Kepada Yth.

Ketua Prodi Fakultas Kedokteran UNSWAGATI

Di

Tempat

Perihal : Permohonan Mengikuti Semester Pendek

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NPM :

Semester :

Melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti :

1. Semester 1 Blok2. Semester 1 Blok

Cirebon, 02 Februari 2015

Mengetahui, Mahasiswa,

Dosen Wali

(nama dosen wali) (nama mahasiswa)