NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR

1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan

SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program

SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program

Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran

Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

2 4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.

Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program

SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

3 4.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan Upaya Puskesmas

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovativ

BAB 4 (10 KRITERIA)

4 4.2.1 Pelaksanaan Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan Data kepegawaian pelaksana program Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

program puskesmas Bukti pelaksanaan kegiatan program

puskesmas Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan5 4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat,

individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan.

SPO penyampaian informasi

SPO evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, LP, LS

bukti pelaksanaan penyampaian informasi instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,

hasil evaluasi terhadap informasi yang disampaikan kepada sasaran, lp, LS

Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, lintas sektor

6 4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

Jadual pelaksanaan kegiatan program Rencana kegiatan program, hasil evaluasi

tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat

Hasil evaluasi terhadap akses masy terhadap kegiatan program puskesmas

bukti tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas.

dokumen perubahan jadual (jika memang terjadi perubahan jadual)

7 4.2.4 Penjadualan pelaksanaan kegiatan SPO untuk hasil monitoring kegiatan

Upaya Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat

SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sector

SPO monitoring kegiatan

SPO evaluasi terhadap ketepata waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

hasil evaluasi terhadap ketepata waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

8 4.2.5 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

bukti Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan

hambatan9 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut Surat SPO penanganan Bukti analisis keluhan

terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program

keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut TERHADAP KELUHAN

10 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program

Bukti pelaksanaan tindak lanjut HASIL ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

BAB 5 (22 KRITERIA)

NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR1 5.1.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab program

SK penetapan Penanggungjawab program

Hasil analisis kompetensi Rencana peningkatan kompetensi

2 5.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan Upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Prosedur pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi

3 5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

Bukti pelaksanaan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

4 5.1.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti

Prosedur dan Bukti pelaksanaan pembinaan

Prosedur koordinasi lintas

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan

Jadual kegiatan program, dan bukti

kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

pembinaan Kerangka

acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

program dan lintas sector Prosedur dan Hasil evaluasi

dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

sosialisasi lintas program, lintas sektor.

5 5.1.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program

Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan

Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut6 5.1.6 Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi .

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat

Kerangka acuan program upaya puskesmas

Prosedur pemberdayaan masyarakat

Prosedur pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Prosedur komunikasi dengan masyarakat dan

Rencana pemberdayaan masyarakat

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

sasaran program7 5.2.1 Rencana kegiatan dalam

pelaksanaan Upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan Upaya Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program

RUK dan RPK Jadual kegiatan program

8 5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

Prosedur kajian kebutuhan masyarakat

Prosedur Hasil kajian kebutuhan sasaran

Hasil kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan sasaran Hasil analisis RPK Puskesmas Jadual kegiatan program apakah

sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

9 5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Prosedur monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring

Prosedur pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan

Prosedur perubahan rencana kegiatan program

Hasil Monitoring pelaksana kegiatan.

Jadual dan pelaksanaan monitoring Pembahasan hasil monitoring, bukti

pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan

Hasil penyesuaian rencana Dokumentasi hasil monitoring Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan

10 5.3.1 Uraian tugas Penanggungjawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Dokumen uraian tugas Penanggungjawab.

Dokumen uraian tugas pelaksana.

Isi uraian tugas. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas pada lintas sektor. Bukti pendistribusian uraian tugas

11 5.3.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas.

12 5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas.

Prosedur kajian ulang uraian tugas

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang

Uraian tugas yang direvisi Ketetapan hasil revisi uraian tugas

13 5.4.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.

Prosedur tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sector

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

14 5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Upaya Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sector

Bukti pelaksanaan koordinasi Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas

program dan lintas sektor15 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, kerangka

acuan, prosedur pengelolaan Upaya Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program

Penetapan Dokumen eksternal sebagai acuan (Pengendalian dokumen)

Prosedur pengelolaan dan pelaksanaan program

Prosedur Pengendalian dokumen, eksternal dan pengendaliannya

Prosedur Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan Prosedur

Pelaksanaan pengendalian dokumen

Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

16 5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.

Prosedur monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring

Hasil monitoring Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur monitoring

17 5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja Upaya Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab.

SK evaluasi kinerja program

Prosedur evaluasi kinerja program

Hasil Evaluasi kinerja program Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur evaluasi program

18 5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan monitoring terhadap Upaya Puskesmas secara periodik

Prosedur monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

19 5.6.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan Upaya Puskesmas, dan memberikan

Prosedur pengarahan kepada pelaksana

Bukti pelaksanaan kajian Bukti pelaksanaan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut

pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

20 5.6.3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik

Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja

Prosedur pertemuan penilaian kinerja

Hasil penilaian kinerja Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota21 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran

ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program.

SK hak dan kewajiban sasaran program

Prosedur sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

22 5.7.2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing Upaya Puskesmas.

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program

Bukti tindak lanjut pelaksanaan Program

BAB 6 (10 KRITERIA)

NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR1 6.1.1 Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

2 6.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan,

3 6.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran

4 6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

5 6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-

masing Upaya Puskesmas didokumentasikan

6 6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Upaya Puskesmas.

7 6.1.7 Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat

8 6.1.8 Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obsatetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu

9 6.1.9 Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar

10 6.1.10 Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS

TOTAL KRITERIA POKJA 2 = 42