intraventricular crescut factori care cresc postsarcina (HTA) factori care / contractilitatea miocardului:

+ cu aciune inotrop (+): adrenalina, digitalina;

+ cu aciune inotrop (-): betablocante, procainamida. frecvena cardiac ( consumul de oxigen prin mrirea frecvenei i

prin scderea diastolei) angin pectoral.

n afara acestor factori cauzali, sunt luai n considerare i factorii de risc

Nemodificabili: vrsta, sexul, antecedente

familiale (boal coronarian);

Modificabili: fumatul dislipidemia diabetul zaharat HTA, obezitatea inactivitatea fizic, factorii psihosociali

(depresia, anxietatea, tip comportamental A, competiie, ostilitate, stresul cronic).

CME (August 2006) Ischemic Heart Disease - A Guide to Clinical Practice (Part II)

Durata i intensitatea durerii - proporionale cu durata i intensitatea hipoxiei miocardice.

Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de: Severitatea leziunii coronariene Rapiditatea instalrii Sediu i prezen a circula iei colaterale

Cele mai vulnerabile la hipoxie - straturile subendocardice ale ventriculului stng, urmate de zona septului interventricular.

O alt consecin a ischemiei miocardice - hiperexcitabilitatea ventricular - st la originea tulburrilor de ritm.

Durerea anginoas - se aseamn ca patogenie cu cea din claudicaia intermitent.

n angina pectoral, durerea apare n cursul anoxiei din timpul efortului muscular, dispare repede n repaus.

Scderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflect asupra metabolismului cardiac (anaerobioz).

Acidoza + PPS (pain producing substances) = metabolii patologici (catecolamine, histamin, bradikinin, TxA2, ROS, citokine) stimulul chimic al durerii anginoase.

Excita ia dureroas plecat din miocard transmis prin ramurile comunicante albe la rdcinile spinale posterioare

ale segm C8-D4 coarnele posterioare ale MS Reflexe viscero-senzitive iradierea durerii Reflexe viscero-motorii senza ia de constric ie toracic Reflexe viscero-simpatice transpira ii, tulburri vaso-motorii Prin tract spino-talamic - excitaia transmis la talamus i sistem

limbic cortex percep ia psihic a durerii Proiecia durerii viscerale n dermatoamele inervate din aceleai

segmente medulare durerea resimit n jumtatea superioar stng toracic i marginea cubital a membrului superior stng.

Cardiac Action Group, Guernsey Cardiac Action Group

Sindroamele coronariene dureroase (angina pectoral) pot fi clasificate n urmtoarele entiti clinice:

Angin pectoral de efort: angin de efort de novo (debut < 1 lun) angin de efort stabil (debut > 1 lun) angin de efort agravat (evoluie brusc sever ca frecven, intensitate

sau durat).

Patogenia anginei pectorale de efort: fluxul coronarian este adecvat n repaus,

dar nu poate crete n condiiile creterii necesitilor metabolice

atacul ischemic se remite odat cu restabilirea echilibrului dintre aportul i consumul de oxigen

tulburrile sunt reversibile (metabolice, funcionale, hemodinamice i EKG)

Angin pectoral spontan angin de repaus angin de decubit angin de tip Prinzmetal

Patogenia anginei pectorale spontane:- spasm al unei artere coronare normale- spasm al unei artere coronare ateromatoase- spasm difuz coronarian.

Angin pectoral intricat (n cadrul unor afeciuni extracardiace)- UG i UD (boala ulceroas),- litiaza biliar cu colecistit cronic, hernia diafragmatic.

Patogenia anginei pectorale intricate: boli ale aparatului digestiv declaneaz criza la cei cu ATS crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puin la

nitroglicerin intervenia chirurgical reduce crizele de angor

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT IMA producerea n miocard a

unei necroze ischemice, ca urmare a scderii brute a fluxului sanguin coronarian sau a unei creteri brute a necesitii de oxigen peste posibilitile de aport coronarian.

Cauza cea mai frecvent:ateroscleroza arterelor coronare

Ischemia miocardic: alte leziuni obstructive ale

coronarelor (arterite sau embolii)

alterri hemodinamice din valvulopatii aortice, HTA, anomalii congenitale ale circulaiei coronariene.

Microscopia electronic alterri mitocondriale n cursul primelor minute de anoxie

Modificrile biochimice i anatomice ireversibile dup 20 minute.

Sistarea fluxului sanguin ntr-o anumit zon miocardic ncetarea rapid a metabolismului oxidativ mitocondrial i a fosforilrii oxidative.

Dup 30 - 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul nceteaz s se mai contracte - att din cauza epuizrii rezervelor energetice celulare, ct i din cauza faptului c acidul lactic acumulat intracelular inhib anumite reacii ale glicolizei i tulbur capacitatea Ca2+ de a activa contracia fibrelor miocardice.

