6 SARCINA ECTOPICA

Clinica Obstet. Ginec. II Dan Pscu

Sarcina ectopic

INTRODUCERE Sarcina ectopic reprezint nidarea oului n afara ariei normale de implantare; inciden de 2/200 de nateri

continuareSarcina ectopic este, de obicei, extrauterin, termen preferat de ginecologii europeni, dar poate fi i uterin (cervical) (e preferabil denumirea sarcin ectopic)

continuareNozologic, sarcina ectopic este ncadrat n grupul hemoragiilor din prima jumtate a sarciniin prima jumtate a sarcinii:Sarcina ectopic Boala trofoblastic gestaional Avortul

n a doua jumtate a sarcinii:Placenta praevia DPPNI Ruptura uterin Moartea ftului Embolia amniotic

Postpartum precoce i tardiv:Precoce (hemoragia delivrenei > 500 ml) Tardiv (hemoragia aprut dup 24 h)

Etiopatogenia sarcinii ectopice*FACTORI MECANICI 1) Salpingite (aglutinare a pliurilor mucoasei) FACTORI FUNCIONALI 1) Migrare extern a oului 2) Reflux menstrual

2) Aderene peritubare (infecii, endometrioz) 3) Malformaii tubare 4) Antecedente de sarcin ectopic, chirurgie tubar 5) Tumori obstructive (mioame, mase anexiale)

3) Motilitate tubar alterat (estrogeni, progesteron) 4) Nicotin (musculatura are receptori adrenergici) 5) Receptivitate crescut la ou a mucoasei tubare

*Iffy L. Sarcina ectopic. n Tratat de obstetric sub redacia Munteanu I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11:840-868.

Migrarea extern a ouluin anomaliile mlleriene n care exist un corn uterin rudimentar necomunicant (uter pseudounicorn)

Refluxul menstrualExplic att endometrioza, ct i sarcina ectopic

Localizarea sarcinii ectopice n funcie de concepie*

*ART = tehnici de reproducere asistat

SARCINA TUBAR

Mai des, n ampula, istmul i n poriunea interstiial

continuareDe obicei, la 8 sptmni de amenoree se produce ruptura tubei sau avortul tubar*

*Iffy L. Sarcina ectopic. In Tratat de obstetric sub redacia Munteanu I. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2006; 11:840-868.

Diagnosticul sarcinii tubareDiagnosticul precoce are importan n reuita unor sarcini ulterioare, iar precizarea prompt a rupturii tubei salveaz viaa femeii*

*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Diagnosticul sarcinii tubare necomplicate*

Semne clinice sugestive

Test pozitiv de sarcinEcografie vaginal

Laparoscopie


Diagnosticul clinic al sarcinii tubare necomplicate*

Semne clinice sugestive de sarcin tubar nerupt: amenoree (inconstant) hemoragie redus, nchis (Pozzi) formaiune chistic anexial Examenul clinic poate da erori diagnostice, pentru c 10-20% dintre gravide prezint dureri i hemoragie, din care 5-30% pot fi cu sarcin ectopic*Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais. Prise en charge de la grossesse extra-utrine. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2003; 32:3S6-3S112.

Diagnosticul ecografic al sarcinii tubare necomplicateEmbrion n afara cavitii uterine, n care se afl un pseudosac gestaional

Laparoscopia n sarcina tubar necomplicatTub uterin destins, de culoare violacee

Diagnosticul diferenial al sarcinii tubare necomplicate

Sarcina cu chist ovarianSarcina cu fibrom pediculat Chistele ovariene funcionale Avortul iminent Endometrita hemoragic

Salpingita sau apendicita acut

Sarcina ectopic tubar ruptReprezint o urgen chirurgical absolut (abdomen acut cu hemoragie intern)

Diagnosticul pozitiv al rupturii tubareTriada clinic: durere sincopal n hipogastru semnele hemoragiei interne iptul Douglas-ului Puncia Douglas-ului pozitiv: snge lacat cu microcheaguri

Semne clinice de sarcin tubar ruptLaffont: durerea abdominal iradiat n umr Cullen: coloraia albastr a ombilicului Proust: iptul Douglas-ului la presiune Solowij: consistena de zpad a Douglas-ului Mondor: plutirea uterului n pelvis Georgescu: cianoza perioral Nard: bombarea ombilical unilateral Herzfeld: miciunea imperioas Ody: strigtul vezical la presiune Meylan: durerea iradiat n regiunea anal Stihr: durerea la percuia abdomenului

Avortul tubo-abdominalExpulzia embrionului cu hemoperitoneu localizat n fundul de sac Douglas (hematocel pelvin)

Diagnosticul avortului tubo-abdominalTueul vaginal: mas chistic laterouterin sensibil fund de sac Douglas sensibil Ecografia transvaginal: lichid (snge) n Douglas Puncia Douglas-ului:

snge lacat i cheaguri

Tratamentul sarcinii ectopice tubare*

Expectativ

Metrotrexat

Chirurgical Salpingostomie Salpingectomie

Rezoluie spontan

Sarcini sub 6 sptmni


Tratamentul chirurgical al sarcinii tubareLaparoscopia reduce durata interveniei, hemoragia, aderenele i spitalizarea, laparotomia fiind indicat la pacienta instabil hemodinamic Salpingostomia este de elecie, dac pacienta are o sarcin ectopic nerupt i dorete copii Evacuarea fimbrial prin "mulgere crete riscul de recuren i hemoragie prin persistena trofoblastului

Extirparea ovarului adiacent, pentru a reduce riscul sarcinii ectopice ulterioare, este greu de justificat

SalpingostomiaIncizia trompei, evacuarea oului cu refacerea sau lsarea deschis a tubei operate

SalpingectomiaRezecia tubei pn la poriunea interstiial*


continuareRezecia poriunii interstiiale a tubei poate produce ruptur uterin la o viitoare sarcin intrauterin*


Salpingectomie laparoscopic

Rezecia tubar segmentarIndicat n sarcina istmic nerupt (salpingostomia ngusteaz lumenul), segmentele tubei fiind suturate n straturi, fr a trece prin lumen*


Aspectul tubei dup rezecie i anastomoz

Tratamentul cu metotrexatCele mai bune rezultate n sarcinile sub 6 SA (sub 3,5 cm diametru) i n cele oprite n evoluie*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuareSe dau 50 mg/m2 intramuscular, iar, dac -hCG nu scade cu 15%, se repet doza n zilele 4-7*

*Cunningham FG, MacDonald PC, et al. Ectopic pregnancy. In Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange, Ed Norwalk, Connecticut, 1993, 37: 819-47

continuareZIUA 1 Prima injecie ZIUA 4 Dozare -hCG

ZIUA 7 -hCG scade >15%

ZIUA 7 -hCG scade

Documents

6 SARCINA ECTOPICA