1

A. MAKLUMAT PEMOHON

SUKAN :

1. Nama Pemohon : 2. Jawatan Pemohon : 3. No. Telefon Pejabat : 4. No. Telefon Bimbit : 5. Saya memahami dan setuju dengan semua peraturan yang ditetapkan.

(sila rujuk m.s. 4 dan 5 )

6. Tandatangan & Cop Rasmi :

B. MAKLUMAT ORGANISASI/ PERSATUAN

1. Nama Organisasi/Persatuan (HURUF BESAR) : 2. Nama Pengarah/Presiden/Setiausaha Agung : 3. Alamat Organisasi/Persatuan : 4. No. Telefon Organisasi/Persatuan :

5. Alamat E-mail

BORANG PERMOHONAN PELEPASAN GURU/PEGAWAI/MURID

BAHAGIAN SUKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

2

D. MAKLUMAT KEJOHANAN

C. TUJUAN PERMOHONAN

1. Cuti Tanpa Rekod bagi guru/ pegawai Dalam Negara (DN) 2. Pelepasan Murid Luar Negara (LN)

(Sila tanda \/ pada petak yang dipilih)

Sila baca dan patuhi peraturan panduan permohonan cuti tanpa rekod

Pihak penganjur hendaklah mematuhi perkara yang disenaraikan

1. Nama Kejohanan : 2. Peringkat Kejohanan : Negeri Negara Antarabangsa Jemputan Lain-lain (Sila nyatakan) 3. Kejohanan diiktiraf oleh : Persatuan Kebangsaan MSNegeri

MSNegara OCM Lain-lain

(Sila nyatakan) 4. Tarikh Kejohanan : 5. Tempat kejohanan dan negara : : 6. Tarikh Latihan Pusat :

(Tidak melebihi dari 10 hari sebelum kejohanan)

7. Tempat Latihan Pusat :

3

E. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

3. BUTIRAN CUTI TANPA REKOD (CTR) GURU/PEGAWAI

4. BUTIRAN MURID

(Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi sila isi borang yang dilampirkan)

**Sokong Tidak disokong

Ditandatangani oleh : _______________________

Cop nama dan Jawatan

Bil Nama Guru / Pegawai

Jawatan Gred No Kad Pengenalan

/Paspot

Tarikh mula CTR

(Pelepasan)

Tarikh Akhir CTR

(Balik)

Alamat (Tempat

Bertugas)

Bil Nama Murid Darjah/ Tingkatan

No Kad Pengenalan

/Paspot/ surat beranak

Tarikh mula Pelepasan

Tarikh Balik

Alamat sekolah

4

***Kelulusan dan sokongan tertakluk kepada syarat-syarat berikut:- Bagi Guru : Adalah dimaklumkan perubahan Tatacara Pengurusan Permohanan bertugas rasmi keluar negara bagi semua Pegawai Awam di Kementerian Pendidikan Malaysia ( KPM) telah di buat beberapa arahan seperti berikut:

i. Selain daripada itu, bagi guru/pegawai sekolah yang hendak membawa murid keluar negara diminta agar mematuhi Peraturan Keluar Negara dan mendapat kelulusan dengan mengisi borang Lampiran A mengikut keperluan Surat Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984 serta mendapat kelulusan Cuti Tanpa Rekod. Borang Lampiran A yang lengkap perlu dihantar untuk sokongan Ketua Pengarah Pendidikan Malaysia sekurang-kurangnya 28 hari bekerja dari tarikh permohonan. Sebarang permohonan yang dihantar kurang daripada tempoh 28 hari bekerja daripada tarikh permohonan tidak akan diluluskan.

ii. Semua permohonan perjalanan tugas rasmi ke luar negara yang menggunakan

peruntukan Akuan Amanah/ Kumpulan Wang Wang Amanah mesti dikemukakan ke Bahagian Kewangan tidak kurang dari 51 hari bekerja sebelum tarikh perjalanan untuk mendapatkan persetujuan Pegawai Pengawal sebelum diangkat untuk kelulusan Pembendaharaan.

iii. Semua permohonan tugas rasmi ke luar negara yang lengkap mesti dikemukakan ke

Bahagian Kewangan untuk kelulusan Pegawai Pengawal tidak kurang dari 21 hari bekerja dan tarikh perjalanan tidak kurang daripada 35 hari bekerja bagi permohonan kelulusan Pembendahraan.

- Mengikut Panduan Pengurusan Cuti, KPM (BPSM) 2009

TEMPOH

KUASA MELULUS

30 hari dalam negara

Ketua Jabatan

Melebihi 30 hari dalam negara

Kuasa Tertentu (BPSM, KPM)

Luar negara Malaysia

- Permohonan cuti yang melebihi 30 hari atau luar Malaysia jumlah hari peruntukkan

permohonan adalah 28 hari bekerja sebelum tarikh cuti dipohon.

- Permohon hanya boleh keluar negara setelah menerima kelulusan rasmi.

5

Bagi Murid : Pihak penganjur hendaklah memastikan perkara yang berkaitan dengan aspek kebajikan, keselamatan dan kesejahteraan murid-murid sentiasa dijaga.

- Keselamatan murid perlu dipatuhi oleh pihak terlibat, seperti yang terkandung di dalam Bil Surat Pekeliling Ikhtisas Bil.8/2009, Bil.9/2004 dan Bil.7/1988 di antaranya ialah:

i. Aktiviti ini diambil maklum dan dipersetujui oleh pengetua/gurubesar sekolah.

ii. Persetujuan dan kebenaran bertulis dari ibu bapa atau penjaga yang membenarkan murid menyertai kejohanan pada tarikh, tempat dan masa yang ditetapkan.

iii. Penyertaan dalam latihan pasukan tidak akan mengganggu atau menjejaskan

persekolahan murid.

iv. Perlindungan insurans dan langkah-langkah keselamatan murid disediakan.

v. Segala perbelanjaan murid adalah menjadi tanggunjawab organisasi /persatuan yang memohon.

Sokong Tidak disokong Dipanjangkan ke sekolah untuk kelulusan

Ditandatangani oleh : ___________________________

( ) Cop nama dan Jawatan

6

BORANG TAMBAHAN UNTUK GURU/PEGAWAI

Senarai nama permohonan pelepasan Cuti Tanpa Rekod (CTR) Guru bagi tujuan di atas adalah seperti berikut:-

Bil Nama Guru / Pegawai

Jawatan Gred No Kad Pengenalan

/Paspot

Tarikh mula CTR

(Pelepasan)

Tarikh Akhir CTR

(Balik)

Alamat (Tempat

Bertugas)

7

BORANG TAMBAHAN UNTUK MURID Senarai nama permohonan pelepasan murid bagi tujuan di atas adalah seperti berikut:-

(Borang ini boleh dimuat turun daripada Portal Bahagian Sukan, Kementerian Pendidikan Malaysia, di www.moe.gov.my/bsukan)

Bil Nama Murid Darjah/ Tingkatan

No Kad Pengenalan

/Paspot/ surat

beranak

Tarikh mula

Pelepasan

Tarikh Balik

Alamat sekolah