Carena energetic altereaz pompa de Na+ - K+. Consecutiv K+ i Mg2+ ies din celule n lichidul interstiial i, intr n celule

Na+ i ap. Se ajunge la leziuni ireversibile i se constituie zona de necroz

miocardic. Distrugerea celulelor miocardice creterea sangvin a enzimelor celulare:

transaminaza troponina, creatin fosfokinaza (CPK), izoenzima CK-MB, lacticodehidrogenaza (LDH), glutamic - oxalacetic (GOT).

IMA - modificri ale funciei sistolice i diastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stng i mai puin ventricul drept).

1. Modificarea funciei sistolice:- Necoordonarea n timp a contraciei fibrelor

miocardice (dissincronism)

-. Scderea amplitudinii sistolei (hipo- sau achinezie)

-. Micare sistolic paradoxal (expansionare sistolic dischinezie).

-. Segmentele de miocard nvecinate celor infarctizate pot avea micri mai ample (hiperchinezie).

-. Dac acestea au un grad semnificativ de lezare ischemic, suprancrcarea hemodinamic poate duce la progresia leziunilor ischemice i crete zona de necroz (extinderea infarctului).

2. Perturbarea funciei diastolice Ca urmare a edemului, a infiltraiei

celulare i apoi a fibrozei parietale.

Reducerea distensibilitii (complianei) segmentului infarctizat.

ntre anumite limite, aceast modificare de complian este util, reduce expansiunea sistolic a zonei ventriculare infarctizate.

Scderea complianei ventriculare pe o zon extins de miocard crete presiunea de umplere (telediastolic) a VS anevrism de perete ventricular anterior sau sept.

Funcia global a VS - depinde de mrimea masei de miocard devenit nefuncional: necrozat, lezat sever

(siderat, hibernant), cicatrizat .

Cnd masa miocardului nefuncional cuprinde: 8-10% din masa VS reducerea distensibilitii, peste 10% scade fracia de ejecie, peste 15% crete presiunea diastolic i volumul

diastolic, peste 25% insuficien ventricular stng, peste 40% oc cardiogen, adesea fatal.

Miocardul siderat (stunned myocardium) (dup Braunwald i Kloner) disfuncie ventricular stng tranzitorie postischemic, n absena

unor modificri morfologice ireversibile i cu flux coronarian normal.anomalie complet reversibil, ntr-o perioad variabil de timp (ore-

zile);miocardul siderat - flux coronarian normal sau aproape normal.

dup angina instabil, n apropierea zonelor de necroz din IMA, n majoritatea procedurilor de chirurgie vascular, dup transplant cardiac, precum i n unele infarcte incipiente ntrerupte printr-o tromboliz eficace.

Evoluia miocardului siderat - spre necroz sau spre recuperare.

n timp, n cursul vindecrii infarctului miocardic, o parte din miocardul lezat, dar nu i necrozat, se poate recupera.

IMA - amestec n grade variabile de miocard necrozat, hibernant i siderat. Salvarea acestora din urm constituie un obiectiv principal al terapiei, prin

metode de reperfuzie sau de reducere a necesitilor de oxigen n faza acut a infarctului.

Miocardul hibernant (hibernating myocardium)

disfuncie ventricular stng de repaus, datorat unei reduceri cronice de flux coronarian.

poate fi parial sau total corectat - dac raportul dintre aportul de oxigen i necesiti se modific favorabil.

Conceptul de miocard hibernant presupune:anomalii de motilitate cronic parietal (segmentar sau

difuz);prezena unei hipoperfuzii cronice;evidenierea recuperrii funcionale dup reperfuzie.

Miocardul hibernant - zon de miocard viabil cu flux coronarian de rezerv i contractilitate rezidual.

Miocardul siderat - disfuncie miocardic segmentar tranzitorie cu flux coronarian normal.

Disfuncia ventricular produs prin hibernare se amelioreaz sau dispare dup revascularizarea miocardic.

Fr tratament, evoluia este ctre necroz miocitar.

TRIADA DE DIAGNOSTIC IN IMA:

DIAGNOSTIC CLINIC

DIAGNOSTIC ECG

DIAGNOSTIC ENZIMATIC

Slide 1Slide 2Slide 3Slide 4Slide 5Slide 6Slide 7Slide 8CARDIOPATIA ISCHEMICSlide 10Slide 11Clasificarea OMS n funcie de forma de manifestareSlide 13Slide 14Slide 15Slide 16FACTORI FUNCIONALISlide 18Slide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Slide 26Slide 27Slide 28Slide 29Slide 30Slide 31Slide 32Slide 33Slide 34