Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagaiDokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Dengan hornat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :TTL :Agama :Pendidikan Terakhir :Jenis Kelamin :Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai Dokter Tidak Tetap di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jayawijaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :1.2.

Demikian permohonan saya, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Bandung, ………………. 2011

Yang Memohon,

(materai)

…………………………..

Kepada :Yth. Bupati Jayawijaya

di – Wamena