KELOMPOK TANI

M I T R A T A N IANEKA TANAMAN DAN BIBIT BUAH-BUAHAN

Alamat : Jl. Pemandian Cigunung Km 01 RT 12/06 Desa Sukaresmi Kec. Cisaat Kab. Sukabumi Telp.0815 6358 0566

BERITA ACARA SERAH TERIMADALAM RANGKA BANTUAN BENIH HOLTIKULTURA

UNTUK PENGEMBANGAN KAWASAN MANGGISKEGIATAN PEMELIHARAAN DAS APBD I TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

Yang bartanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA ( YANG MENYERAHKAN)

NAMA : AHMAD AMIN ABDURROHIM

JABATAN : Pelaksana Pengiriman Bibit

ALAMAT : Jl. Pemandian Cigunung Km.01 RT 12/06 Desa Sukaresmi

Kecamatan Cisaat-Sukabumi

PIHAK KEDUA (YANG MENERIMA)

NAMA :

JABATAN :

ALAMAT :

Pada hari ini ………………………. Tanggal …………. Bulan ……………………. 2010, di Desa

………………………….. Kecamatan ……………………… PIHAK KEDUA telah menerima dari

PIHAK PERTAMA yang merupakan pembelanjaan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

berupa Bantuan Benih Holtikultura untuk pengembangan kawasan manggis, dalam keadaan baik dan

lengkap dengan rincian sebagai berikut :

NO. JENIS BANTUAN VOLUME KETERANGAN1. Bibit Manggis 750 Baik Berlabel

Demikian Berita Acara Serah Terima dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dengan sebenarnya

dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………2010

PIHAK PERTAMAYANG MENYERAHKAN

(…………………………………)

PIHAK KEDUAYANG MENERIMA

(…………………………………)

MENGETAHUIPetugas Dinas Pertanian

(…………………………………) NIP :