NO. INDUK : …………………..

TH. AJARAN : …………………..

I. IDENTITAS ANAK

1. Nama

a. Nama Lengkap : …………………………………………..

b. Nama Panggilan : …………………………………………..

2. Jenis Kelamin : …………………………………………..

3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..

4. Anak Ke : …………………………………………..

5. Jumlah Saudara : Kndung ………….. Tiri ………………..

6. Agama : …………………………………………..

7. Alamat : …………………………………………..

II. ORANGTUA

1. Nama

a. Ayah : …………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………..

2. Tempat Tanggal Lahir

a. Ayah : …………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………..

3. Agama

a. Ayah : …………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………..

4. Pendidikan

a. Ayah : …………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………..

5. Pekerjaan

a. Ayah : …………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………..

6. Warga Negara

a. Ayah : …………………………………………..

b. Ibu : …………………………………………..

7. Alamat

III. MASUK

1. Tanggal : …………………………………………..

IV. KELUAR

1. Tanggal : …………………………………………..

2. Alasan : …………………………………………..

V. SURAT KETERANGAN

1. Nomor : …………………………………………..

2. Diberikan Tanggal : …………………………………………..

BUKU INDUK ANAK

KELOMPOK BERMAIN

“ AZ-ZAHRO II”

Desa Sarangmeduro

Kec. Sarang Kab. Rembang